Capsulite Adesiva / Ombro Congelado

Definição

Capsulite Adesiva Primária ou Ombro Congelado é um processo caracterizado pela perda progressiva da mobilidade glenoumeral ativa e passiva acompanhada de dor no ombro. Desde que ele a descreveu em 1872 como “periartrose escapulo-umeral”, atribuindo-a à inflamação da bursa subacromial, a doença recebeu múltiplas designações e tem sido associada a danos em várias estruturas anatômicas:

• Codman cunhou o termo “ombro congelado” em 1934 para descrever alterações degenerativas ao nível do manguito rotador e inflamação/aderências da bursa subacromial e diferenciar o processo da tendinite calcária.
• Lippmann (1943) considerado periartrose ou ombro congelado como consequência da inflamação da porção longa do bíceps com a formação de aderências do tendão na sua lâmina, e chamou-lhe tenossinovite bicipital
• Neviaser (1945) utilizou o termo “capsulite adesiva” quando reconheceu alterações patológicas na cápsula articular e assumiu que a cápsula articular estava “colada” ao úmero – daí o termo adesivo -, propondo manipulações e rotações para “descolar” a cápsula articular do úmero.
• Neer identificou a contractura do ligamento coracohumeral como a causa do défice de rotação externa.

A causa subjacente da capsulite adesiva é desconhecida, embora se pense que seja resultante de uma combinação de inflamação sinovial e fibrose capsular. Uma definição consensual pelos membros da American Shoulder and Elbow Surgeons em 2011 (2) estabelece uma subclassificação da capsulite adesiva em suas formas primária e secundária. A capsulite adesiva primária é considerada idiopática (causa desconhecida), enquanto que a capsulite adesiva secundária é causada por outros processos conhecidos.

Incidência

A dor no ombro é comum na população em geral e é sentida por até 40% das pessoas anualmente (3). A síndrome subacromial e a capsulite adesiva são os diagnósticos mais comuns em pessoas com idades compreendidas entre os 40-60 anos. A capsulite adesiva idiopática ocorre em até 5% da população(4). Apesar desta alta incidência, o conhecimento sobre sua etiologia é limitado.

Afecta mais pacientes na meia-idade, com maior freqüência nas mulheres (70%) do que nos homens (5). Entre 20-30% dos pacientes com capsulite em um ombro eventualmente desenvolvem o mesmo processo no ombro contralateral, embora raramente ocorra duas vezes no mesmo ombro(6). Comorbidades como diabetes(7), hipotireoidismo e doença de Parkinson têm sido associadas à capsulite, sendo a diabetes a mais forte associação.

Etiologia

O consenso maioritário em relação à capsulite adesiva é que ela é largamente desconhecida, particularmente no que diz respeito à sua etiologia. Os seguintes fatores de risco foram associados à capsulite adesiva idiopática: diabetes, hipotireoidismo, doença cardiovascular, síndrome metabólica, imobilização após trauma ou cirurgia, acidente vascular cerebral, doença auto-imune, tratamento do câncer de mama(8), baixo índice de massa corporal (IMC) (9), histórico familiar de capsulite (9), ou com o uso de inibidores de protease em pacientes com HIV (10).

As doentes com diabetes mellitus correm cinco vezes mais risco de capsulite adesiva do que a população em geral. A prevalência de capsulite em pacientes diabéticos é de 13,4%. Não há diferença significativa na prevalência de capsulite entre os doentes diabéticos que recebem insulina e os que recebem outros tratamentos para a sua diabetes. Por outro lado, entre pacientes com capsulite adesiva, a prevalência de diabetes é de 30%(11).

A prevalência de hipotireoidismo é significativamente maior em pacientes com ombro congelado do que nos controles. Além disso, a hormona estimulante sérica elevada da tiróide (TSH) está associada ao ombro congelado bilateral e a casos mais graves de ombro congelado(12).

Parece haver alguma predisposição genética para capsulite adesiva(13). Alguns estudos com gêmeos mostraram um risco aumentado de capsulite em gêmeos homozigotos de duas a três vezes o risco esperado (14).

alguns estudos sugerem uma ligação entre capsulite e a doença de Dupuytren; ambos compartilham certas características: depósitos nodulares de colágeno, formação de bandas fibrosas e contratura articular (15).

Patologia do disco cervical também tem sido associada à capsulite, especialmente hérnias discais cervicais (16, 17).

Causas de capsulite adesiva secundária

Dentre os processos que podem produzir capsulite adesiva secundária, alguns são intrínsecos (doenças específicas do ombro) e outros são extrínsecos (doenças locais fora do ombro) ou sistêmicos (doenças que afetam todo o corpo).

Exemplos de causas intrínsecas da capsulite adesiva secundária seriam:

• Calcificações
• Patologia do manguito rotador
• Patologia do bíceps

Exemplos de causas extrínsecas são aqueles estímulos nociceptivos externos ao ombro, mas refletidos no ombro, tais como:

• Radiculopatias cervicais (Fig. 1),
• Fracturas do úmero ou clavícula, cancro da mama ou da parede torácica
• Acidentes com batimentos cardíacos.

As causas sistémicas seriam doenças como:

• Diabetes
• Perturbações da tiróide
• Doença do coração.

Patofisiologia

Estruturas anatômicas transversais foram identificadas que parecem estar envolvidas no desencadeamento da capsulite adesiva: a bursa subacromial, a cápsula articular, o intervalo rotador, a porção longa do bíceps e o ligamento coracoacromial. Foram demonstrados processos inflamatórios ou cicatrizes nestas estruturas, e foram identificados marcadores de inflamação e fibrose:

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• engrossamento e fibrose do intervalo rotador
• obliteração e fibrose do recesso do subescapularis (espaço entre o bíceps e o subescapularis) neovascularização
• aumento das concentrações de citocinas
• contração de cápsula anterior e inferior (recesso axilar)
• redução do volume capsular
• contração e fibrose do ligamento coracohumeral
• proliferação de fibroblastos e miofibroblastos
• presença de proteínas contráteis.

A maior parte dos processos inflamatórios está localizada no aspecto anterior do ombro, o que se correlaciona com as características clínicas de perda de rotação externa. As alterações de fibrose da cápsula articular reduzem o volume normal da cápsula articular (de 28-35 ml em condições normais para 5-10 ml no ombro congelado). A análise histológica das biópsias teciduais de pacientes com capsulite adesiva revela um processo inflamatório crónico da cápsula articular. A inflamação e fibrose capsular em pacientes com capsulite adesiva pode ser a consequência de um processo inflamatório crónico associado de baixo grau. A neovascularização está presente nos estágios iniciais da doença, geralmente no intervalo rotador.

Ombro congelado foi recentemente ligado à bactéria Propionibaterium Acnes, uma bactéria anaeróbica anaeróbica Gram-positiva difícil de cultivar, que é uma comensal frequente na pele do ombro e região torácica. Pode causar infecções de pele como a acne vulgaris e o seu papel nas infecções de prótese de ombro foi recentemente documentado. Em oito de 10 biópsias realizadas em artroscopias de pacientes com ombro congelado idiopático estágio II, houve evidência de P. Acnes(20).

A capsulite adesiva ou ombro congelado geralmente progride em três fases:
– Fase inflamatória inicial (2 a 9 meses): dor difusa e severa – especialmente à noite. Mais dor que rigidez
– Fase intermediária ou de descongelamento (4 a 12 meses): rigidez e restrição significativa da amplitude articular com diminuição da dor (mais rigidez que dor)
– Fase de descongelamento ou resolução: retorno gradual da amplitude articular e resolução da dor, sendo a duração média do processo total de 30 meses.

Na história clínica, os pacientes geralmente relatam dor progressiva no ombro sem desencadeamento traumático claro e início insidioso. A dor manifesta-se com movimentos dos ombros e também à noite. A dor é geralmente severa e limitadora(21). Ao contrário das crenças sobre a resolução espontânea do procedimento, Shaffer relatou que 50% dos pacientes diagnosticados com capsulite adesiva ainda apresentavam dor e/ou rigidez em média sete anos após o início dos sintomas.

No exame, é importante avaliar a coluna cervical para descartar causas de dor referida. O alcance ativo e passivo da articulação do ombro deve ser avaliado – em pacientes com capsulite adesiva, ambos os alcances articulares são limitados. A força é normalmente preservada, embora na presença de dor a avaliação da força nem sempre seja fiável. O exame neurovascular distal é preservado.

Diagnóstico

A capsulite adesiva pode ser subdiagnosticada, bem como sobrediagnosticada. Embora os critérios diagnósticos não estejam claramente estabelecidos, o paradigma do processo é a perda significativa do alcance da articulação ativa e passiva, especialmente a rotação externa e a elevação. O benefício de identificar o processo em seus estágios inflamatórios iniciais pelo exame clínico dirigido (23) é cada vez mais evidente à medida que a fibrose se estabelece ao longo do tempo e o curso da doença se prolonga, apesar do tratamento.

Embora a capsulite adesiva ou o ombro congelado seja principalmente um diagnóstico clínico baseado em sintomas, história e exame, é importante descartar outras causas de dor e rigidez no ombro, como lágrimas do manguito rotador, artrite, derrame, fraturas ocultas, tumores, lesões labrais ou osteoartrose para estabelecer o diagnóstico.

Radiologia simples (radiografias em ântero-posterior do ombro em rotação interna e externa e projeção axilar) podem descartar anormalidades ósseas como luxação posterior do ombro (como aquelas que podem ocorrer após eletrocussões ou convulsões), calcificações, ou processos metastáticos. A ultra-sonografia pode identificar alterações ao nível do intervalo rotatório, como neovascularização proximal ao bíceps nos estágios iniciais ou espessamento do ligamento coracohumeral – este último também pode ser detectado pela ultra-sonografia (24).

MRI é considerado o padrão ouro das técnicas de imagem do ombro devido à sua excelente resolução, avaliação dos tecidos moles, resolução multiplanar, bem como a sua natureza não invasiva. Várias alterações foram identificadas na RM em pacientes com capsulite adesiva: espessamento da cápsula articular ao nível do recesso axilar (Fig. 3), obliteração da gordura subcoracoide, encurtamento do intervalo rotador, distensão da bursa subscapularis, espessamento do ligamento coracohumeral. A RM com contraste pode melhorar a avaliação do intervalo rotatório (25). A RM se correlaciona com a situação clínica: a presença de edema da cápsula anterior está associada à perda da rotação externa e a espessura da cápsula articular no recesso axilar e a altura do recesso axilar se correlaciona com a intensidade da dor (26).

18 Tomografia por emissão de fluorodeoxiglicose pósitrônica/tomografia computadorizada (PET/CT) (18F-FDG PET/CT) permite a visualização de alterações inflamatórias no tecido muscular esquelético; aumento da captação na região axilar e do intervalo rotatório do ombro tem sido demonstrado em pacientes com capsulite adesiva (27).

Estudos analíticos são recomendados para descartar doenças da tiróide ou diabetes. Os diagnósticos diferenciais incluem síndrome subacromial, artrose glenumeral ou acromioclavicular, patologia do manguito rotador, tumores ou patologia do disco cervical.

História natural

Nos anos 40, dizia-se que o ombro congelado progredia de forma autolimitada em três fases: uma fase inflamatória, uma fase de rigidez e uma fase de resolução que se completava sem tratamento. Entretanto, publicações mais recentes(28) lançam dúvidas sobre esta teoria de fases de recuperação que levam à resolução completa sem tratamento do ombro congelado.

Embora a recuperação espontânea para níveis normais de atividade seja possível, e programas de tratamento padrão não cirúrgico sejam uma alternativa eficaz à cirurgia na maioria dos casos, a duração média dos sintomas é de até 30 meses e pacientes com fatores de risco como diabetes mellitus ou aqueles com sintomas crônicos ou envolvimento bilateral são mais refratários; eles podem se beneficiar da cirurgia precoce.

Tratamento

Embora a capsulite adesiva seja considerada um processo autolimitado, muitos pacientes não recuperam toda a amplitude articular ou podem demorar muito tempo a fazê-lo, por isso é importante explicar ao paciente a evidência actual sobre o seu processo e a sua história natural. Não há consenso sobre o tratamento ideal, embora diferentes modalidades sejam frequentemente utilizadas em combinação.

Fisioterapia e osteopatia visam esticar ou quebrar a cápsula articular através de manobras de alongamento. Exercícios realizados pelo fisioterapeuta podem ser complementados com exercícios em casa para alongar a cápsula articular com abdução, rotação externa e interna e exercícios de flexão.

Técnicas de mobilização conjunta têm efeitos benéficos em pacientes com capsulite (29), embora em alguns casos não sejam bem toleradas pelos pacientes devido à dor, especialmente na fase inflamatória. Medidas de controlo da dor com analgésicos, anti-inflamatórios ou mesmo bloqueios do nervo supra-capular (30) podem facilitar a fisioterapia. A mobilização passiva contínua provou ser útil na capsulite adesiva em pacientes diabéticos (31)

Baseada nas reconhecidas alterações patológicas observadas no ombro congelado, muitas estratégias de tratamento visam diminuir a inflamação e reduzir as aderências. O tratamento precoce nas fases iniciais parece diminuir o tempo de recuperação. Injeções de corticosteroides são usadas há muito tempo, embora alguns efeitos adversos como dor, reações vasovagais, aumento dos níveis de glicose no sangue ou a natureza invasiva da punção possam limitar seu uso.

Infiltrações intra-articulares (glenoumeral) com corticosteróides, associadas ou não a técnicas de hidrodilatação (injeção de volume adicional para distender a cápsula articular (32, 33)) proporcionam alívio significativo dos sintomas por várias semanas (34-36). Os corticosteróides são menos eficazes em pacientes diabéticos e podem alterar significativamente os níveis de glicose no sangue, que devem ser monitorados durante as primeiras horas. Corticosteróides também podem causar interações medicamentosas com antiretrovirais e não devem ser usados em pacientes tratados com inibidores de protease.

Infiltrações guiadas por técnicas de imagem como a copia (Fig. 4) ou ultra-som (ultra-som) são mais precisas (37, 38). Nenhum efeito adverso significativo, como condrólise, foi demonstrado em pacientes tratados com infiltrações isoladas ou intermitentes de corticosteróides com anestesia local (39). As injeções intra-articulares de ácido hialurônico, isoladamente ou em combinação com outras injeções intra-articulares, não parecem oferecer benefício adicional (40). O benefício das injeções intra-articulares é aumentado quando seguido de tratamento fisioterapêutico após a infiltração.

Manipulações sob anestesia podem funcionar para esticar ou quebrar a cápsula articular (41). O procedimento deve ser realizado cuidadosa e sequencialmente, pois há risco de fratura do úmero ou lesão tendinosa, especialmente quando a rigidez é excessiva ou de longa duração. Recomenda-se a sedação adequada do paciente, bem como um bloqueio locorregional (plexo interescaleno) para manter o efeito analgésico nas primeiras horas após o procedimento. Com o paciente na posição supina, e com a escápula estabilizada com uma das mãos do operador, a mobilização progressiva é realizada primeiro em flexão – elevação e adução seguida de rotações suaves e progressivas de abdução (Fig. 5). Ruptura ou rasgamento da cápsula articular pode ser sentido e ouvido. A possibilidade de lesão iatrogênica após mobilizações sob anestesia tem sido documentada, incluindo hemartrose, lesões por tapas, rupturas parciais do tendão do subescapular, defeitos osteocondral e lesões labrais (42).

A cirurgia é reservada para pacientes com sintomas graves e com mais de 10 a 12 meses de duração. A artrolise artroscópica consiste na liberação de fibrose no intervalo do rotador (Fig. 6) e na realização de uma secção controlada da cápsula articular circunferencial (360°) ou em locais específicos da cápsula, dependendo dos déficits articulares detectados no exame físico (Fig. 6). detectado no exame físico (Fig. 7) (43)

Outras opções como a injeção de colagenases para produzir lise em cápsula articular estão sob investigação (44)

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