Anquiloglossia

Cenário

Anquiloglossia é uma condição congênita caracterizada por um frenulum lingual anormalmente curto, espessado ou apertado que restringe a mobilidade da língua. Embora possa estar associada a outras anormalidades craniofaciais, na maioria das vezes é uma anomalia isolada1. Ela causa, de forma variável, mobilidade reduzida da língua e tem sido associada a limitações funcionais na amamentação, deglutição, articulação, problemas ortodônticos, incluindo má oclusão, mordida aberta e separação dos incisivos inferiores, problemas mecânicos relacionados à depuração bucal e estresse psicológico. As taxas relatadas variam de 2,1 a 10,7%2, mas as estatísticas definitivas de incidência e prevalência são elusivas, devido à ausência de um critério padrão ou critérios diagnósticos clinicamente práticos. A significância desta anomalia e o melhor método de manejo tem sido controverso por mais de 50 anos.3

Anciloglossia anterior é definida como a ligação da língua com frenulum lingual proeminente e/ou protrusão restrita da língua com a ponta da língua amarrada. O diagnóstico de anquiloglossia posterior é considerado quando o frenulum lingual não era muito proeminente na inspeção, mas é considerado apertado à palpação manual ou é considerado anormalmente proeminente, curto, espesso ou fibroso com o uso do fio com ranhuras. Embora o tratamento seja semelhante em casos anteriores e posteriores, a anquiloglossia posterior é mais sutil na apresentação. Geralmente, os clínicos reconhecem o frênulo anterior como a causa da anquiloglossia; entretanto, uma criança pode ter anquiloglossia mesmo que esta não seja proeminente. A anquiloglossia anterior foi mais comum em homens e a posterior em mulheres em uma série.4 A anquiloglossia posterior tem maior probabilidade de requerer cirurgia de revisão, devido à relativa dificuldade de diagnóstico e tratamento precisos. Em essência, a anquiloglossia posterior é sub-reconhecida em relação à variante anterior.

O reconhecimento dos potenciais benefícios da amamentação nos últimos anos resultou em um interesse renovado nas seqüelas funcionais da anquiloglossia. De lactentes com anquiloglossia anterior ou posterior, há uma incidência de 25% a 80% de dificuldades de amamentação, incluindo falha no desenvolvimento, dano ao mamilo materno, dor mamária materna, má oferta de leite, ingurgitamento mamário materno e recusa da mama.3 A hipótese de um cadeado ineficaz é fundamentada nestes problemas. Mecanicamente, os lactentes com anquiloglossia restritiva não podem estender a língua sobre a linha inferior da gengiva para formar um selo adequado e, portanto, usar a mandíbula para manter a mama na boca. É necessária uma mobilidade adequada da língua, e os lactentes com anquiloglossia muitas vezes não conseguem superar sua deficiência com medidas conservadoras como posicionamento e técnicas de travamento, necessitando assim de correção cirúrgica.3

Apesar destes estudos, falta consenso sobre o papel da anquiloglossia nas dificuldades de amamentação. Uma minoria de pediatras (10%) e otorrinolaringologistas (30%) acredita que ela geralmente afeta a alimentação, enquanto 69% dos consultores de lactação sentem que ela freqüentemente causa problemas de amamentação.5 Portanto, dependendo do público, o entusiasmo pelo seu tratamento varia. Actualmente, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) e a Sociedade Canadiana de Pediatria (CPS) recomendam o tratamento apenas se este interferir com o aleitamento materno.7 Infelizmente, não é fornecida uma definição padrão de “interferência” no aleitamento materno, deixando espaço para interpretação e variação nos limiares de tratamento. A incerteza é ainda mais promulgada pela ausência de dados sobre a história natural da anquiloglossia não tratada. Alguns propõem que um frenulum curto se prolongue espontaneamente devido ao alongamento e afinamento progressivos do frenulum com a idade e uso.1 Entretanto, não há dados longitudinais prospectivos sobre o destino do frenulum lingual congênito curto. Sem esta informação é difícil informar completamente os pais sobre as implicações a longo prazo da anquiloglossia, complicando assim o processo de tomada de decisão.

Talvez a melhor evidência disponível até à data seja fornecida por uma revisão sistemática recente que considerou a frenotomia como um procedimento simples e bem tolerado que proporciona benefícios objectivos e subjectivos no aleitamento materno.7 Especificamente, esta revisão relatou que a frenotomia facilitou o aleitamento materno, melhorou a transferência de leite para o bebé e contribuiu para proteger o mamilo materno e a saúde mamária. Contudo, as revisões até à data não consideraram a ingestão e as consequências psicossociais relacionadas com a anquiloglossia, particularmente à medida que as crianças envelhecem. Estas omissões são críticas porque é evidente que nem todos os bebés com anquiloglossia têm dificuldades de amamentação, disfagia ou causam desconforto mamário materno, e muitos adaptam-se e respondem a uma terapia conservadora. O frenulum labial apertado maxilar (lábio-lábio) é frequentemente negligenciado quando um bebé apresenta dificuldades em amamentar. Ele pode estar presente em conjunto com a anquiloglossia, e é importante avaliar para esta condição como uma causa de mau travamento.8

Três revisões sistemáticas abordando a anquiloglossia também foram publicadas recentemente. Embora cada uma contribua para a compreensão dos tratamentos da anquiloglossia, cada uma tem limitações importantes. Em uma revisão focada exclusivamente em frenotomia e amamentação, Segal e colegas (2007) avaliaram critérios diagnósticos, prevalência e eficácia do procedimento.3 Nos cinco estudos de prevalência identificados, as taxas de anquiloglossia variaram de 4,2 a 10,7 por cento. Os critérios diagnósticos para a anquiloglossia, abordados em 12 estudos, variaram consideravelmente (Anexo A), o que provavelmente explica a variação nas estimativas de prevalência. Os autores classificaram a maioria dos sete estudos que avaliaram a frenotomia como de baixa qualidade (pontuação média de 24,4, variação de 9-40 em uma escala de 47 pontos). Os estudos incluíram um TCR, e todos usaram diferentes medidas de resultados para avaliar os efeitos da frenotomia. Os resultados (mecânica do aleitamento materno, dor no mamilo, taxa de amamentação, sucção, ganho de peso) melhoraram após o procedimento e nenhum estudo reportou efeitos adversos significativos.

Numa revisão de 2009 que abordou o diagnóstico e tratamento, Suter e colegas observaram, de forma semelhante, múltiplos critérios diagnósticos para a anquiloglossia e as taxas de prevalência da condição variaram de 0,1 a 10,7 por cento.2 Em 10 estudos que avaliaram os efeitos do tratamento nos resultados do aleitamento materno, a mecânica do aleitamento materno e resultados relacionados tipicamente melhoraram. Quatro estudos de mobilidade da língua e três de problemas de fala também relataram melhorias. A revisão refere evidência insuficiente relacionada com a escolha do procedimento, tempo do procedimento ou gestão cirúrgica versus gestão conservadora; no entanto, os investigadores não incluíram quaisquer métricas de qualidade para os estudos incluídos.

A revisão sistemática mais recente, publicada em 2013, avaliou os resultados relacionados com o aleitamento materno e a fala. Os 20 estudos incluídos tipicamente relataram melhorias na dor no mamilo, na ingestão de leite e na alimentação, e no aumento de peso. Os resultados em quatro estudos que abordaram a articulação da fala relataram poucas melhorias definitivas após o tratamento. Esta revisão não avaliou a gestão não cirúrgica ou resultados mais amplos.

Claridade é necessária para ajudar a orientar a tomada de decisões clínicas e familiares sobre se, quando e como intervir para abordar a anquiloglossia, em particular à luz das controvérsias sobre o tópico e as limitações das revisões sistemáticas existentes.

Objetivos

Esta revisão sistemática proporcionará uma revisão abrangente tanto dos benefícios potenciais dos tratamentos (cirúrgicos e não cirúrgicos) quanto dos danos associados a essas terapias em indivíduos com anquiloglossia e frenulum labial apertado (lábio-lábio) concomitante à anquiloglossia. Avaliaremos os resultados além do impacto da anquiloglossia na amamentação e abordaremos aqueles relacionados ao laço de língua na vida posterior (por exemplo, problemas ortodônticos e dentários, fala, auto-estima). Esses fatores devem ser compreendidos e discutidos no aconselhamento aos pais sobre a anquiloglossia e opções de tratamento. Por exemplo, indicações prevendo o sucesso e o fracasso de medidas conservadoras devem ser uma prioridade para evitar procedimentos desnecessários e otimizar resultados maternos e pacientes a curto e longo prazo.

Perguntas-chave

Perguntas-chave (KQ) foram desenvolvidas em consulta com os informantes-chave e o responsável pela ordem de tarefas.
Embora tenhamos recebido inúmeros comentários do público, não foram necessárias modificações nas questões-chave. Os comentários normalmente focavam em questões de tratamento ou limitações da base de evidências, incluindo:

• Tentativa de tratamentos não cirúrgicos conservadores antes de realizar intervenções cirúrgicas
• Benefícios imediatos da amamentação de intervenções cirúrgicas
• Diferenciando a fusão frenulum total e parcial e o tipo de cirurgia necessária para cada
• Falta de critérios diagnósticos
• Falta de ferramenta de avaliação validada para frenulum labial apertado (lábiogravata)
• Potenciais danos (e.g., sangramento, dor, infecção) de intervenções cirúrgicas
• Need para estudos relatando resultados ao longo do tempo

As nossas perguntas-chave abordam as seguintes áreas. A questão chave 1 está focada nos resultados da amamentação em bebés tratados para anquiloglossios. A pergunta chave 2 aborda a alimentação, fala, ortodontia e outras preocupações relacionadas com o tratamento em bebés e crianças. A Questão-chave 3 aborda preocupações sociais e a Questão-chave 4 aborda a anquiloglossia com frenulum labial apertado concomitante (lábio-lábio).

Pergunta-chave 1

Quais são os benefícios e danos dos vários tratamentos em recém-nascidos e bebés com anquiloglossia destinados a melhorar os resultados do aleitamento materno? Os tratamentos cirúrgicos incluem frenotomia (anterior e/ou posterior), frenuloplastia (transversal à frenuloplastia vertical), frenulectomia/frenulotomia a laser e reparação da z-plastia. Os tratamentos não-cirúrgicos incluem terapias de medicina complementar e alternativa (CAM) (por exemplo, terapia craniosacral, liberação miofascial e outras terapias quiropráticas), intervenção de lactação, fisioterapia, terapia motora oral e exercícios/terapia de alongamento.

Pergunta-chave 2

1. Quais são os benefícios e danos de vários tratamentos* em recém-nascidos, bebês e crianças com anquiloglossia destinados a prevenir, mitigar ou remediar seqüelas de alimentação atribuíveis a médio e longo prazo, incluindo problemas de alimentação com biberão, derramamento e gotejamento, dificuldade de mover bolus de alimentos na boca e deglutição?
2. Quais são os benefícios e danos de vários tratamentos* em bebês e crianças com anquiloglossia destinados a prevenir, mitigar ou remediar outras seqüelas atribuíveis a médio e longo prazo, incluindo distúrbios de articulação, higiene oral deficiente, Disfagia oral e orofaríngea, distúrbios respiratórios do sono, problemas ortodônticos incluindo má oclusão, mordida aberta devido à deglutição reversa, inclinação lingual dos incisivos centrais inferiores, separação dos incisivos centrais superiores, apinhamento, arco palatino estreito e cárie dentária?

*Os tratamentos cirúrgicos incluem frenotomia (anterior e/ou posterior), frenuloplastia (frenuloplastia transversal à vertical), frenulectomia a laser e reparo da z-plastia. Os tratamentos não-cirúrgicos incluem terapias de medicina complementar e alternativa (CAM) (por exemplo, terapia craniosacral, liberação miofascial e outras terapias quiropráticas), intervenção de lactação e fonoaudiologia (para crianças de 2-18 anos) e fisioterapia, terapia motora oral e exercícios/terapia de alongamento.

Pergunta-chave 3

Quais são os benefícios e danos de vários tratamentos para a anquiloglossia em crianças até 18 anos de idade destinados a prevenir ou abordar preocupações sociais relacionadas com a mobilidade da língua (ou seja, fala, higiene oral, salivação excessiva, beijos, cuspir enquanto fala e auto-estima)?

Pergunta-chave 4

Quais são os benefícios e danos do tratamento simultâneo da anquiloglossia e do frenulum labial apertado concomitante em bebés e crianças até aos 18 anos de idade com o objectivo de melhorar ou remediar a amamentação, articulação, ortodontia e dentária, e outros resultados da alimentação? Quais são os benefícios ou danos relativos de tratar apenas a anquiloglossia quando o frenulum labial apertado (lábio-lábio) também é diagnosticado?

PICOTS

Tabela 1 descreve os PICOTS (população, intervenção, comparadores, resultados, tempo e ajuste) para cada KQ.

Esquema Analítico

Figure 1

Figure 1 retrata as perguntas-chave 1 e 4 dentro do contexto dos PICOTS descritos no documento. Em geral, a figura examina os tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos em lactentes para melhorar os resultados da amamentação. Os resultados intermédios incluem dor no mamilo materno, capacidade de fixar e manter o trinco, mobilidade da língua e aerofagia. Os resultados finais incluem a duração da amamentação, a incapacidade de prosperar, o aumento de peso do bebé e a disfagia oral e orofaríngea. Os danos podem ocorrer em qualquer ponto após a intervenção.

* Tratamentos cirúrgicos como frenotomia, frenuloplastia, frenulectomia a laser e reparação de z-plastia

** Tratamentos não-cirúrgicos incluem terapias de medicina complementar e alternativa (CAM) (por exemplo terapia craniosacral, liberação miofascial e outras quiropráticas), intervenção de lactação, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia motora oral e exercícios/terapia de alongamento

****Mãos como sangramento excessivo, obstrução das vias aéreas, dor, alimentação transitória deficiente secundária ao desconforto, disfagia, complicações relacionadas à disfasia, como pneumonia aspirativa, infecção do local cirúrgico, lesão nervosa, lesão da glândula salivar, rânulas, cicatrizes, lesão dos tecidos moles, aversão oral, readerência e necessidade de nova cirurgia

Figure 2

Figure 2 retrata as questões-chave 2, 3 e 4 dentro do contexto dos PICOTS descritos no documento. Em geral, a figura examina tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos em lactentes e crianças com anquiloglossia ou anquiloglossia com frenulum labial apertado concomitante (lip-tie). O resultado intermediário é a mobilidade da língua e os resultados finais de saúde incluem distúrbios de articulação, higiene bucal, disfagia oral e orofaríngea, problemas ortodônticos, resultados psicológicos e preocupações sociais, incluindo o beijo. Os danos podem ocorrer em qualquer ponto após a intervenção.

* Tratamentos cirúrgicos como frenotomia, frenuloplastia, frenulectomia a laser e reparação de z-plastia

** Tratamentos não-cirúrgicos incluem terapias de medicina complementar e alternativa (CAM) (ex. terapia craniosacral, liberação miofascial e outras quiropráticas), intervenção de lactação, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia motora oral e exercícios/terapia de alongamento

**** Danos como sangramento excessivo, obstrução das vias aéreas, dor, alimentação transitória pobre secundária ao desconforto, disfagia, complicações relacionadas à disfasia, como pneumonia aspirativa, infecção do local cirúrgico, lesão do nervo, lesão da glândula salivar, rânulas, cicatrizes, lesão dos tecidos moles, aversão oral, readerência e necessidade de nova cirurgia

Métodos

A. Critérios de Inclusão/Exclusão de Estudos na Revisão

Esboçamos os critérios de inclusão/exclusão selecionados com base em nosso entendimento da literatura, contribuição da fase de refinamento do tema e especialistas em conteúdo, e estabelecemos princípios de qualidade metodológica na Tabela 2. As pesquisas bibliográficas não serão restritas a um período de um ano (ou seja, as pesquisas serão desde o início da base de dados até ao presente) dada a necessidade de captar variações nos padrões práticos e tendências do aleitamento materno ao longo do tempo. Dois membros da equipe revisaram independentemente os títulos e resumos da literatura em língua não inglesa localizada através da nossa pesquisa MEDLINE e não restrita a um período de um ano. Determinamos que das 520 referências não-inglesas identificadas no MEDLINE (pesquisa realizada em fevereiro de 2014), 502 seriam claramente excluídas com base em nossos critérios. Dos 18 potenciais inclui, seis apareceram, a partir das informações do resumo e/ou título para serem elegíveis para inclusão; 12 não incluíram resumos ou informações suficientes do título para tomar uma decisão de inclusão. Dois deles pareceram ser relatos de casos e nenhum deu indicações claras sobre se os danos das intervenções cirúrgicas foram abordados. Dada a alta porcentagem de itens não elegíveis neste exame (97%), sentimos que a exclusão de estudos não-ingleses não introduzirá um viés significativo na revisão. No entanto, reavaliaremos os estudos não-ingleses à medida que atualizarmos nossa pesquisa no MEDLINE. A equipe avaliará quaisquer estudos adicionais não-ingleses que pareçam relevantes para determinar como ou se esses estudos devem ser abordados na revisão (por exemplo, apêndice fornecendo informações relevantes extraídas do resumo).

B. Procura da Evidência: Estratégias de Pesquisa de Literatura para Identificação de Estudos Relevantes para Responder às Perguntas Chave

Bases de Dados

Para assegurar uma recuperação abrangente de estudos relevantes de terapias para crianças com anquiloglossia ou anquiloglossia com frenulum labial apertado concomitante (lábio-lábio), usaremos quatro bases de dados chave: a base de dados da literatura médica MEDLINE® através da interface PubMed®, a base de dados psicológica e psiquiátrica PsycINFO®, o Índice Cumulativo de Literatura de Enfermagem e Saúde Associada (CINAHL®) e o EMBASE (Excerpta Medica Database), uma base de dados internacional de literatura biomédica e farmacológica através da interface Ovid®. As estratégias de pesquisa para cada uma destas bases de dados focarão especificamente os termos relacionados à anquiloglossia e seu tratamento, incluindo palavras-chave, títulos de assuntos e uma combinação de títulos de assuntos e/ou palavras-chave (por exemplo, anormalidades bucais, frenesi, z-plastia, terapia craniossacral). As pesquisas bibliográficas não serão restritas a um período de um ano (ou seja, as pesquisas serão desde o início do banco de dados até o presente), dada a necessidade de capturar variações nos padrões práticos e tendências da amamentação ao longo do tempo. Ver Apêndice B para estratégias de pesquisa.

Search updates

Atualizaremos a pesquisa quando a minuta do relatório for submetida e adicionaremos estudos relevantes, conforme necessário, enquanto a minuta do relatório estiver sendo submetida à revisão por pares. Também incorporaremos estudos que satisfaçam nossos critérios de inclusão ou que sejam relevantes como material de base que possa ser identificado tanto pelo público quanto pelos revisores.

Pesquisa manual

Realizaremos pesquisas manuais das listas de referência de revisões sistemáticas recentes ou meta-análises de terapias para anquiloglossia; a equipe investigativa também escaneará as listas de referência de artigos que são incluídos após a fase de revisão de texto completo para estudos que potencialmente possam satisfazer nossos critérios de inclusão.

Literatura cinzenta

Como não revisaremos medicamentos ou dispositivos, não solicitaremos Pacotes de Informações Científicas ou informações regulamentares. Revisaremos resumos apresentados em reuniões anuais das principais sociedades científicas, incluindo American Association of Pediatrics (AAP), Pediatric Academic Societies (PAS), Academy of Breastfeeding Medicine (ABM), American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD), American Academy of Otolaryngology-Heade-Head e Neck Surgery (AAO-HNS), American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), a International Lactation Consultant Association (ILCA), Lactation Consultants of Australia and New Zealand (LCANZ), o College of Lactation Consultants of Western Australia (CLCWA), a American Orthodontic Society (AOS) e a American Association of Orthodontists (AAO). Identificaremos teses e dissertações relevantes através das Dissertações e Teses ProQuest (PQDT), anteriormente conhecidas como Resumos de Dissertação.

C. Abstração e Gerenciamento de Dados

Formulários de triagem e extração de dados

Os formulários utilizados para a revisão de resumo conterão questões sobre os critérios primários de exclusão e inclusão. Os formulários utilizados para a revisão de texto completo são mais detalhados e destinam-se a auxiliar na (a) identificação de estudos que atendam aos critérios de inclusão e (b) na ordenação inicial dos estudos de acordo com os KQs. Realizaremos a extração de dados para evidências e tabelas de resumo usando o sistema Systematic Review Data Repository (SRDR). Extrairemos os dados necessários para informar as nossas análises das evidências e realizar a síntese dos dados. Prevemos que esses dados incluirão aqueles relacionados às características dos participantes da linha de base (idade, diagnóstico, gravidade dos sintomas, etc.), características da intervenção e resultados.

Revisão inicial dos resumos

Revisaremos todos os títulos e resumos identificados através de nossas buscas em relação aos nossos critérios de inclusão/exclusão. Cada resumo será revisado por pelo menos dois membros da equipe de investigação. Quando surgirem diferenças entre os revisores, nós erraremos no lado da inclusão. Para estudos sem informações adequadas para fazer a determinação, recuperaremos os artigos de texto completo e os revisaremos de acordo com os critérios de inclusão/exclusão.

Retrievendo e revisando artigos

Recuperaremos e revisaremos todos os artigos que atendam aos nossos critérios de inclusão pré-determinados ou para os quais não tenhamos informações suficientes para tomar uma decisão sobre a elegibilidade. Cada artigo será revisto por pelo menos dois membros da equipe de investigação. As diferenças entre os revisores serão julgadas por um membro sênior da equipe.

Decidindo quais resultados serão extraídos

Identificamos os resultados com base na nossa experiência clínica e no nosso exame inicial da literatura. A nossa lista final de resultados inclui o seguinte: amamentação (incluindo fecho, dor no mamilo, escoriações no mamilo, infecções mamárias (mastite), aumento de peso, aerofagia, função de deglutição, falha de desenvolvimento, transferência de leite, baixo fornecimento de leite, interrupção da amamentação), outros problemas de alimentação (incluindo dificuldade de alimentação com biberão, bolas de comida móveis na boca, deglutição), articulação, fala (incluindo fluência da fala, esforço com a fala, inteligibilidade da fala), desordem da respiração (apnéia do sono), higiene bucal, salivação excessiva, problemas ortodônticos (incluindo má oclusão, mordida aberta devido à deglutição reversa, inclinação lingual dos incisivos centrais inferiores, separação dos incisivos centrais superiores, apinhamento e arco palatino estreito), psicológicos (e.g.A anquiloglossia é uma doença que pode causar danos (incluindo sangramento excessivo, obstrução das vias aéreas, dor, má alimentação transitória secundária ao desconforto, disfagia, complicações relacionadas à disfagia, como pneumonia aspirativa, infecção do local cirúrgico, danos nos nervos, danos nas glândulas salivares, rânulas, cicatrizes, danos nos tecidos moles, aversão oral, readerência e necessidade de cirurgia adicional).

Antecipamos variação no relato do grau de anquiloglossia. Além disso, as populações de pacientes podem não estar bem caracterizadas em termos de gravidade. Este é um desafio particular porque as decisões sobre onde (por exemplo, no berçário ou num ambiente cirúrgico alternativo) e por quem (por exemplo, pediatra da atenção primária ou otorrinolaringologista) o tratamento é administrado são provavelmente motivadas pela severidade. Assim, as comparações directas de resultados entre ambientes e prestadores de cuidados são provavelmente confundidas por indicação. As medidas de resultados variam entre os estudos, assim como as definições de anquiloglicemia clinicamente significativa. Nós antecipamos a necessidade de extrair dados conforme relatados e consideramos as possibilidades de estratificação para determinar como melhor lidar com essa heterogeneidade.

Para estudos que atendam às condições da segunda avaliação, os extratores irão extrair dados-chave e risco de elementos de polarização do(s) artigo(s) e inseri-los no SRDR. Como foi observado acima, antecipamos que esses elementos incluirão características da população e da intervenção, tais como idade, abordagem de intervenção e resultados. Um segundo revisor irá rever a extração inicial de dados em relação aos artigos originais para controle de qualidade. As diferenças na codificação dos dados entre o extrator e o revisor serão resolvidas por consenso.

Desenvolveremos um esquema de categorização simples para codificar as razões pelas quais os artigos na revisão completa são excluídos. Em seguida, registraremos esses códigos em uma base de dados bibliográfica EndNote® (Thomson Reuters, Nova York, NY) para que possamos posteriormente compilar uma listagem de artigos excluídos e as razões para tais exclusões.

D. Avaliação do Risco Metodológico de Viés de Estudos Individuais

Avaliaremos o risco de viés usando as seguintes ferramentas estabelecidas:

• Cochrane risco de viés para ensaios controlados aleatórios
• Newcastle-Escala de Ottawa para estudos de coorte
• Ferramenta EPC para séries de casos
• Escala de Avaliação da Qualidade de McMaster (McHarm) para resultados de danos

Dois investigadores seniores avaliarão independentemente cada estudo incluído com desacordos entre os avaliadores resolvidos através de discussão para chegar a um consenso.

E. Síntese de dados

Preparando tabelas de resumo

Prepararemos tabelas de resumo para abordar cada questão-chave. As dimensões (ou seja, áreas de foco especial, ou as colunas) de cada tabela podem variar por KQ, conforme apropriado, mas as tabelas conterão alguns elementos comuns, como autor, ano de publicação, local do estudo (por exemplo, país, cidade, estado) e período de tempo, descrição da população, tamanho da amostra e tipo de estudo (por exemplo ensaio controlado randomizado, estudo observacional prospectivo).

Resultados de sintetização

Antecipamos um pequeno número de estudos incluídos e diferenças significativas nas populações, intervenções e resultados medidos na literatura sobre anquiloglossia. Trabalharemos com nosso estatístico para determinar se uma análise quantitativa pode ser realizada, mas antecipamos que isso será improvável. Forneceremos uma síntese qualitativa dos estudos que atendam nossos critérios de revisão.

Apresentação de resultados

Em cada KQ, organizaremos os resultados por desenho e resultado do estudo, com foco naqueles desenhos menos sujeitos a viés (ou seja, ensaios controlados aleatórios, ensaios controlados), aqueles estudos classificados como de maior qualidade em nosso processo de avaliação de qualidade e aqueles que empregam grupos de comparação.

F. Classificando a Força da Evidência (SOE) para Principais Comparações e Resultados

Utilizaremos critérios explícitos para classificar a força geral da evidência para cada par chave de intervenção-aída para a qual o risco geral de viés não é esmagadoramente alto. Usaremos conceitos estabelecidos sobre a quantidade de evidência (por exemplo números de estudos, tamanhos agregados de amostras finais), a qualidade da evidência (a partir das classificações de qualidade em artigos individuais), e a coerência ou consistência dos achados em estudos semelhantes e diferentes e em comparação com idéias conhecidas ou teoricamente sólidas de conhecimento clínico ou comportamental.

A força da avaliação da evidência será aquela estipulada no Guia de Métodos para Revisão da Eficácia e Eficácia Comparativa do Programa de Saúde Eficaz,9 e no guia de força da evidência atualizado10 que enfatiza os seguintes cinco domínios principais: limitações do estudo (baixa, média, alto nível de limitação), consistência (inconsistência não presente, inconsistência presente, desconhecida ou não aplicável), direcionalidade (direta, indireta) e precisão (precisa, imprecisa), e viés de relato. O risco de enviesamento é derivado da avaliação da qualidade dos estudos individuais que abordaram a KQ e o resultado específico em consideração. A cada resultado-chave para cada comparação de interesse será dada uma classificação geral de evidência baseada nas classificações para os domínios individuais.

A força geral da evidência será classificada usando as seguintes definições.

Dois funcionários superiores classificarão independentemente o corpo de evidência; os desacordos serão resolvidos conforme necessário através de discussão ou julgamento de terceiros. Registraremos a força das avaliações das evidências em tabelas, resumindo os resultados para cada resultado.

G. Avaliando a Aplicabilidade

Avaliaremos a aplicabilidade dos resultados relatados na literatura incluída à população geral de crianças com anquiloglossia, determinando a população, intervenção, comparador e estabelecimento em cada estudo e desenvolvendo uma visão geral desses elementos para cada categoria de intervenção. Prevemos que as áreas em que a aplicabilidade será especialmente importante para descrever incluir a gravidade da anquiloglossia na população do estudo, a faixa etária dos participantes e o cenário em que a intervenção ocorreu. Também tentaremos captar informações sobre o provedor clínico, incluindo especialidade e treinamento. Descreveremos quaisquer necessidades relacionadas ao ambiente, incluindo anestesia, ambiente cirúrgico, materiais para intervenções não cirúrgicas, etc.

1. Lalakea ML, Messner AH. Anquiloglossia: isso importa? Pediatr Clin North Am. 2003 Abr;50(2):381-97. PMID: 12809329.
2. Suter VGA, Bornstein MM. Anquiloglossia: factos e mitos no diagnóstico e tratamento. J Periodontol. 2009 Ago;80:1204-19. PMID: 19656020.
3. Segal LM, Stephenson R, Dawes M, et al. Prevalência, diagnóstico e tratamento da anquiloglossia: revisão metodológica. Can Fam Physician. 2007 Jun;53(6):1027-33. PMID: 17872781.
4. Hong P, Lago D, Seargeant J, et al. Defining ankyloglossia: a case series of anterior and posterior tongue ties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Set;74(9):1003-6. PMID: 20557951.
5. Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controvérsias na gestão. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000 Aug 31;54(2-3):123-31. PMID: 10967382.
6. Rowan-Legg A. Canadian Paediatrics Society, Community Paediatrics Committee. Anquiloglossia e aleitamento materno . Ottawa, ON: Sociedade Canadense de Pediatria, 2011. www.cpsa.ca/en/documents/position/ankyloglossia – aleitamento materno. Acesso 8 de maio de 2014.
7. Webb AN, Hao W, Hong P. The effect of tongue-tie division on breastfeeding and speech articulation: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 maio;77(5):635-46. PMID: 23537928.
8. Kotlow LA. Diagnóstico e compreensão do lábio maxilar (labial superior, o freno labial superior) no que diz respeito à amamentação. J Hum Lact 2013;29(4):458-64. PMID: 23821655.
9. Guia de Métodos para Revisão da Eficácia e Eficácia Comparativa. Rockville, MG: Agência para a Pesquisa e Qualidade em Saúde. Abril de 2012. Publicação AHRQ No. 10(12)-EHC063-EF. Capítulos disponíveis em www.effectivehealthcare.ahrq.gov.
10. Berkman ND, Lohr KN, Ansari M, McDonagh M, Balk E, Whitlock E, Reston J, Bass E, Butler M, Gartlehner G, Hartling L, Kane R, McPheeters M, Morgan L, Morton SC, Viswanathan M, Sista P, Chang S. Grading the Strength of a Body of Evidence When Assessing Health Care Interventions for the Effective Health Care Program of the Agency for Healthcare Research and Quality: Uma Atualização. Guia de Métodos para Revisões de Eficácia Comparativa (Preparado pelo Centro de Prática Baseada em Evidência do RTI-UNC sob o Contrato No. 290-2007-10056-I). Publicação AHRQ No. 13(14)-EHC130-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Novembro de 2013. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Definição de Termos

AAP: American Academy of Pediatrics
AAPD: Academia Americana de Odontologia Pediátrica
AAAO: Associação Americana de Ortodontistas
AAO-HNS: Academia Americana de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ABM: Academia de Medicina Amamentar
AF: Estrutura analítica
AHRQ: Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde
AOS: Sociedade Americana de Ortodontia
ASHA: American Speech-Language-Hearing Association
CAM: Medicina Complementar e Alternativa
CINAHL: Índice cumulativo da literatura sobre enfermagem e saúde aliada
CLCWA: College of Lactation Consultants of Western Australia
CPS: Canadian Paediatric Society
ENT: Ear, Nose & Throat
EMBASE: Excerpta Medica Database
EPC: Evidence-based Practice Center
ILCA: International Lactation Consultant Association
KI: Key Informant
KQ: Key Question
LCANZ: Lactation Consultants of Australia and New Zealand
NHS: Serviço Nacional de Saúde
NICU: Unidade de terapia intensiva neonatal
PAS: Sociedades Acadêmicas Pediátricas
PICOTS: População, Intervenção, Comparador, Resultados, Cronograma, Estabelecimento
PQDT: Dissertações ProQuest &Teses
RCT: Estudo controlado aleatório
SRDR: Repositório de dados de revisão sistemática

Sumário de emendas ao protocolo

Se precisarmos emendar este protocolo, daremos a data de cada emenda, descreveremos a mudança e daremos a fundamentação nesta seção.

Revisão das Perguntas-chave

AHRQ postou as Perguntas-chave no site da Effective Health Care para comentários do público. O EPC refinou e finalizou as Perguntas Chave após a revisão dos comentários do público, e a contribuição dos Informantes Chave e do Painel de Especialistas Técnicos (TEP). Esta contribuição pretende assegurar que as Perguntas Chave sejam específicas e relevantes.

Informadores Chaves

Informadores Chaves são os usuários finais da pesquisa, incluindo pacientes e cuidadores, médicos praticantes, organizações profissionais e de consumidores relevantes, compradores de cuidados de saúde e outros com experiência na tomada de decisões sobre cuidados de saúde. Dentro do programa EPC, o papel do Informante Chave é fornecer informações para identificar as Questões Chave para a pesquisa que irão informar as decisões de cuidados de saúde. O EPC solicita a contribuição dos Informantes Chave ao desenvolver perguntas para revisão sistemática ou ao identificar lacunas de pesquisa de alta prioridade e novas pesquisas necessárias. Os Informantes Chave não estão envolvidos na análise das evidências ou na redação do relatório e não revisaram o relatório, exceto como dada a oportunidade de fazê-lo através do mecanismo de revisão por pares ou pública.

Os Informantes Chave devem revelar quaisquer conflitos de interesse financeiros superiores a $10.000 e quaisquer outros conflitos de interesse comerciais ou profissionais relevantes. Devido ao seu papel como utilizadores finais, os indivíduos são convidados a servir como Informadores Chave e aqueles que apresentam potenciais conflitos podem ser retidos. O Task Order Officer (TOO) e o EPC trabalham para equilibrar, gerir ou mitigar quaisquer potenciais conflitos de interesse identificados.

Peritos Técnicos

Peritos Técnicos constituem um grupo multidisciplinar de especialistas clínicos, de conteúdo e metodológicos que fornecem contribuições na definição de populações, intervenções, comparações ou resultados e identificam estudos particulares ou bases de dados a pesquisar. Eles são selecionados para fornecer ampla experiência e perspectivas específicas para o tema em desenvolvimento. Opiniões divergentes e conflitantes são comuns e percebidas como um discurso científico em saúde que resulta em uma revisão sistemática, ponderada e relevante. Portanto, questões de estudo, desenho e abordagens metodológicas não representam necessariamente as opiniões de especialistas individuais técnicos e de conteúdo. Os peritos técnicos fornecem informações ao CEP para identificar estratégias de pesquisa bibliográfica e recomendar abordagens para questões específicas, conforme solicitado pelo CEP. Os peritos técnicos não efectuam análises de qualquer tipo nem contribuem para a redacção do relatório. Não reviram o relatório, excepto quando lhes é dada a oportunidade de o fazerem através do mecanismo de revisão por pares ou público.

Os peritos técnicos devem revelar quaisquer conflitos de interesses financeiros superiores a $10.000 e quaisquer outros conflitos de interesses empresariais ou profissionais relevantes. Por causa de sua experiência clínica ou de conteúdo exclusivo, os indivíduos são convidados a servir como Peritos Técnicos e aqueles que apresentam conflitos em potencial podem ser retidos. O TOO e o EPC trabalham para equilibrar, gerir ou mitigar quaisquer potenciais conflitos de interesse identificados.

Peer Reviewers

Peer reviewers são convidados a fornecer comentários escritos sobre a minuta do relatório com base em sua experiência clínica, conteúdo ou metodológica. O EPC considera todos os comentários dos revisores sobre a minuta do relatório na preparação do relatório final. Os revisores não participam da redação ou edição do relatório final ou de outros produtos. O relatório final não representa necessariamente a opinião de revisores individuais. O CPE irá completar uma disposição de todos os comentários da revisão pelos pares. A disposição de comentários para revisões sistemáticas e resumos técnicos será publicada três meses após a publicação do relatório de evidências.

Os revisores potenciais devem divulgar quaisquer conflitos de interesses financeiros superiores a $10.000 e quaisquer outros conflitos de interesses empresariais ou profissionais relevantes. Os revisores convidados não podem ter qualquer conflito de interesse financeiro superior a $10.000. Os revisores parciais que revelarem potenciais conflitos de interesse empresariais ou profissionais podem enviar comentários sobre minutas de relatórios através do mecanismo de comentários públicos.

EPC Team Disclosures

EPC core team members must disclose any financial conflicts of interest more than $1,000 and any other relevant business or professional conflicts of interest. Conflitos de interesse financeiros relacionados que cumulativamente totalizem mais de $1.000 normalmente desqualificarão os investigadores da equipe principal da EPC.

Cole of the Funder

Este projeto foi financiado sob o Contrato No. HHSA 290-2012-00009-I da Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services. O Encarregado de Encomendas de Tarefas analisou os resultados dos contratos para verificar o cumprimento dos requisitos e a qualidade dos mesmos. Os autores deste relatório são responsáveis pelo seu conteúdo. As declarações contidas no relatório não devem ser interpretadas como endosso pela Agency for Healthcare Research and Quality ou pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.

Apêndices

Apêndice A. Critérios para o diagnóstico da anquiloglossia (adaptado de Suter 2009, Segal 2007)

Referências para a Tabela A-1. Critérios diagnósticos de anquiloglossia

1. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Ensaio aleatório e controlado de divisão de língua-ataque em bebés com problemas de alimentação. J Paediatr Child Health2005;41(5-6):246-50. PMID: 15953322.
2. Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, et al. Newborn tongue-tie: prevalência e efeito no aleitamento materno. Prática da Família J Am Board. 2005 Jan-Fev;18(1):1-7. PMID: 15709057.
3. Ruffoli R, Giambelluca MA, Scavuzzo MC, et al. Ankyloglossia: Uma investigação morfofuncional em crianças. Oral Dis 2005;11:170-174. PMID: 15888108.
4. Griffiths D. Os laços linguísticos afectam a amamentação? J Hum Lact 2004;20(4):409-14. PMID: 15479660.
5. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Anquiloglossia: avaliação, incidência e efeito da frenuloplastia sobre o diácono em amamentação. Pediatria 2002 Nov;110(5):e63. PMID: 12415069.
6. Garcia-Pola MJ, Garcia-Martin JM, Gonzalez-Garcia M. Prevalência de lesões orais na população pediátrica de 6 anos de Oviedo (Espanha). Med Oral 2002;7:184-191. PMID: 11984500.
7. Messner A, Lalakea M, Macmahon J, Bair E. Anquiloglossia: incidência e dificuldades alimentares associadas. Arco Otolaryngol Head Neck Surg2000;126(1):36-9. PMID: 10628708.
8. Messner AH, Lalakea ML. Anquiloglossia: controvérsias na gestão. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000 Aug 31;54(2-3):123-31. PMID: 10967382.
9. Kotlow LA. Anquiloglossia (gravata de língua): Um dilema de diagnóstico e tratamento. Quintessence Int 1999;30:259-262. PMID: 10635253.
10. Masaitis N, Kaempf J. Developing a frenotomy policy at one medical center: a case study approach. J Hum Lact1996;12(3):229-32. PMID: 9025430.
11. Harris E, Friend G, Tolley E. Aumento da prevalência de anquiloglossia com uso materno de cocaína. Fenda Palatino Craniofac J1992;29(1):72-6. PMID: 1547252.
12. Marmet C, Shell E, Marmet R. Frenotomia neonatal pode ser necessária para corrigir problemas de aleitamento materno. J Hum Lact 1990;6(3):117-21. PMID: 2205230.
13. Notestine G. A importância da identificação da anquiloglossia (frenulum lingual curto) como causa de problemas de aleitamento materno. J Hum Lact1990;6(3):113-5. PMID: 2400555.
14. Fleiss P, Burger M, Ramkumar H, Carrington P. Anquiloglossia: uma causa de problemas de aleitamento materno? J Hum Lact1990;6(3):128-9. PMID: 2400560.
15. Jorgenson R, Shapiro S, Salinas C, Levin L. Achados intrabucais e anomalias em neonatos. Pediatrics1982;69(5):577-82. PMID: 7079011.
16. Horton CE, Crawford HH, Adamson JE, Ashbell TS. Gravata de língua. Cleft Palate J 1969;6:8-23. PMID: 5251442.

Apêndice B. Declarações de pesquisa na base de dados