Oggi, sempre più pazienti vogliono conoscere le potenziali relazioni tra le scelte di stile di vita e la loro salute. I pazienti sono interessati a questo argomento principalmente per due motivi: Vogliono sentire che hanno un certo controllo sulla loro malattia; e i trattamenti alternativi sono diventati una parte più accettata della conversazione medico-paziente. Quindi è naturale per un paziente chiedere: ci sono cose che posso fare che possono aiutare a minimizzare il mio rischio di perdere la vista, oltre ai farmaci e alla chirurgia? Come posso vivere la mia vita in un modo che avrà il massimo impatto positivo su questa malattia?
Quando i pazienti chiedono questo, dico loro che ci sono alcune scelte di vita che possono avere un impatto sullo sviluppo e/o modificare la progressione del glaucoma in meglio o in peggio. Di seguito, ho elencato una serie di fattori pro e contro che potreste voler condividere con i vostri pazienti, quando opportuno. (Naturalmente, l’IOP elevata è il principale fattore di rischio noto per il glaucoma, quindi è la questione più semplice da affrontare; una serie di scelte di stile di vita elencate di seguito interagiscono con la progressione del glaucoma aumentando o riducendo potenzialmente l’IOP).
Esercizio fisico e glaucoma
Se si vuole diminuire la IOP, l’esercizio aerobico può aiutare (anche se è importante assicurarsi che qualsiasi paziente con problemi cardiaci abbia questa attività approvata dal suo cardiologo). Alcuni dei dati rilevanti:
– Uno studio ha scoperto che in volontari non fumatori e sani, l’esercizio aerobico ha aumentato la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna sistolica mentre diminuiva la IOP e la pressione sanguigna diastolica.1
– Uno studio su studenti attivi in età da college ha scoperto che gli esercizi di resistenza dinamica hanno abbassato la IOP.2
– Uno studio su 20 soggetti giovani adulti ha scoperto che la IOP (così come l’ampiezza dell’impulso oculare e la lunghezza assiale) è diminuita significativamente dopo l’esercizio (p<0,0001)3
– Uno studio su 67 pazienti sani sotto i 40 anni ha confrontato l’impatto degli esercizi isometrici e isocinetici sulla IOP. Entrambi i tipi di esercizio hanno abbassato la IOP in proporzione diretta all’intensità dell’esercizio, ma l’effetto di abbassamento della pressione dell’esercizio isocinetico è stato più significativo.4
I dati sono contrastanti per quanto riguarda il sollevamento pesi. Alcuni studi suggeriscono che il sollevamento pesi può innescare l’equivalente della manovra di Valsalva, aumentando così la IOP. D’altra parte, le conseguenze dell’esercizio sullo stile di vita sono generalmente positive, e il sollevamento pesi è certamente una forma di esercizio. (Vale la pena notare uno dei grandi problemi della ricerca su queste possibili associazioni: La maggior parte di questi studi sono stati fatti in soggetti giovani e sani, non in pazienti con glaucoma.)
È difficile arrivare a una chiara conclusione per quanto riguarda considerazioni correlate come l’indice di massa corporea e la sua relazione con il glaucoma. Per esempio, i dati pubblicati mostrano una relazione positiva tra BMI e IOP, ma una relazione inversa tra BMI e glaucoma.5,6
Ovviamente, anche le scelte dello stile di vita, compreso l’esercizio fisico, possono giocare un ruolo importante nella salute cardiaca, e ci sono notevoli prove che la salute cardiaca influenza lo sviluppo del glaucoma.7-12 Tra l’altro, l’alterazione del flusso sanguigno oculare può essere un fattore importante nella patogenesi della neuropatia ottica glaucomatosa.
Attività &Abitudini
– Fumare sigarette. Credo che la maggioranza dei medici sia d’accordo che il fumo ha pochi, se non nessuno, benefici per la salute, e può causare gravi danni. In termini di glaucoma, una meta-analisi ha concluso che i fumatori hanno un rischio significativamente maggiore di sviluppare il glaucoma ad angolo aperto13 , ma un altro studio pubblicato nel 2003 non ha trovato alcun aumento del rischio di glaucoma nei fumatori.14 D’altra parte, il fumo di sigaretta è stato collegato alla degenerazione maculare e alla cataratta, e in alcuni studi è stato associato ad un modesto aumento della IOP.15
– Praticare yoga. Ho incontrato un certo numero di pazienti con glaucoma in peggioramento che, interrogati, hanno spiegato che nel tentativo di migliorare la loro salute generale avevano iniziato a praticare yoga.
Anche se lo yoga è spesso considerato un mezzo per migliorare la propria salute mentale o fisica, le posizioni a testa in giù possono causare un aumento significativo della pressione intraoculare, non ideale per un paziente con glaucoma. (Immagine @iStock.com/JobsonHealthcare.)
Purtroppo, è probabile che questi appassionati di yoga assumano vari gradi di inversione del corpo, cioè posizioni a testa in giù tra cui Sirasana (posizione della testa). Stare in queste posizioni yoga per più di pochi minuti può causare profondi aumenti della IOP (fino a un aumento di due volte).16
La maggior parte delle persone non si rende conto che le posizioni a testa in giù (nello yoga o in altre attività) sono generalmente negative per il loro glaucoma e i medici raramente pensano di chiedere se i loro pazienti stanno praticando queste attività.
– Suonare strumenti a fiato ad alta resistenza. Nel 2000, Joel S. Schuman, MD, e colleghi hanno riferito che i musicisti che suonano strumenti a fiato ad alta resistenza come la tromba e l’oboe sembrano essere a maggior rischio di danno glaucomatoso.17 Lo studio ha trovato che la IOP è aumentata in proporzione alla forza del soffio, e le ore totali di vita di suonare strumenti a fiato ad alta resistenza erano significativamente correlate ai campi visivi anormali (p=0,03) e ai punteggi di deviazione standard del modello corretto (p=0,007). Infatti, quest’ultimo è aumentato di 0,011 unità per ogni 1.000 ore di gioco. (Gli autori dello studio notano che il danno risultante potrebbe essere mal diagnosticato come glaucoma a tensione normale.)
– Indossare cravatte strette. Anche nei luoghi di lavoro sempre più casual di oggi, molti uomini indossano ancora cravatte. Indossarle troppo strette può portare a periodi prolungati di IOP elevata.18
Scelte alimentari
– Grassi omega nella dieta. Mentre molti studi generali sulla salute suggeriscono che gli acidi grassi omega-3 possono essere migliori per noi degli acidi grassi omega-6, almeno uno studio suggerisce che questo potrebbe non essere il caso in relazione al glaucoma. Ha trovato che un alto rapporto di acidi grassi omega-3 e omega-6 nella nostra dieta può essere associato a un aumento del rischio di POAG, specialmente POAG ad alta tensione.19 (È stata anche proposta una teoria per spiegare un possibile meccanismo di questo risultato.20)
– Consumo di alcol. Alcune prove suggeriscono che bere una modesta quantità di alcol può abbassare la IOP di un piccolo grado (cioè, 1 mm).21,22 Tuttavia, non voglio incoraggiare il consumo di alcol poiché le prove non sono chiare. Quindi, se mi viene chiesto, di solito mi limito a dire ai pazienti che l’alcol non ha un grande effetto sulla IOP. La maggior parte dei pazienti spesso crede il contrario; pensano che il consumo eccessivo di alcol possa aumentare la loro IOP, e che se smettono di bere alcolici la loro pressione oculare diventerà improvvisamente molto più bassa. Questo non sembra essere il caso.
– Consumo di caffeina. Dico ai miei pazienti che un po’ di caffè va bene; tuttavia, caricarsi di caffè con caffeina non è l’ideale per il loro glaucoma. I dati del Blue Mountains Eye Study hanno mostrato che i soggetti con glaucoma ad angolo aperto che hanno riferito di bere regolarmente caffè avevano una IOP media significativamente più alta rispetto ai soggetti che hanno detto di non bere caffè (p=0,03). Tuttavia, l’associazione tra il consumo di caffè e la IOP elevata non è stata trovata nei soggetti con ipertensione oculare o senza glaucoma ad angolo aperto.23 Inoltre, Louis R. Pasquale, MD, e colleghi hanno osservato un’associazione positiva tra il consumo di caffè più pesante e l’aumento del rischio di glaucoma da sfaldamento o di diventare un sospetto di glaucoma da sfaldamento.24 Dati questi dati, dico ai miei pazienti con glaucoma che probabilmente non è una buona idea ordinare abitualmente un grande doppio espresso.
– Magnesio. Diversi articoli pubblicati hanno suggerito che un adeguato apporto di magnesio nella dieta può essere benefico per i pazienti con glaucoma; sembra che una carenza interferisca con una serie di processi oculari.9,25,26 Tuttavia, il Rotterdam Study, utilizzando i dati di 3.502 partecipanti, ha suggerito che un elevato apporto di magnesio può essere associato ad un aumentato rischio di glaucoma ad angolo aperto.27
– Ginkgo biloba. L’uso del ginkgo biloba è molto controverso. Quando ho visitato la Corea del Sud di recente, mi è stato detto da uno specialista di glaucoma che fino a tre quarti dei pazienti con glaucoma a pressione normale può essere prescritto questo integratore in aggiunta ai loro farmaci per abbassare la IOP. (Questo è aneddotico; non sono a conoscenza di alcun dato riportato a sostegno di questa affermazione). Tuttavia, gli studi hanno effettivamente trovato potenziali benefici di neuroprotezione dal ginkgo;28 possibili effetti sul flusso sanguigno;29 e miglioramenti del campo visivo a breve termine in pazienti con glaucoma a tensione normale.30
In termini di altri fattori dietetici, è abbastanza difficile separare la verità dalla finzione. Alcuni articoli hanno suggerito che i prodotti di consumo che riducono lo stress ossidativo possono essere protettivi. Questi possono includere cioccolato fondente, ubichinone, melatonina, mirtilli (a causa dei loro antocianosidi) e tè, caffè e vino rosso (a causa dei loro flavonoidi polifenolici).9,31 Gli antiossidanti come gruppo non hanno mostrato un impatto di rischio definitivo sul glaucoma ad angolo aperto.32
Altre questioni relative alla salute
– Farmaci antipertensivi al momento di coricarsi. Molti pazienti anziani prendono farmaci antipertensivi, ma abbassare eccessivamente la pressione sanguigna di notte può portare ad una crisi ipotensiva; la pressione sanguigna può scendere troppo in basso per sostenere la perfusione oculare. Se il vostro paziente con glaucoma sta prendendo questo tipo di farmaci, dovrebbe parlare con il suo internista per assicurarsi che non stia diventando troppo ipotensivo di notte.
– Apnea notturna. Gli studi hanno dimostrato che l’apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave è collegata ad un aumento del rischio di sviluppo e progressione del glaucoma.33 Se un paziente è consapevole di russare molto di notte e/o si lamenta di essere sempre stanco, vale la pena suggerire al paziente di parlare con il suo internista di questa possibilità.
Un potenziale aspetto negativo è che uno dei modi di affrontare l’apnea del sonno è quello di far usare al paziente una macchina a pressione positiva continua delle vie aeree di notte. Mentre è spesso un efficace trattamento non chirurgico per l’apnea del sonno, la terapia CPAP ha recentemente dimostrato di aumentare la IOP, specialmente di notte,34 quindi è importante considerare se i benefici della terapia CPAP valgono il suo potenziale lato negativo.
– Emicranie. Se uno dei vostri pazienti si lamenta di emicrania, assicuratevi che il paziente ne parli con un internista/neurologo. Le emicranie possono aumentare il rischio di progressione nei pazienti che hanno un glaucoma a tensione normale.35
– Marijuana. Mentre è stato dimostrato che fumare marijuana abbassa la IOP sia negli individui normali che in quelli con glaucoma, la sua breve durata d’azione (solo tre o quattro ore) e i suoi deleteri effetti di alterazione dell’umore sono meno apprezzati, come notato nella dichiarazione di posizione dell’American Glaucoma Society su questo argomento.36
C’è anche la possibilità reale che l’effetto sistemico della marijuana di abbassare la pressione sanguigna possa rivelarsi deleterio per il nervo ottico nel glaucoma, compromettendo il flusso sanguigno. Così, la dichiarazione di posizione AGS conclude: “Anche se la marijuana può abbassare la pressione intraoculare, i suoi effetti collaterali e la sua breve durata d’azione, insieme alla mancanza di prove che il suo uso altera il corso del glaucoma, precludono la raccomandazione di questa droga in qualsiasi forma per il trattamento del glaucoma al momento attuale.” (La dichiarazione di posizione può anche essere visualizzata sul sito web AGS all’indirizzo http://www.americanglaucomasociety.net/professionals/policy_statements/marijuana_glaucoma.)
Empowering Your Patients
Data questa informazione, quando i pazienti chiedono cosa possono fare da soli per ridurre al minimo le loro possibilità di perdere la vista dal glaucoma, io consiglio loro di: Fare un po’ di esercizio aerobico; limitare il fumo di sigaretta; cercare di mangiare una dieta ricca di antiossidanti e povera di grassi; evitare l’eccesso di caffeina; evitare posizioni a testa in giù, soprattutto se si fa yoga; e considerare l’assunzione di un integratore di magnesio (se non lo stanno già prendendo). Chiedo anche se indossano una cravatta, se suonano uno strumento a fiato, se prendono farmaci antipertensivi, se hanno sintomi che potrebbero indicare apnea del sonno o se hanno problemi di emicrania.
Una delle parti peggiori dell’avere una malattia come il glaucoma è la sensazione di essere relativamente impotenti contro di essa. Dare ai nostri pazienti un po’ di conoscenza sui fattori dello stile di vita come quelli descritti sopra può aiutarli a responsabilizzarsi, e questo può migliorare immediatamente la loro qualità di vita. RASSEGNA
Il dottor Tsai è professore Delafield-Rodgers e presidente del dipartimento di oftalmologia alla Icahn School of Medicine del Mount Sinai. È anche presidente della New York Eye and Ear Infirmary del Mount Sinai.
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