INTRODUZIONE
Nonostante i progressi nelle tecniche diagnostiche e chirurgiche e nelle cure postoperatorie, la dissezione aortica acuta di tipo A continua ad essere associata ad un’alta morbilità e mortalità a breve e lungo termine. La mortalità ospedaliera attuale è stata stimata tra il 15% e il 35%, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 65%-75%.1-7
L’alta incidenza di ictus postoperatorio in questi pazienti (10%-20%)3,5,7,8 è stata associata a una protezione cerebrale inadeguata durante l’arresto circolatorio, eventi embolici o malperfusione dovuta al flusso preferenziale attraverso il falso lume durante la perfusione con l’arteria femorale.9,10 Negli ultimi anni, l’introduzione di nuove tecniche di protezione cerebrale, come la perfusione cerebrale anterograda selettiva e l’incannulazione dell’arteria ascellare, ha notevolmente ridotto l’incidenza di questa complicazione.10-17
Lo scopo di questo studio retrospettivo è di descrivere la nostra esperienza con la chirurgia della dissezione aortica acuta di tipo A – in relazione alla mortalità ospedaliera, all’incidenza del reintervento e alla sopravvivenza a lungo termine – e di analizzare l’influenza della protezione cerebrale sui nostri risultati.
Tra marzo 1990 e ottobre 2007, 98 pazienti consecutivi (79 uomini e 19 donne) sono stati sottoposti a chirurgia nel nostro ospedale per dissezione aortica acuta di tipo A. Dei pazienti diagnosticati e inviati alla chirurgia (103) durante questo periodo, 5 sono stati esclusi; 2 pazienti perché avevano più di 85 anni e gli altri perché presentavano lesioni cerebrali o viscerali irreversibili.
L’età mediana era di 59 anni. Il sintomo più frequente alla presentazione era il dolore toracico acuto. La diagnosi è stata confermata attraverso l’aortografia nel periodo iniziale (18%), l’ecocardiografia transtoracica (76%), l’ecocardiografia transesofagea (66%) e la tomografia computerizzata (CT) toracoaddominale (65%). Ad eccezione di 11 pazienti, in cui è stato eseguito un solo test diagnostico, tutti i pazienti sono stati diagnosticati utilizzando 2 o 3 di queste tecniche di imaging in combinazione (attualmente, il sistema diagnostico impiegato è la CT toracoaddominale con o senza ecocardiografia transtoracica ed ecocardiografia transesofagea intraoperatoria).
Un totale di 91 (93%) pazienti è stato sottoposto a chirurgia d’urgenza (entro 24 ore) e gli altri a chirurgia urgente (nelle 72 ore successive alla diagnosi).
I test di imaging hanno dimostrato un rigurgito aortico in 83 pazienti (55% con rigurgito grave). Le caratteristiche cliniche e demografiche preoperatorie sono riportate nella tabella 1.
Tecnica chirurgica
I concetti base della procedura chirurgica prevedono la sostituzione dell’aorta ascendente o dell’arco aortico, la resezione della lacerazione primaria e la preparazione dell’anastomosi distale durante l’arresto circolatorio. Durante questo periodo di 18 anni, c’è stata una progressiva evoluzione nella strategia chirurgica impiegata per questa patologia. Inizialmente, solo l’aorta ascendente veniva resecata con clampaggio aortico senza arresto circolatorio. Nel 1994 è stata introdotta l’anastomosi distale con arresto circolatorio, che è la tecnica attualmente utilizzata in tutti i pazienti, pur applicando diversi metodi di protezione cerebrale. La perfusione cerebrale anterograda selettiva attraverso l’arteria ascellare è stata recentemente introdotta come metodo di protezione cerebrale durante l’arresto circolatorio (Figura 1).
Figura 1. Evoluzione della strategia chirurgica.
Questa è stata eseguita tramite sternotomia mediana, cannulazione dell’arteria femorale (82%), cannulazione dell’arteria ascellare (16%), o cannulazione dell’arco aortico (2%), con ritorno venoso attraverso l’atrio destro (85%) o la vena femorale (15%) e bypass cardiopolmonare. La temperatura corporea è stata monitorata attraverso l’esofago e la vescica, e l’ipotermia profonda è stata raggiunta quando la temperatura della vescica ha raggiunto i 18oC.
Dopo il clampaggio aortico, l’aorta ascendente è stata aperta longitudinalmente e la transezione sovracoronarica eseguita per individuare la lacerazione intimale, se presente, e per esaminare la morfologia e il funzionamento della valvola aortica. Poi, in ipotermia profonda e arresto circolatorio, l’aorta ascendente è stata sbloccata e l’intero arco aortico è stato esaminato. Nel 27% dei pazienti, è stata aggiunta una perfusione cerebrale retrograda attraverso la vena cava superiore (200-300 mL/min). Nei 16 pazienti in cui è stata eseguita la protezione cerebrale anterograda, è stata utilizzata l’arteria ascellare destra (10-15 mL/kg/min) e la perfusione selettiva è stata eseguita attraverso l’arteria carotide sinistra in tutti i pazienti.
Lo strappo primario è stato identificato in 83 pazienti; era situato nella radice aortica nel 14%, nell’aorta ascendente nel 67% e nell’arco aortico nel 19% dei pazienti. Il segmento aortico interessato dalla lacerazione primaria è stato resecato e sostituito con un innesto in dacron Hemashield (Boston Scientific, Massachusetts, USA) anastomizzato con sutura continua in monofilamento 4/0 sostenuta da una striscia pericardica eterologa e rinforzando l’aorta nativa prossimale e distale con gelatina-resorcina-formaldeide (GRF, colla biologica; Cardial Laboratories, Saint-Etienne, Francia). Durante la nostra prima esperienza, la sostituzione del segmento aortico è stata eseguita utilizzando la tecnica di inclusione (coprendo il tubo protesico con l’aorta nativa resecata) in 21 pazienti. Attualmente, viene utilizzata la tecnica di interposizione dell’innesto (sostituzione mediante protesi tubolare con resezione completa dell’aorta nativa).
La sostituzione della sola aorta ascendente è stata eseguita in 61 (63%) pazienti, estesa all’emiarca in 24 (24%), e all’arco aortico totale in 13 (13%). Per emiarco, ci riferiamo ai casi di resezione parziale dell’arco, con una sola anastomosi distale, senza la necessità di reimpianto del tronco sovra-aortico. Un tronco d’elefante è stato utilizzato in 6 pazienti (durante la sostituzione totale dell’arco aortico, un segmento libero del tubo protesico rimane nell’anastomosi distale appeso nell’aorta toracica discendente, il che facilita potenziali interventi in questa zona). La valvola aortica è stata risparmiata risospendendo le commissure con suture in monofilamento 4/0 supportate da un cerotto in teflon in 46 pazienti (47%), sostituita in 34 (35%) e reimpiantata in 1 (1%). Quando la valvola aortica doveva essere sostituita, nel 73% dei pazienti questo è stato fatto utilizzando un innesto valvolare con reimpianto delle arterie coronarie utilizzando la tecnica Bentall. Le condizioni preoperatorie della valvola aortica sono descritte nella tabella 2. Dopo l’intervento, nei casi di risospensione, la competenza della valvola è stata oggettivata mediante ecocardiografia transesofagea intraoperatoria nell’84% dei pazienti, il rigurgito lieve nel 13% e il rigurgito moderato (II/IV) nei restanti pazienti.
Il tempo medio di bypass cardiopolmonare era 183 (58) min, il tempo di ischemia, 113 (39) min, e il tempo di arresto circolatorio, 3 (23) min.
Un totale del 24% dei pazienti, comprendente l’esperienza iniziale, non ha subito un arresto circolatorio. Nei pazienti rimanenti, il metodo di protezione cerebrale utilizzato è stato l’ipotermia profonda solo in 32 (33%) pazienti, la perfusione cerebrale retrograda è stata aggiunta in 26 (27%) pazienti, e la perfusione anterograda negli altri 16 (16%).
Follow-up
Tutti i pazienti sopravvissuti sono stati sottoposti a controlli clinici ed ecocardiografici annuali, nonché a esami TC seriali per valutare l’aorta distale. I dati clinici sono stati ottenuti tramite interviste personali e telefoniche con i pazienti, i membri della famiglia e i medici di base. È stato raggiunto un tasso di follow-up del 95% (79 pazienti).
Analisi statistica
Il programma statistico SPSS (versione 14.0 per Windows) è stato utilizzato in tutte le analisi. Un’analisi univariata è stata eseguita sulle variabili perioperatorie per determinare i fattori di rischio statisticamente significativi (P
RISULTATI
La mortalità ospedaliera
La mortalità ospedaliera è stata del 15% (15/98): 6 pazienti sono morti a causa di emorragie intraoperatorie; 3, bassa gittata cardiaca; 2, danni neurologici; 2, sepsi; e 2 a causa di insufficienza multiorgano postoperatoria. La tabella 3 mostra le complicazioni postoperatorie.
L’analisi univariata ha mostrato che l’età avanzata, la disfunzione ventricolare sinistra, lo shock cardiogeno, il tempo di bypass cardiopolmonare >200 min, il tempo di clampaggio aortico >130 min e l’ictus postoperatorio erano fattori di rischio per la mortalità ospedaliera (tabella 4). Queste variabili sono state sottoposte ad analisi multivariata che ha mostrato che l’età avanzata (≥70 anni) (RR=2,85; P=.04) e lo shock cardiogeno preoperatorio (RR=2,6; P=.025) sono stati identificati come predittori indipendenti di mortalità ospedaliera.
La disfunzione neurologica preoperatoria e i primi anni di esperienza (1990-1994) erano le uniche variabili che erano associate alle complicazioni neurologiche postoperatorie (Tabella 4) nell’analisi univariata, ma queste non hanno raggiunto la significatività statistica nell’analisi multivariata.
La mortalità e le complicazioni neurologiche postoperatorie specifiche (ictus permanente e disfunzione neurologica temporanea) sono state misurate tra i pazienti che sono stati sottoposti ad arresto circolatorio e quelli che non lo sono stati e sono stati stratificati in base al metodo di protezione cerebrale utilizzato (ipotermia profonda da sola o in combinazione con perfusione retrograda o antegrada) (Tabella 5). Non sono state trovate differenze statisticamente significative tra loro.
Follow-up
È stato raggiunto un tasso di follow-up del 95% (79 pazienti), con una mediana di 61 (range, 1-204) mesi. Dopo la dimissione dall’ospedale, tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame ecocardiografico a 2 mesi e successivamente ogni anno. Un totale del 67% (56/83) dei pazienti è stato sottoposto ad almeno 1 esame TAC. Dei 27 pazienti sopravvissuti che non si sono sottoposti alla TC, 17 hanno rifiutato l’esame o non hanno partecipato, 4 sono stati persi per lo studio e 6 sono morti durante il follow-up, 1 per una causa aortica nota (rottura di un aneurisma dell’aorta addominale).
La tomografia computerizzata ha mostrato un falso lume persistente nell’aorta distale nel 71% dei pazienti, di cui il 17% ha presentato una dilatazione progressiva dell’aorta toracica e addominale.
Reintervento
In totale, 13 (16%) pazienti hanno subito un reintervento durante il follow-up. Le cause erano le seguenti: grave rigurgito aortico e dilatazione della radice aortica in 5 pazienti, grave rigurgito aortico e ridissezione della radice aortica in 3, grave rigurgito aortico solo in 1, grave rigurgito aortico e mitrale in 1, endocardite della valvola mitrale e aortica in 1, pseudoaneurisma aorto-tracheale in 1, e una fistola tra la radice aortica e atrio destro in 1. Nessun paziente è stato sottoposto a reintervento per malattia dell’aorta discendente. Le procedure chirurgiche applicate sono riportate nella tabella 6. La mortalità ospedaliera è stata del 23% (3/13), 2 pazienti sono morti per emorragia intraoperatoria e 1 per bassa gittata cardiaca.
Figura 2. Curva di non reintervento
Sopravvivenza a lungo termine
Figura 3. Curva di sopravvivenza durante il follow-up (Kaplan-Meier).
L’analisi univariata ha mostrato l’età avanzata (≥70 anni), la tecnica di inclusione, la TND post-operatoria, e l’applicazione di metodi di protezione cerebrale non antegrada (Tabella 9) come predittori di mortalità durante il follow-up. Nell’analisi multivariata, l’unico predittore indipendente statisticamente significativo di mortalità durante il follow-up era il non utilizzo della protezione cerebrale anterograda (RR=3,1; P=.02).
DISCUSSIONE
La dissezione aortica acuta di tipo A è una situazione critica che richiede una risposta clinica immediata e un intervento chirurgico di emergenza nella maggior parte dei casi.
Siegal et al18 hanno stimato che, nei pazienti non trattati, il rischio di mortalità aumenta dell’1% ogni ora durante le prime 48 ore e raggiunge il 70% dopo 1 settimana. Secondo i dati dell’International Registry of Acute Aortic Syndrome (IRAD),1 la mortalità tra i pazienti trattati in modo conservativo è del 58% rispetto alla mortalità chirurgica totale del 24%.
Anche se negli ultimi anni sono stati fatti grandi progressi nelle tecniche diagnostiche e chirurgiche e nell’assistenza postoperatoria, esiste una notevole variabilità nella mortalità ospedaliera, che oscilla tra il 15 e il 30%.2,3,19-21 Nella nostra esperienza, la mortalità ospedaliera era del 15%, simile ai migliori risultati delle serie attuali.4,22
I predittori della mortalità ospedaliera coincidono con quelli della maggior parte delle serie pubblicate.2-4,21 Secondo i dati dell’IRAD,1 le variabili indipendenti della mortalità sono l’età avanzata, l’ipotensione/shock, la cardiopatia precedente e l’ischemia renale, mesenterica o miocardica preoperatoria. Questi risultati mostrano che la mortalità ospedaliera è solitamente associata alle caratteristiche cliniche preoperatorie dei pazienti e che sono difficili da modificare. Rampoldi et al1 hanno dimostrato che i pazienti instabili hanno un tasso di mortalità chirurgica almeno doppio rispetto ai pazienti stabili (31,4% vs 16,7%). Questi risultati rivelano l’importanza della stabilità emodinamica preoperatoria e sottolineano la necessità di un intervento chirurgico di emergenza prima dell’inizio del deterioramento emodinamico.
Nella nostra serie, gli unici predittori indipendenti di mortalità ospedaliera erano l’età avanzata (≥70 anni) e lo shock cardiogeno preoperatorio.
L’estensione della resezione chirurgica non è stata identificata come un fattore di rischio indipendente di mortalità ospedaliera; resezioni più estese con sostituzione dell’arco aortico non hanno influenzato i risultati precoci o tardivi. Altri autori, invece, hanno proposto la resezione esclusiva dell’aorta ascendente, sostenendo che il rischio implicito nelle resezioni più estese supera il potenziale beneficio e che lo scopo principale della chirurgia è la sopravvivenza del paziente.5
La causa del danno neurologico durante l’intervento chirurgico per la dissezione aortica è multifattoriale, e può portare ad un arresto circolatorio prolungato, eventi embolici e scarsa perfusione cerebrale a causa del flusso preferenziale attraverso il falso lume.
Le complicazioni neurologiche postoperatorie sono una causa frequente di morbilità e mortalità nella chirurgia della dissezione aortica, con un’incidenza stimata del 10%-20%.3,5,7,8
Ergin et al9 e Hagl et al10 sottolineano che l’ictus postoperatorio causa principalmente eventi embolici in una possibile associazione con la perfusione retrograda dall’arteria femorale, ma non direttamente con il metodo di protezione cerebrale utilizzato, mentre la TND sarebbe associata a una protezione cerebrale inadeguata. La perfusione cerebrale anterograda è stata associata a una riduzione significativa della TND in serie recenti,10,11,23,24 anche se il suo ruolo è meno chiaro in relazione alla riduzione dell’ictus.
La perfusione cerebrale anterograda ha modificato il concetto di arresto circolatorio in questi pazienti perché, a rigore, non viene eseguito un arresto circolatorio totale, dato che la perfusione cerebrale continua viene mantenuta tra 500 mL/min e 1000 mL/min. Inoltre, diversi autori hanno proposto che l’ipotermia moderata (25oC) sarebbe sufficiente per proteggere il cervello ed evitare gli effetti dannosi dell’ipotermia profonda.17,25,26 Tuttavia, il nostro gruppo ha applicato l’ipotermia profonda perché queste riparazioni sono complesse, si prevede che siano di lunga durata, e perché questo metodo di raffreddamento ha dimostrato di essere molto efficace nel proteggere il cervello così come gli altri organi.17,27,28
L’incannulamento dell’arteria ascellare, anziché femorale, riduce il rischio di scarsa perfusione viscerale e cerebrale, la rimobilizzazione dei trombi dall’aorta addominale e toracica verso il cervello e, inoltre, reindirizza il flusso verso il vero lume, diminuisce la possibilità di un eccessivo accumulo di pressione quando si clampa l’aorta e facilita il ripristino della perfusione distale anterograda.12-16 Tutti questi vantaggi sembrano indicare che la perfusione cerebrale anterograda attraverso l’arteria ascellare, tranne quando questa è affetta da grave aterosclerosi, è il metodo di scelta per la protezione cerebrale.10,11,17
Nella nostra serie, la perfusione cerebrale anterograda tramite l’arteria ascellare ha ridotto l’incidenza di TND al 6% e la mortalità ospedaliera al 6% negli ultimi 16 pazienti sottoposti a intervento chirurgico, suggerendo, ma non dimostrando, il suo ruolo nella protezione contro le complicazioni neurologiche e la loro concomitante morbilità e mortalità. Probabilmente, questa mancanza di significatività statistica è dovuta al basso numero di interventi con perfusione anterograda attraverso l’arteria ascellare. Data la rarità di questo intervento (
A 10 anni, il 73,3% dei pazienti non era stato sottoposto a reintervento e questo risultato è simile a quelli pubblicati.3,4,6,29,30 La valvola aortica è stata risparmiata quando possibile e solo nei casi di degenerazione valvolare, ectasia annuloaortica o precedente cardiopatia valvolare si è deciso di eseguire la sostituzione della valvola da sola o con la sostituzione della radice aortica (tecnica di Bentall), una procedura che non ha modificato la mortalità ospedaliera.
Nella nostra serie, il 77% dei pazienti che sono stati sottoposti a reintervento (13/78) lo hanno richiesto a causa di un grave rigurgito aortico che si era presentato in precedenza ed era stato trattato conservativamente con la risospensione della valvola durante l’intervento iniziale. Il rigurgito aortico acuto preoperatorio e il risparmio della valvola aortica sono stati proprio i fattori che hanno determinato il reintervento aortico tardivo, e questo giustificherebbe una gestione aggressiva della valvola aortica durante l’intervento iniziale.6,29 Hagl et al31 raccomandavano la sostituzione sistematica della radice e della valvola aortica (tecnica Bentall). D’altra parte, Estrera et al32 hanno riportato un livello accettabile di durata dopo aver risparmiato la valvola aortica; hanno sottolineato che un eventuale reintervento non dovrebbe dettare la procedura iniziale e hanno raccomandato di risparmiare la valvola aortica per evitare la terapia anticoagulante cronica e il suo possibile ruolo nell’assenza di trombosi del falso lume.33
Riteniamo che la presentazione iniziale di un grave rigurgito aortico determini una maggiore gravità della dissezione, la cui origine o estensione include la radice aortica, e quindi una gestione aggressiva con resezione della radice aortica e della valvola e impianto di un innesto valvolare (tecnica di Bentall) dovrebbe essere la procedura di scelta.4,6,29,31 In questi casi, la risospensione della valvola, risparmiando la radice aortica, lascia un segmento intrinsecamente malato dell’aorta che presenta maggiori rischi di ridisezione e successive complicazioni. I risultati pubblicati sulla tecnica di sostituzione della radice aortica con reimpianto della valvola aortica (tecnica David) sono promettenti e, sebbene sia necessaria una valutazione a lungo termine, potrebbe diventare un’opzione interessante.33,34
Dei 56 pazienti sopravvissuti alla dimissione dall’ospedale e sottoposti a TC durante il follow-up, solo in 6 (11%) era evidente una dilatazione progressiva in altre regioni dell’aorta con indicazione chirurgica: 2 pazienti con aneurisma dell’aorta addominale, 2 con aneurisma toracoaddominale e 2 con aneurisma dell’aorta toracica discendente. Di questi pazienti, 2 hanno rifiutato il reintervento e gli altri avevano qualche comorbidità (età avanzata, grave deficit neurologico, ecc.) che ha reso impossibile la procedura.
Un tasso così basso di reintervento dell’aorta distale è probabilmente dovuto all’alta percentuale di lacerazioni intimali primarie localizzate durante l’intervento e alla nostra decisione di resecare in tutti i casi. Infatti, dei 15 pazienti in cui la lacerazione intimale non è stata trovata, il 60% (9 pazienti) erano membri del gruppo che non è stato sottoposto ad arresto circolatorio (che impedisce l’esame dell’arco aortico ed esclude lacerazioni intimali a quel livello) e che presentava un aumento del rischio di reintervento vicino ai limiti della significatività statistica (P=.06). Così, diversi autori descrivono la mancanza di resezione della rottura intimale durante l’intervento iniziale come il principale fattore coinvolto nel reintervento tardivo per la dilatazione dell’aorta toracica o addominale.6,30
Anche se il nostro gruppo non ha esperienza al riguardo, alcuni autori sottolineano che in determinati casi l’impianto di uno stent nell’aorta toracica discendente durante l’intervento iniziale o un secondo potrebbe migliorare gli esiti diminuendo l’incidenza del reintervento e l’insorgenza delle complicazioni dovute alla progressione della malattia all’aorta distale.35,36
La curva di sopravvivenza attuariale dopo la dimissione ospedaliera indica alcune percentuali paragonabili a quelle descritte da altri autori.2,3,5,6 L’età avanzata è uno dei fattori di rischio indipendenti di mortalità durante il follow-up nella maggior parte delle serie, in parte a causa della bassa aspettativa di vita in questo gruppo di pazienti.2 In generale, esiste una grande variabilità nel determinare i predittori indipendenti di sopravvivenza a lungo termine. Chiappini et al2 hanno descritto una serie di 487 pazienti sottoposti a intervento per dissezione aortica di tipo A e hanno scoperto che l’unico fattore di rischio era il diabete preoperatorio. Erwin et al,3 in un gruppo di 315 pazienti, hanno identificato l’età avanzata e la dialisi postoperatoria come i predittori di mortalità durante il follow-up.
Nella nostra serie, abbiamo trovato che non usare la protezione cerebrale anterograda era un predittore di mortalità tardiva, indicando che, anche se la perfusione anterograda non ha modificato significativamente i risultati postoperatori iniziali, ha grande importanza per quanto riguarda la sopravvivenza tardiva.
Ergin et al9 hanno associato la TND postoperatoria con un danno della funzione cerebrale a lungo termine. Pompilio et al37 hanno valutato l’influenza degli eventi neurologici perioperatori sulla mortalità tardiva, cioè, i pazienti che sono sopravvissuti alla degenza ospedaliera a causa di lesioni neurologiche avevano tassi di sopravvivenza a lungo termine peggiori. Questo fatto può essere spiegato dall’alto rischio di broncopolmonite, nuovi eventi neurologici e altre complicazioni legate alla ridotta capacità funzionale di questi pazienti.4
Limitazioni
Questo articolo condivide tutte le limitazioni associate agli studi retrospettivi non randomizzati. La bassa incidenza di questa malattia significa che pochi pazienti sono stati sottoposti all’intervento, limitando così la potenza statistica dei risultati.
Come questa revisione copre un lungo periodo di esperienza, i primi pazienti, che sono stati gestiti senza arresto circolatorio, e i pazienti successivi, che sono stati gestiti con perfusione cerebrale anterograda, non erano contemporanei agli altri metodi di protezione cerebrale menzionati. L’ultimo metodo (perfusione cerebrale anterograda) è stato applicato a un campione di piccole dimensioni (16 pazienti), limitando la significatività statistica dei risultati.
CONCLUSIONI
La chirurgia della dissezione aortica acuta dà risultati accettabili a breve e lungo termine e l’intervento di emergenza dovrebbe essere indicato nella maggior parte dei pazienti.
Il rigurgito aortico grave è associato a un alto rischio di reintervento precoce e questo giustificherebbe una gestione aggressiva della valvola aortica durante l’intervento iniziale.
La perfusione cerebrale anterograda ha modificato il concetto di arresto circolatorio e ha migliorato la prognosi a lungo termine tra questi pazienti. Riteniamo che, sebbene sia necessaria l’esperienza di serie più ampie, l’applicazione della perfusione cerebrale anterograda nella chirurgia della dissezione aortica acuta potrebbe migliorare la prognosi tra questi pazienti.
ABBREVIATIONS
CT: tomografia computerizzata
TND: disfunzione neurologica temporanea