Abstract
Sfondo. L’alloimmunizzazione dei globuli rossi (RBC) deriva dalla disparità genetica degli antigeni RBC tra donatore e ricevente. I dati sul tasso di alloimmunizzazione nella popolazione generale dei pazienti sono scarsi, soprattutto nei paesi con risorse limitate. Abbiamo intrapreso questo studio per determinare la prevalenza e la specificità degli alloanticorpi RBC nei pazienti ricoverati in varie specialità cliniche in un ospedale terziario dell’India settentrionale. Metodi. Lo screening degli anticorpi è stato effettuato su 11.235 pazienti con la piattaforma automatizzata QWALYS 3 (Diagast, Loos, Francia). L’identificazione degli anticorpi è stata effettuata con un pannello di identificazione a 11 cellule (ID-Diapanel, Diamed GmbH, Svizzera). Risultati. L’incidenza globale dell’alloimmunizzazione RBC nei pazienti trasfusi è stata dell’1,4% (157/11235), con anti-E come specificità più comune (36,3%), seguita da anti-D (16%), anti-C (6,4%), anti-C + E (6,4%), anti-C + D (5,1%), e anti-K (4,5%). La più alta incidenza di alloimmunizzazione è stata osservata nei pazienti di ematologia/oncologia (1,9%), mentre nelle altre specialità il range era 0,7-1%. Conclusioni. Poiché l’alloimmunizzazione complica gli esiti della trasfusione, gli autori raccomandano lo screening degli anticorpi pre-trasfusione e l’emissione di sangue compatibile con Rh e Kell per i pazienti che garantiscono un elevato fabbisogno trasfusionale in futuro.
1. Introduzione
La trasfusione di globuli rossi (RBC) è una terapia salvavita per le complicazioni dell’anemia e il trattamento dei sintomi e dei segni di ipossia. Tuttavia, il rischio di alloimmunizzazione RBC è sempre una preoccupazione per i pazienti che ricevono trasfusioni RBC. L’alloimmunizzazione si verifica a causa delle differenze antigeniche dei globuli rossi tra donatore e ricevente o tra madre e feto. Dato che due esseri umani, tranne i gemelli identici, non hanno lo stesso corredo genetico, la trasfusione di sangue espone il paziente a numerosi antigeni “estranei”. Questi antigeni estranei sono potenziali immunogeni che possono portare allo sviluppo di anticorpi nel ricevente entro giorni, settimane o mesi dopo una trasfusione.
Gli alloanticorpi possono causare la malattia emolitica del neonato (HDN), la reazione emolitica da trasfusione (HTR, acuta o ritardata), o la diminuzione della sopravvivenza dei globuli rossi trasfusi. La presenza di alloanticorpi nei pazienti porta alla difficoltà di trovare unità di RBC compatibili e, quindi, al ritardo nell’emissione di sangue compatibile. La prevalenza di alloanticorpi clinicamente significativi è stata riportata da meno di 0,3% a fino al 60% dei campioni a seconda delle popolazioni di studio e la sensibilità del metodo di prova. Non di rado, gli autoanticorpi possono anche essere trovati insieme agli alloanticorpi, che sono stati riportati fino al 28%. La presenza concomitante di auto- e alloanticorpi può complicare ulteriormente il workup sierologico e aggiungere alla difficoltà di ottenere un adeguato crossmatch sangue compatibile e può comportare un ulteriore decremento della sopravvivenza post-trasfusione di RBC. Teoricamente, il rischio di alloimmunizzazione può essere significativamente ridotto digitando gli antigeni clinicamente significativi dei donatori e dei pazienti. Questo abbinamento esteso sarebbe una soluzione definitiva, anche se i costi associati e la logistica solleveranno serie preoccupazioni soprattutto nei paesi con risorse limitate. Inoltre, a causa della diversa distribuzione dei gruppi sanguigni nei pazienti e nella popolazione generale, la gestione delle scorte di fronte al crossmatching esteso porrà ulteriori sfide.
Gli studi precedentemente eseguiti si sono concentrati in gran parte su popolazioni di pazienti trasfusi multipli o donne in età prenatale. I dati sulla frequenza relativa degli alloanticorpi RBC nella popolazione generale di pazienti che ricevono trasfusioni RBC occasionali non sono stati studiati in modo approfondito. Nello studio attuale, abbiamo analizzato la prevalenza e la specificità degli alloanticorpi RBC nella popolazione di pazienti di varie specialità cliniche utilizzando il sistema automatizzato QWALYS 3 (Diagast, Loos, Francia) per lo screening degli anticorpi. I campioni positivi allo screening anticorpale sono stati ulteriormente analizzati per la loro specificità anticorpale.
2. Materiale e metodi
I dati dello screening anticorpale tra gli anni 2012 e 2013 sono stati recuperati dalle cartelle cliniche del Dipartimento di Medicina Trasfusionale, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, e valutati per la presenza di alloanticorpi. Durante il periodo di studio sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti per i quali sono state ricevute richieste di trasfusione di routine o è stata segnalata un’incompatibilità. Tutti i casi sono stati sottoposti a screening anticorpale e, se trovati positivi, sono stati sottoposti a caratterizzazione/identificazione degli anticorpi. Tutte le donne prenatali e i pazienti con soli autoanticorpi sono stati esclusi dallo studio. Sono stati esclusi anche tutti i pazienti di cardiochirurgia, neurochirurgia e traumatologia, in quanto queste specialità non sono servite dalla nostra struttura trasfusionale.
2.1. Raggruppamento del sangue e screening degli anticorpi sono stati eseguiti su QWALYS 3 (sistema completamente automatizzato, Diagast, Loos, Francia) basato sulla tecnologia di magnetizzazione degli eritrociti. Questo sistema utilizza ABD-Lys e Hemascreen per la determinazione del gruppo sanguigno e lo screening degli anticorpi, rispettivamente. Il principio dettagliato e la metodologia del sistema sono eccellentemente rivisti da Schoenfeld et al. In breve, il sistema utilizza l’emoagglutinazione magnetica ed evita le fasi di centrifugazione e lavaggio. Tutti i campioni di siero positivi allo screening anticorpale automatizzato sono stati inviati al laboratorio di immunoematologia dove l’identificazione degli anticorpi è stata eseguita manualmente utilizzando un pannello commerciale a 11 cellule rosse (ID-DiaPanel, BioRad, Svizzera). Un autocontrollo utilizzando le cellule e il siero del paziente è stato testato in parallelo ad ogni screening per escludere la presenza di autoanticorpi.
2.2. Protocollo di trasfusione del sangue
I pazienti con uno screening anticorpale negativo hanno ricevuto una trasfusione di RBC ABO e Rh(D)-compatibili con una tecnica di spin crossmatch immediato. Per i pazienti alloimmunizzati, sono stati trasfusi RBC antigene-negativi e compatibili con il crossmatch. I medici curanti sono stati informati della presenza e della natura dell’alloanticorpo.
2.3. Analisi statistica
L’analisi e la gestione dei dati sono state eseguite utilizzando il software SPSS versione 16 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).
3. Risultati
In totale, 11235 pazienti (6573 maschi e 4662 femmine, età media 32,37 anni e range 1-83 anni) di varie specialità cliniche che hanno ricevuto RBC confezionati sono stati inclusi nello studio. I dettagli demografici, la distribuzione ABO e Rh sono mostrati nella tabella 1. Lo screening anticorpale era positivo in 215 pazienti. Ad un’ulteriore caratterizzazione 157 (73%) pazienti sono risultati avere alloanticorpi e 58 (27%) pazienti con solo autoanticorpi sono stati esclusi dallo studio. La presenza concomitante di autoanticorpi è stata trovata in 9 pazienti (0,08%). La prevalenza complessiva dell’alloimmunizzazione RBC era dell’1,4%. Le femmine avevano un tasso di alloimmunizzazione più alto del 2,1% contro lo 0,9% nei maschi; la differenza era clinicamente significativa. La distribuzione dei pazienti secondo le specialità cliniche è riportata nella tabella 2. Il maggior numero di pazienti alloimmunizzati apparteneva al gruppo di ematologia/oncologia () con un tasso di prevalenza dell’1,9%, mentre nelle altre specialità il tasso di alloimmunizzazione era compreso tra 0,7 e 1,0%. Un totale di 13 diversi alloanticorpi, singolarmente o in combinazione, sono stati identificati in 157 pazienti. Gli anticorpi contro il sistema del gruppo sanguigno Rh erano i più frequenti, essendo presenti in 120 (76,4%) pazienti. 19 pazienti (12,1%) hanno mostrato la presenza di alloanticorpi multipli. La prevalenza di autoanticorpi insieme agli alloanticorpi è risultata essere del 5,7% () del totale dei pazienti alloimmunizzati. In 12 (7,6%) casi non è stato possibile determinare la specificità degli anticorpi. Le specificità degli alloanticorpi identificati sono riportate nella tabella 3.
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4. Discussione
L’alloimmunizzazione dei globuli rossi deriva dalla disparità antigenica dei globuli rossi tra donatore e ricevente o tra madre e feto. Gli attuali protocolli standard di test pre-trasfusione richiedono la rilevazione e l’identificazione di anticorpi clinicamente significativi che reagiscono nella fase anti globulina umana (AHG) dopo l’incubazione a 37°C.
Nel presente studio, il tasso complessivo di alloimmunizzazione era dell’1,4%, basso se confrontato con uno studio fatto da Thakral et al. che ha riportato una prevalenza del 3,4%. Questa differenza potrebbe essere dovuta a popolazioni di studio diverse. In uno studio simile a Teheran, la prevalenza di alloimmunizzazione riportata era dello 0,97%, paragonabile al nostro studio. I pazienti di sesso femminile avevano un tasso più elevato di alloimmunizzazione rispetto ai maschi nel nostro studio (2,1 contro 0,9%, ). Una revisione sistematica di Verduin et al. ha anche mostrato che le donne hanno un tasso di alloimmunizzazione leggermente più alto rispetto agli uomini, anche se affermano categoricamente che, basandosi solo sulla differenza di sesso, i risultati non giustificano la raccomandazione di una corrispondenza aggiuntiva per le donne. L’alta prevalenza di alloimmunizzazione in ematologia/oncologia (, 1,9%) potrebbe essere dovuta all’alta incidenza di esposizioni antigeniche di RBC in questo gruppo. In altre specialità il tasso di alloimmunizzazione variava da 0,7 a 1,0%. In uno studio simile, Schonewille ha anche riportato che i pazienti trasfusi occasionalmente hanno un tasso di alloimmunizzazione che varia tra l’1 e il 3%. Gli anticorpi più prevalenti nel nostro studio erano contro gli antigeni E (36,3%), D (16,0%), e c (6,4%) e c + E (6,4%), C + D (5,1%), e K (4,5%). Al-Joudi et al. hanno anche riportato l’anti-E come l’anticorpo più comune. Lo studio di Thakral et al. ha mostrato anche il 22,2% di prevalenza di anti-E; tuttavia, l’alloanticorpo più comune rilevato da loro era anti-C (38,8%). Le differenze nella specificità degli anticorpi potrebbero essere attribuite alla differenza nella popolazione di studio in entrambi i centri. Nel nostro studio di 34 pazienti con anti-D (singolarmente o in combinazione) la maggior parte () erano femmine pluripare che potrebbero aver formato anti-D a causa di gravidanze precedenti o trasfusioni. Il resto dei 12 pazienti erano dipendenti dalle trasfusioni a causa di condizioni mediche/oncologiche sottostanti e potrebbero aver ricevuto trasfusioni Rh(D)-incompatibili che hanno portato alla formazione di anti-D in questi pazienti. Le condizioni cliniche sottostanti di questi 12 pazienti sottoposti a trasfusioni multiple erano talassemia (n-6), anemia aplastica (n-3), carcinoma (n-2) e AIHA (n-1). Uno studio di Schonewille et al. ha valutato l’alloimmunizzazione nelle malattie mieloproliferative e linfoproliferative e ha riportato 4 (7,8%) pazienti che hanno formato anticorpi anti-D. Sadeghian et al. hanno studiato lo sviluppo dell’alloimmunizzazione tra i pazienti iraniani talassemici trasfusione-dipendenti e hanno trovato che 8 su 9 pazienti alloimmunizzati hanno formato l’anti-D nel corso della malattia con una marcata preponderanza nei pazienti di sesso femminile.
La maggior parte degli studi fatti fuori dall’India riportano un’incidenza di anti-K fino al 23%. La bassa prevalenza di anti-K nel nostro studio (4,5%) potrebbe essere dovuta alla bassa frequenza dell’antigene Kell nella popolazione indiana (1,97%) rispetto alla frequenza dell’8,8% nella popolazione caucasica. Diciannove (12,1%) pazienti alloimmunizzati hanno mostrato la presenza di anticorpi multipli. Anche Al-Joudi et al. hanno riportato anticorpi multipli nel 23,1% dei pazienti. Poiché lo screening degli anticorpi pre-trasfusione nei campioni dei pazienti non è una pratica di routine in India, questi pazienti potrebbero aver ricevuto sangue antigene-mismatched che porta alla formazione di alloanticorpi multipli. Sfortunatamente, le registrazioni delle precedenti trasfusioni ricevute altrove non erano a nostra disposizione. Nove pazienti (5,7%) avevano autoanticorpi coesistenti insieme agli alloanticorpi. Ahrens et al. avevano segnalato un aumento del rischio di formazione di autoanticorpi di fronte alla concomitante alloimmunizzazione. Non siamo stati in grado di determinare la specificità degli anticorpi in 12 (7,6%) pazienti. Ciò può essere dovuto alla mancanza di pannelli di globuli rossi indigeni. Salamat et al. hanno anche sottolineato che i pannelli di globuli rossi provenienti dalla popolazione locale sarebbero migliori per l’individuazione degli anticorpi in quanto i pannelli di cellule provenienti da popolazioni non indigene possono mancare alcuni anticorpi contro gli antigeni nella popolazione locale. La frequenza degli alloanticorpi RBC varia considerevolmente a seconda di numerosi fattori, per esempio la demografia, il numero di trasfusioni, la gravidanza, la costituzione genetica, la competenza immunitaria, i fattori di malattia, il tempo e la frequenza dello screening e la sensibilità della metodologia. Anche se i pazienti di altre specialità non erano esenti dal rischio di formazione di alloanticorpi, abbiamo trovato la più alta percentuale di pazienti alloimmunizzati nel gruppo di ematologia/oncologia. La questione dello screening anticorpale di routine di tutti i pazienti che richiedono una trasfusione, anche in paesi con risorse limitate, è altamente discutibile. Quindi, per la prevenzione dell’alloimmunizzazione, gli autori raccomandano la trasfusione di sangue compatibile con gli antigeni Rh e Kell a quei pazienti la cui storia naturale della malattia impone un elevato fabbisogno trasfusionale in futuro.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.