DISCUSSIONE
Il pavimento della bocca e l’area sottomandibolare possono essere colpiti da numerose condizioni patologiche, che possono essere ampiamente classificate come sviluppo, infiammatorie, ostruttive o di origine neoplastica. Le lesioni in quest’area possono essere presenti per un periodo di tempo prolungato prima che il paziente si rivolga al medico, di solito a causa dell’interferenza con la deglutizione o la parola. Il pavimento della bocca è la sede intraorale più comune per le lesioni evolutive dei tessuti molli orali, in particolare le cisti dermoidi, il lipoma, le cisti della fessura branchiale e le cisti del dotto tireoglossale.
Le cisti dermoidi sono considerate una variante dei teratomi e si pensa che derivino dall’intrappolamento di resti epiteliali durante la chiusura delle arcate branchiali o a seguito di un trauma. Quasi un quinto delle cisti dermoidi che si verificano nella zona della testa e del collo si trovano sul pavimento della bocca dove possono causare l’elevazione della lingua, la protrusione submentale o entrambe. Sono visti prevalentemente in persone giovani, presentandosi come rigonfiamenti da morbidi a gommosi sulla linea mediana o lateralmente.
Il lipoma è un tumore benigno a crescita lenta con un’incidenza intraorale dell’1%. L’indisponibilità dei lipidi per il metabolismo, insieme alla crescita autonoma di un lipoma, lo hanno reso una vera neoplasia. La guancia è il sito intraorale più comune seguito dal pavimento della bocca. Le cisti della fessura branchiale sono anomalie di sviluppo che derivano dalla chiusura incompleta delle arcate branchiali. Di solito appaiono in pazienti relativamente giovani come rigonfiamenti fluttuanti situati anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo.
Le cisti gastrointestinali eterotopiche sono coristomi della testa e del collo e colpiscono soprattutto l’area sublinguale o il pavimento della bocca. Sembrano avere una preponderanza maschile e sono di solito rivestite di mucosa gastrica.
Le cisti del dotto tiroglossale nascono da resti della tiroide embrionale. Si presentano tipicamente sulla linea mediana a stretto contatto con l’osso ioide, producendo spesso un movimento caratteristico durante la deglutizione. Le lesioni in fase di sviluppo presentano un decorso relativamente silenzioso prima di causare qualsiasi sintomo, come nel caso del presente paziente. Tuttavia, l’età di questo paziente ha reso meno probabile la probabilità di una tale entità.
Le lesioni congenite, come la malformazione vascolare o il linfangioma (igroma cistico), sono generalmente incluse nella diagnosi differenziale delle masse del collo che si estendono al pavimento della bocca. Entrambe le lesioni sono più comunemente viste nell’infanzia, con il 90% dei linfangiomi della testa e del collo diagnosticati entro l’età di 2 anni.
Infezioni e lesioni infiammatorie dei tessuti periorali possono anche presentarsi come un gonfiore dell’area sottomandibolare che si estende al pavimento della bocca. Le infezioni acute possono derivare da un focolaio di infezione odontogena, ma non sono state considerate nella diagnosi differenziale, a causa della natura cronica della condizione. Inoltre, febbre, malessere e dolore accompagnerebbero normalmente la presentazione clinica di un’infezione acuta, e la tenerezza alla palpazione e la pelle sovrastante fissa o fluttuante sarebbero evidenti nell’esame clinico.
Un’altra entità che dovrebbe essere considerata è la linfoadenite di cause diverse. I linfonodi sottomandibolari possono essere comunemente colpiti dalla malattia da graffio di gatto, dalla tubercolosi (scrofola) o dall’actinomicosi. L’anamnesi non contribuente del presente paziente ha escluso questa possibilità. Inoltre, la linfadenite tipicamente non produce questo grado di gonfiore intraorale.
Le lesioni delle ghiandole salivari sono comunemente viste intraoralmente e nel triangolo sottomandibolare. La ranula si trova esclusivamente sul pavimento della bocca. Appare come un ingrossamento di colore da normale a bluastro, che varia da un processo fluttuante a una lesione di consistenza morbida, a seconda dello spessore dei tessuti sovrastanti. I bambini e i giovani adulti sono colpiti più frequentemente, e una storia di rotture e recidive ripetute è un dato comune. La ranula affondante è una variante della ranula, prodotta dalla dissezione della mucina extravasata attraverso il muscolo miloide. Appare come un nodulo nell’area del collo sottomandibolare, con o senza segni intraorali.
Disordini infiammatori delle ghiandole salivari meritano considerazione nella diagnosi differenziale della presente lesione. La sialadenite acuta della ghiandola sottomandibolare si presenta di solito con gonfiore associato a pasti e dolore e scarico purulento dal dotto di Wharton, e la sialadenite cronica ha un corso prolungato di remissioni ed esacerbazioni. Entrambe le condizioni sono più frequenti nella sesta decade di vita e non presentano alcuna predilezione di genere. Inoltre, entrambe le condizioni di solito coinvolgono una serie di fattori predisponenti.
La scialadenite acuta della ghiandola sottomandibolare di solito si presenta con gonfiore associato a pasti e dolore e scarico purulento dal dotto di Wharton che non è stato visto nel presente caso e quindi è stato escluso. La scialadenite cronica ha un corso prolungato di remissioni ed esacerbazioni. Entrambe le condizioni sono più frequenti nella sesta decade e di solito coinvolgono una serie di fattori predisponenti, come la scialolitiasi, la malattia cronica, l’ospedalizzazione o i farmaci, che possono essere associati a xerostomia.
L’adenoma pleurico e l’adenoma monomorfo sono solitamente inclusi nella diagnosi differenziale delle masse intraorali indolori e a crescita lenta. Tuttavia, le neoplasie delle ghiandole salivari del pavimento della bocca sono più spesso maligne che benigne. L’età del presente paziente non è conforme all’incidenza delle neoplasie delle ghiandole salivari.
I tumori maligni dei tessuti molli erano considerati una possibilità remota. La crescita rapida, la mancanza di circoscrizione, la fissazione alle strutture adiacenti e l’ulcerazione della mucosa sovrastante sono caratteristiche comuni di malignità che non sono state notate nel presente paziente.