Exploração cirúrgica do abdômen é realizada para fins diagnósticos, terapêuticos e prognósticos. Com o desenvolvimento das capacidades diagnósticas e técnicas de biópsia guiada por ultra-som, a necessidade de exploração cirúrgica diagnóstica parece ter diminuído em nossa prática. As capacidades diagnósticas do ultra-som não estão presentes em todas as práticas e são sensíveis ao operador, portanto os princípios para a exploração cirúrgica do abdômen continuam a ser importantes. Estes princípios incluem a necessidade de exploração completa e completa de todas as estruturas, biópsia e/ou cultura de tecidos apropriados, e realização de uma operação terapêutica quando possível. Dependendo dos objetivos da cirurgia, em alguns casos técnicas cirúrgicas minimamente invasivas podem ser apropriadas e podem ser usadas em vez da celiotomia exploratória convencional.
Técnica
Indica-se um exame completo e minucioso de todos os órgãos abdominais. Boas luzes da sala de cirurgia devidamente posicionadas ajudam o cirurgião no exame preciso da cavidade abdominal. A cirurgia é iniciada com uma generosa incisão abdominal que permite o acesso à palpação e visualização de todas as estruturas. A incisão normalmente começa na cartilagem xifóide e continua caudalmente até aproximadamente a metade do caminho entre o umbigo e o púbis. A extensão para o púbis pode ser necessária especialmente para estruturas caudais como a próstata e uretra. A entrada no abdómen é feita e o ligamento falciforme removido por excisão ao longo das suas ligações laterais à parede abdominal e ligadura no seu aspecto craniano. A excisão falciforme é eletiva, porém a visualização e cirurgia, especialmente do abdômen cranial, é realçada. Além disso, o fechamento da parede abdominal na conclusão da celiotomia também é facilitado pela excisão falciforme. A visualização do abdómen é ainda melhorada pela colocação de retractores auto-retensivos Balfour após a laparotomia, humedecidos com soro fisiológico para proteger a parede abdominal. Outros instrumentos valiosos incluem retractores maleáveis que são úteis para retrair as viscosidades abdominais. Um desejo natural do cirurgião de se concentrar numa lesão óbvia é ignorado inicialmente na maioria dos casos em favor de uma exploração completa do abdómen. Grandes tumores esplênicos ou hepáticos podem ter que ser tratados inicialmente para permitir a exploração adequada do abdômen. Alguns cirurgiões rotineiramente exteriorizam o baço e o protegem com almofadas de laparotomia que facilitam a exploração do restante do abdômen. Finalmente, a doença que é tratada agressivamente antes da exploração inclui hemorragia ativa e vazamento de conteúdo gastrointestinal.
Exploração do abdômen é realizada de forma sistemática, seja por um sistema ou por uma abordagem anatômica “quadrante”. Numa abordagem de sistemas, cada sistema, como o gastrointestinal, urinário, hepatobiliar e linfático, é examinado minuciosamente. Numa abordagem de quadrante o abdômen é dividido em 4 quadrantes e estruturas localizadas em cada área explorada. A exploração inclui o exame do pâncreas e de ambas as glândulas supra-renais, além dos sistemas mencionados. Aconselha-se cautela na tomada de decisões intra-operatórias com base no aparecimento da doença. Por exemplo, a pancreatite frequentemente assume a aparência de e pode ser confundida com doença agressiva (neoplasia). As lesões hepáticas benignas intraparenquimais podem ser hiperplasia nodular em vez de doença metastática.
O cirurgião deve estar confortável com procedimentos operatórios abdominais comuns como gastrotomia, enterotomia, ressecção e anastomose intestinal, esplenectomia e cistotomia. A neoplasia hepática que requer lobectomia, técnicas de desvio biliar, redirecionamento gastrointestinal, massas adrenais e cirurgia ureteral são exemplos de técnicas cirúrgicas mais avançadas que podem justificar o encaminhamento a um especialista cirúrgico.
Se a doença for encontrada e o veterinário se sentir desconfortável no tratamento, ou seja, um grande tumor hepático, então a biópsia incisional é frequentemente apropriada e pode ser útil na orientação de outras decisões terapêuticas.
Anatomia prática & Exploração
I.
– Exteriorizar o baço & Proteger com almofada umedecida
– Inspecionar o diafragma para integridade e presença de doença metastática
– Inspecionar/Examinar todos os lobos hepáticos
o Lateral esquerdo, medial esquerdo, Quadrático, medial direito, lateral direito, Caudato
o Biópsia de qualquer área questionável. NÃO Eutanizar erroneamente com base no que pode ser hiperplasia nodular hepática
– Examinar vesícula biliar e ducto biliar. Expresse a vesícula biliar se houver uma questão de se a vesícula biliar ou o ducto biliar estão obstruídos. O animal seria ictérico. O ducto biliar atravessa o ligamento hepatoduodenal da escada biliar recebendo ductos hepáticos de cada lóbulo hepático. O ducto biliar entra na superfície serosal do duodeno e esvazia-se na papila duodenal maior cerca de 3-5 cm distal ao piloro. O ducto biliar pode ser cateterizado a partir da papila maior no duodeno proximal conforme necessário para aliviar a obstrução em alguns casos ou para colocar um cateter para que o ducto biliar cicatrize se for rasgado (incompletamente)
II.
– Palpar a junção gastroesofágica & estômago para o piloro. O piloro normalmente contrai-se assim que é palpado.
– Inspeccionar e palpar suavemente o duodeno à medida que desce a cavidade abdominal ventral direita. Observe o membro direito do pâncreas, que é facilmente visível ao lado do duodeno. Examine e palpe gentilmente o membro esquerdo do pâncreas, que se move dorsalmente na raiz do mesentério sobre a maior curvatura do estômago. Aparentemente, o risco de pancreatite clínica após a palpação do pâncreas é pequeno.
– Note que o duodeno é difícil de exteriorizar por causa do ligamento hepatodudoenal cranial e do ligamento duodenal-cólico localizado onde o duodeno gira rostralmente e começa a subir. Este ligamento é avascular e pode ser cortado para mobilizar o duodeno se necessário para a ressecção ou biópsia.
– O jejuno compõe a maior parte do intestino delgado
– O íleo é marcado pela presença da veia antimesentérica e termina na junção íleo-cécica onde se localiza o ceco.
– NOTA os gânglios linfáticos mesentéricos na junção íleo-cecal-cólico. Estes nódulos podem ser facilmente biopsiados por biópsia em cunha. A biópsia de excisão NÃO é realizada porque estes nós estão na raiz do mesentério.
– Siga o cólon até à sua entrada na cavidade pélvica. Lembre-se, qualquer corpo estranho que tenha chegado ao cólon provavelmente passará sem problemas e assim a necessidade de colostomia é RARA a inexistente… Alguns corpos estranhos podem ser “ordenhados” mais distalmente no cólon, se desejado.
III. Segure o duodeno e mesoduodeno e use essas estruturas para “embalar as vísceras do lado esquerdo do abdômen”.
– Examine o rim direito e note o ligamento hepatodudenal do lóbulo hepático caudado a correr para o rim. Este ligamento é avascular e pode ser cortado quando necessário. A veia renal maior é geralmente facilmente visualizada. A artéria renal é dorsal e craniana à veia e não é tipicamente visualizada, embora a palpação do pulso seja possível através da gordura perihilar.
– Procure e examine o uréter direito à medida que este se desloca no espaço retroperitoneal caudal e deixa o espaço para entrar no ligamento lateral da bexiga antes de entrar na superfície serosal da bexiga e esvaziar no trigone.
– Examine a glândula adrenal direita, que se localiza dorsal à veia cava caudal, ao nível do pólo rostral do rim direito. A adrenal também pode ser palpada através da parede da veia cava.
– O forame epiplóico está localizado na rostral e na raiz do mesoduodoenum. É delimitado pela veia porta ventral, a veia cava dorsal e a artéria celíaca caudalmente. As shunts portossistêmicas podem ser visualizadas frequentemente esvaziando a veia cava nesta área.
Agarrar o cólon e mesocólon e retrair as vísceras para o lado direito para visualizar o rim esquerdo.
– A anatomia do rim esquerdo é semelhante à direita, exceto que o rim esquerdo pode ter mais de 1 artéria cerca de 15-20% do tempo.
– Visualize o ureter esquerdo no espaço retroperitoneal à medida que ele se desloca caudalmente.
– Apenas medial e rostral para o rim esquerdo é a glândula adrenal esquerda. A veia frenicoabdominal percorre directamente o meio da glândula adrenal esquerda.
– Se o animal for fêmea e não tiver sido aspergido, o útero e os ovários podem ser inspecionados durante esta porção do exploratório
IV.
– Examinar e palpar a bexiga urinária para a presença de massas e cálculos.
– A biópsia ao invés da excisão completa das massas é normalmente realizada, já que as massas (carcinoma celular transitório (TCC) estão tipicamente localizadas no trigone, dificultando a excisão.
– Se pedras forem encontradas e removidas a uretra deve ser cateterizada e inspecionada para assegurar a patência e remoção completa de todas as pedras.
– Feche a bexiga com uma ou duas camadas de sutura aposicionada ou invertida usando sutura absorvível e fazendo um esforço para NÃO entrar no lúmen.
V. Se o cão for macho, a próstata deve ser examinada/palpada.
– Se o cão for castrado, a próstata deve ser difícil de palpar.
– Num cão intacto, a próstata é tipicamente bilobedecida com um raphe na sua borda medial. A próstata pode ser biopsiada/culteada fazendo uma incisão em 1 lóbulo OFF na linha média, de modo a evitar danificar a uretra. A passagem de como cateter ajudará na identificação uretral, se necessário.
VI. A colocação do tubo de alimentação pode ser facilmente realizada durante a celiotomia exploratória
1. Os tubos de alimentação gástricos são muito eficazes em uma variedade de casos. Uma “sutura de cordão” é colocada a meio caminho entre as maiores e menores curvaturas do estômago no fundo gástrico. Um tubo de alimentação “Pezzar” é trazido para o abdômen através de uma incisão com facada feita a cerca de 1/3 do caminho a partir da incisão da linha média ventral. O tubo é passado para o lúmen gástrico através de uma incisão com facada feita no meio da sutura da bolsa previamente colocada. O cordão é apertado e várias suturas de suporte (suturas pexy) são colocadas entre o fundo gástrico e a parede abdominal esquerda. O tubo é utilizado para alimentar os alimentos misturados 2-3x diariamente. O tubo deve ser mantido por um mínimo de 10-14 dias antes da remoção, mesmo que o animal comece a se alimentar sozinho. Quando a sonda é removida, o estoma gástrico e a ferida da parede abdominal podem cicatrizar com a segunda intenção.
2. As trompas de jejunostomia são úteis em animais com doença gastrointestinal superior incluindo pancreatite. Um tubo de alimentação de 6 silásticos franceses é trazido para o abdómen através de uma incisão lateral direita. Uma incisão com uma bolsa é colocada na borda serosa do jejuno e o tubo passa para o jejuno através de uma incisão com uma facada no meio do cordão da bolsa. O tubo é passado por um aborto de 12-20 cm para dentro do jejuno e o pusre-string é apertado. As suturas de apoio do pexy são colocadas entre o jejuno e a parede abdominal direita. O tubo é fixado adicionalmente à parede abdominal externa (pele) com uma “armadilha de dedos chinesa”. Tipicamente, este tubo permite a alimentação apenas de dietas enterais. O tubo é mantido por 10-14 dias como um mínimo, removido e o estoma é permitido cicatrizar por segunda intenção.
Técnicas de Biópsia
O cirurgião deve antecipar e assumir que serão necessárias biópsias durante a exploração abdominal. A viscosidade abdominal que é comumente biopsiada em casos individuais pode incluir o fígado, estômago, intestino delgado (duodeno, jejuno, íleo), rim, linfonodos, baço e próstata. A decisão de fazer biópsias de órgãos específicos é baseada na história, sinais clínicos, dados laboratoriais e aparência do tecido no momento da cirurgia. Devido à sua natureza contaminada, o cólon não é rotineiramente biopsiado, a menos que uma lesão específica seja identificada ou suspeita.
O fígado é facilmente biopsiado pelo método da “guilhotina”, no qual um laço de sutura absorvível é usado para circundar uma porção de fígado na periferia de um lóbulo. A sutura é apertada lentamente de modo a estrangular uma porção de tecido e o tecido é excisado vários milímetros para distal da ligadura. O uso de uma biópsia de pele também é rápido e fácil para obter uma biópsia hepática, especialmente quando a lesão está localizada mais centralmente do que a periferia do fígado. O instrumento é inserido no parênquima a ser biopsiado e depois lentamente torce-se a espessura parcial em tecido hepático. As pontas das tesouras ou um bisturi são usadas para libertar as ligações mais profundas do tecido dentro do fígado. A colocação de um pequeno tampão de esponja hemostática de gelatina dentro do local da biópsia proporciona uma hemostasia convenientemente.
Prior à biópsia, o tracto gastrointestinal é preenchido com pastilhas humedecidas de laparotomia do resto do abdómen. O estômago e/ou intestino são biopsiados fazendo uma incisão elíptica de 3-5 mm de espessura no lúmen, transversal ou longitudinalmente, com uma lâmina de bisturi número 15 ou número 11. O local da biópsia é normalmente fechado com suturas aposicionais interrompidas de 3/0 ou 4/0 sutura absorvível de monofilamento (polidioxanona ou poligliconato) numa agulha cónica. O intestino é “testado” injetando soro fisiológico no segmento biopsiado enquanto a área é ocluída digitalmente ou com a pinça Doyen.
Nódulos linfáticos podem ser biopsiados por métodos excisionais ou incisionais. Os gânglios linfáticos mesentéricos localizados na junção ileocecal são frequentemente biopsiados por incisão, uma vez que a excisão pode perturbar o fornecimento de sangue ao intestino. O baço pode ser amostrado por esplenectomia, esplenectomia parcial ou biopsia de forma semelhante ao método da guilhotina descrito para a biopsia hepática.
Os rins são biopsiados com uma agulha Tru-cut ou por biopsia por cunha incisional. Há menos hemorragia com a técnica da agulha mas o tamanho da amostra de tecido é pequeno. A pressão digital é geralmente suficiente para parar qualquer hemorragia renal na biópsia com agulha. A biopsia por cunha incisional do rim ajuda a assegurar o tecido adequado, mas há um aumento da hemorragia e é necessário fechar o local da biopsia com uma a duas suturas de sutura absorvível do colchão.
Fechamento abdominal
Prior ao fechamento o abdômen é lavado com soro fisiológico quente e a lavagem é completamente removida por sucção. A parede abdominal é fechada com uma sutura simples contínua ou simples interrompida de tamanho apropriado. A sutura absorvível é tipicamente utilizada, no entanto a sutura não absorvível, como o nylon, também é utilizada com sucesso. Quando um padrão contínuo é eleito, a sutura de um tamanho maior que o normal é frequentemente selecionada para o fechamento abdominal. Em ambos os fechamentos, a fáscia externa do recto é engatada e não é feito nenhum esforço para fechar o peritônio ou a bainha interna do reto. O músculo exposto não é incluído na sutura quando é evitável. O espaço morto causado pela incisão do tecido subcutâneo é fechado e a pele é colocada com agrafos ou sutura.
Todas as biópsias de tecido são submetidas em formalina tamponada a 10% para exame histológico. A morbidade e mortalidade da celiotomia exploratória está diretamente relacionada à condição do paciente no pré-operatório e à morbidade de qualquer procedimento cirúrgico realizado.