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Dermatite de contato alérgica (DAC) é uma doença importante que afeta notavelmente 14,5 milhões de americanos a cada ano.1 O impacto econômico desta doença é alto tanto em termos de morbidade do paciente quanto de perda de renda, escola e trabalho, sem mencionar os gastos significativos com visitas a profissionais de saúde e com medicamentos.1 Uma vez realizado o teste de adesivos e identificado o culpado, a educação torna-se a intervenção crítica para garantir a aderência a um regime de prevenção. Com a prevenção de alergénios, segue-se a remissão da dermatite. Se o paciente é incapaz de cumprir o regime de prevenção, ele ou ela se torna em risco de dermatite recorrente ou sustentada ou progressão para uma apresentação sistematizada.2,3 De fato, a educação do paciente muitas vezes começa antes que o teste de remendo diagnóstico seja colocado. Isso garante que o paciente tenha uma compreensão apropriada dos potenciais resultados e do seu papel central tanto na doença quanto no tratamento.
Durante a consulta inicial, os pacientes são frequentemente ensinados sobre a fisiopatologia do TCA: sua apresentação tardia, sua relação com o sistema imunológico (sensibilização a uma substância química e depois elicitação de uma dermatite com reexposição) e sua ocorrência em qualquer momento, mesmo a algo que o paciente vem usando regularmente por um curto período de tempo ou de forma intermitente por anos. Em certos casos, os outros atores-chave, como a dermatite de contato irritante (DCI) e a urticária de contato, podem ser explicados através da história do paciente, em vez de testes de adesivos, como o diagnóstico correto para o paciente. É importante observar que o CDI, a forma mais prevalente de dermatite de contato, pode, às vezes, preceder ou ser um diagnóstico concomitante com o CDI.4,5 Ao contrário do CDI, o CDI não é imunomediado, mas ocorre de forma secundária ao contato com uma substância irritante ou abrasiva. A urticária de contato (reação do soro e da erupção), por outro lado, representa a forma menos prevalente de dermatite de contato. É importante notar que se trata de um fenómeno imuno-mediado cuja marca registrada é um IgE e uma reacção de hipersensibilidade imediata mediada por mastócitos. Reconhecemos esta forma de hipersensibilidade devido à gravidade das potenciais reacções do tipo anafiláctico deletério e direccionamos o leitor para fontes chave.6-8
Nesta seção, destacamos o ACD e exploramos os principais alérgenos relevantes, apresentações de dermatites de base regional, apresentações de dermatites de base temática e dicas clínicas e pérolas para diagnóstico e tratamento.
Dermatite de contato alérgica da pálpebra
A pálpebra é uma das áreas mais sensíveis do corpo.9 A pele da pálpebra é extremamente fina em comparação com a pele facial, tornando-a vulnerável à penetração de alergênios de contato. Ela é exposta a um número extraordinário de substâncias, em parte devido à fricção frequente da área dos olhos pelos dedos e mãos.9 De fato, o TCA das pálpebras é mais frequentemente uma manifestação ectópica causada por cosméticos aplicados no cabelo, rosto, couro cabeludo ou unhas do que materiais aplicados diretamente na pálpebra ou área periorbital.9 A pálpebra também é particularmente suscetível ao TCA a partir de substâncias transportadas pelo ar.9
AACD é considerada uma das causas mais comuns de dermatite das pálpebras. Em alguns relatos publicados, estima-se que o TCA seja responsável por pelo menos metade de todos os casos.9-13 As manifestações do TCA da pálpebra dependem da cronicidade da exposição.14 O TCA agudo pode apresentar prurido intenso e eritema com máculas, pápulas ou vesículas;11,14 enquanto as formas subagudas e crônicas de dermatite de contato são marcadamente menos pruriginosas e caracterizadas por pálpebras secas, liquenificadas e escamosas.14 Os sintomas subjetivos e as manifestações físicas são geralmente limitados à área da pálpebra que entrou em contato direto com o alergênio e não é raro que um local primário de aplicação da substância, remoto da área da pálpebra, permaneça não afetado.9,14,15 O coçar ou a picada como resultado da dermatite pode ter várias consequências adversas, incluindo um aumento do risco de infecção, perda de cílios, perturbação do rasgamento e obstrução visual secundária ao edema das pálpebras e periorbital.13 Além disso, os olhos são frequentemente vistos como estruturas cosméticas importantes da face; portanto, desfigurar alterações visíveis na aparência estética dos olhos pode ter efeitos significativos na autoconfiança e bem-estar do indivíduo.
Estudos têm demonstrado consistentemente uma predominância de mulheres (>80%) que sofrem de dermatite das pálpebras,13,16-22 muito provavelmente devido ao uso de substâncias cosméticas.23 O ACD que afeta as pálpebras tem sido previamente relatado como secundário a alergênios contidos em maquiagens, sombras dos olhos, loções, fragrâncias, conservantes e aplicadores como pincéis.10 Por exemplo, o shellac, uma resina derivada do inseto Coccus lacca que está presente em mascaras de marcas populares, foi identificado como causa do ACD da pálpebra.24 Os esmaltes contendo as resinas tolueno-sulfonamida formaldeído ou tosilamida formaldeído e os acrilatos de unha contendo benzofenona são fontes bem conhecidas de TCA da pálpebra devido ao contato freqüente dedo a dedo.9 Produtos capilares, como xampus, contêm várias fragrâncias, conservantes (liberadores de formaldeído) e surfactantes (betaína cocamidopropil) que podem induzir o ACD das pálpebras, às vezes até mesmo na ausência de dermatite facial e couro cabeludo concomitantes.9,25 O North American Contact Dermatitis Group (NACDG) identificou recentemente os alergênios de contato que mais freqüentemente causam dermatite das pálpebras.25 Seus resultados, coletados entre 2003 e 2004, demonstraram que, de 5.145 pacientes testados com adesivos, 268 pacientes (5,2%) tinham a dermatite das pálpebras por ACD como o único local de envolvimento. Além disso, 65% desses casos foram o resultado de 1 de 26 alergênios de contato clinicamente relevantes identificados no estudo, com fragrâncias e vários ingredientes em produtos cosméticos e de cuidados pessoais, incluindo conservantes, compreendendo a maioria dos alergênios. De notar que 33 casos produziram um teste de adesivo positivo (PPT) a um alergénio não incluído entre 65 alergénios de rastreio padrão NACDG e foram principalmente derivados de produtos de cuidados pessoais e de beleza. Da mesma forma, Guin26 relatou que 25% dos 215 pacientes com dermatite das pálpebras testadas entre 2001 e 2003 tinham um PPT para um produto cosmético ou de cuidados pessoais, e 7% daqueles com TCA produziram uma reação aos aplicadores de cosméticos. Similarmente, Amin e Belsito18 determinaram que o TCA foi a causa de quase 44% dos 105 casos de dermatite das pálpebras, dos quais 28,3% dos pacientes tiveram uma reação relevante ao teste de adesivos para fragrâncias e mistura de fragrâncias. 21 investigaram 79 casos de dermatite das pálpebras entre 1980 e 1987, dos quais 46% dos pacientes tinham TOC. Várias fontes relevantes de reações foram identificadas, com ingredientes de fragrância e conservantes cosméticos ocorrendo como alergênios de contato mais freqüentemente em comparação com pacientes sem dermatite das pálpebras.
As fontes adicionais relevantes de ACD que afetam as pálpebras incluem metais e borracha (jóias, ferramentas de maquiagem), medicamentos (corticosteróides tópicos, preparações antibacterianas e oftálmicas), produtos para unhas, ingredientes de produtos para cuidados com o cabelo (surfactantes, conservantes), cosméticos, plantas (gênero Rhus) e alergênios aéreos (produtos químicos voláteis e sprays).9,10,13,17-21,23,26
Diagnóstico diferencial
Determinação do diagnóstico e do plano de tratamento para um paciente que apresenta dermatite das pálpebras pode ser difícil. O diagnóstico diferencial para dermatite das pálpebras é amplo e mais comumente inclui as condições listadas na Tabela 1. Notavelmente, uma causa única para dermatite das pálpebras pode ser difícil de definir e, na verdade, pode ser o resultado de uma multiplicidade de fatores. Por exemplo, o TCA da pálpebra pode ser sobreposto ou associado a outra condição pré-existente, como eczema atópico10,21,26 ou dermatite seborréica.18,26 Em uma grande série de casos de 215 pacientes que apresentaram pela primeira vez dermatite das pálpebras, 89% dos pacientes com eczema atópico das pálpebras tiveram PPTs para contatar alergênios.26 Da mesma forma, uma análise retrospectiva de 1.215 pacientes com patch testado durante um período de 10 anos demonstrou que vários pacientes apresentando dermatite seborréica das pálpebras tinham um TCA associado.18 Dados esses achados, os autores sugeriram que o teste de patch é uma modalidade de diagnóstico valiosa para pacientes com dermatite seborréica recalcitrante.
Distinguir a etiologia de uma dermatite de contato como alérgica ou induzida por irritação pode ser especialmente desafiador. Em geral, a inflamação associada ao CDI tende a se manifestar mais precoce e difusamente do que o CDI e depende da dose do agente, da duração do contato com a pele e da condição da superfície da pele.9,14 Além disso, uma erupção vesicular é rara no CDI comparado ao CDI.9 Entretanto, embora o CDI tenha se mostrado consistentemente menos prevalente, variando de menos de 1% a 21% de todos os casos de dermatite das pálpebras,10,12,17,18,21 as características definidoras de ambos nem sempre são facilmente discerníveis. Ambas podem apresentar graus de inflamação equivalentes e intervalos de tempo semelhantes entre a exposição e o início dos sintomas.9
Resultados de pacientes com dermatite das pálpebras em testes de adesivos foram amplamente publicados, listando vários alergênios como causas comuns de DCA da pálpebra (ver Tabela 2). Como mencionado anteriormente, os produtos químicos contidos nos produtos cosméticos e de cuidados pessoais são os agentes responsáveis pelo TCA das pálpebras mais frequentemente encontrados. Por exemplo, Herro et al22 citaram o formaldeído, um conservante em vários produtos cosméticos e tópicos, como o mais comum alergênico indutor do TCA das pálpebras. Da mesma forma, o NACDG25 relatou que a mistura de fragrância 1, Myroxylon pereirae (bálsamo do Peru), metildibromo glutaronitrilo (conservante), quaternium-15 (conservante que libera formaldeído) e metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (conservante), estavam entre os principais alergênios cosméticos. O Fragrance mix 1 também foi listado como um dos alérgenos relevantes mais comuns em estudos dos Estados Unidos,13,18 Reino Unido19 e Itália.17
Adicionalmente, na análise NACDG, o ouro foi determinado como sendo o alérgeno de contato mais comum induzindo ACD apenas nas pálpebras (8,2% dos pacientes).25 Foi proposto que vários pós cosméticos em pó que contêm agentes abrasivos como dióxido de titânio podem irritar jóias contendo ouro, resultando na liberação de partículas finas de ouro que podem posteriormente viajar e entrar em contato direto com as mãos, face e pálpebras, resultando na sensibilização do paciente.33 O níquel foi o quarto alergênio mais comum no estudo NACDG para induzir o TCA que afeta apenas as pálpebras;25 a prevalência desta alergia tem sido corroborada por vários outros estudos.10,12,13,16-17,19-20,22,26 As fontes prováveis de níquel incluem modeladores de pestanas e pinças, que são comumente chapeados com níquel,23 tubos de rímel,17 copos,20 jóias e outros acessórios,14 e manuseio de objetos como moedas e chaves.20
Produtos farmacêuticos são uma causa freqüente de DCA das pálpebras. O NACDG listou a neomicina antibiótica, um princípio ativo em muitas preparações oftálmicas tópicas, como o quinto alergênio mais comum.25 A descoberta da neomicina como um alergênio de contato frequente envolvido no TCA das pálpebras é igualmente relatada em outros lugares.17,20,21 Além disso, o tixocortol pivalate, um corticosteróide usado como marcador de sensibilidade a corticosteróides como a hidrocortisona, metilprednisolona e prednisolona,34 e a budesonida, um marcador de sensibilidade a corticosteróides como a triamcinolona acetonida e a amcinonida,34 foram ambos incluídos entre os 26 principais alergênios relevantes para o ACD das pálpebras, de acordo com o NACDG.25
Patch Testing
Como mencionado acima, além de um completo histórico e exame físico, o teste de adesivos é freqüentemente necessário para distinguir o TCA de outras causas de dermatite das pálpebras, e para identificar o(s) alergênio(s) responsável(eis). O teste de adesivo Epicutaneous (TRUE) de camada fina de uso rápido é um painel de teste de adesivo aprovado pela FDA, disponível comercialmente e amplamente utilizado. O TRUE Test pode ajudar a identificar algumas das causas comuns do TCA das pálpebras, tais como níquel, timerosal, cobalto, mistura de fragrâncias e bálsamo do Peru.35 No entanto, vários possíveis contatantes que induzem o TCA da 
eyelid não estão representados no TRUE Test, e, em comparação com os dados do NACDG, alergênios clinicamente relevantes podem ser negligenciados.25,35 Como a determinação da etiologia da dermatite das pálpebras pode ser um desafio com os testes de rotina, os 38 alérgenos mais comumente relevantes com base em publicações recentes que constituiriam uma série inicial de triagem razoável para a avaliação de pacientes com dermatite envolvendo exclusivamente as pálpebras é definida na Tabela 3, acima.
As pálpebras podem ser testadas com seus próprios produtos junto com as bandejas padrão para aumentar o rendimento de encontrar o culpado. É importante notar que muitos produtos contendo alergênios putativos podem requerer preparação antes do teste. Por exemplo, é imperativo que mascaras e eyeliners líquidos possam secar antes da oclusão.36 Se houver suspeita de que medicamentos tópicos, cosméticos ou outros produtos de cuidado pessoal são os culpados, pode-se considerar o uso de um “teste de aplicação aberta repetida” (ROAT) ou “teste de uso”. Isto é empregado ocasionalmente antes do teste formal de aplicação fechado quando um alergênio em um produto cosmético ou de cuidados pessoais é desconhecido ou se não há nenhuma concentração segura e padrão conhecida desse alergênio químico para o teste formal de aplicação.9 Mais comumente, o teste de uso aberto é uma medida adicional para confirmar que um alergênio presente em sua concentração de uso típico em um produto é de fato capaz de acionar o ACD.9 No teste de uso aberto, o produto cosmético ou de cuidado pessoal implicado é aplicado na pele intacta da fossa antecubital sobre uma área de 3 cm de diâmetro duas vezes ao dia durante uma semana e a pele é subseqüentemente avaliada para evidência de dermatite na área.
Tratamento
Anulação de alergênios específicos, especialmente em produtos cosméticos e de cuidado pessoal, é a principal maneira de tratar o ACD das pálpebras. Embora esta possa ser uma tarefa tediosa, especialmente para as mulheres, existem programas disponíveis para ajudar neste esforço. Tanto o Programa de Gerenciamento de Alergênios de Contato (CAMP), um serviço oferecido através da Sociedade Americana de Dermatite de Contato (ACDS),37 como o Banco de Dados de Substituição de Alergênios de Contato (CARD), desenvolvido pela Clínica Mayo,38 permitem que um provedor entre nos alergênios de contato conhecidos de um paciente e produza uma “lista de compras” de produtos sem esses produtos químicos em particular. Os programas também têm a capacidade de excluir reatores cruzados.
A educação detalhada sobre a prevenção de alergênios também é crucial. Por exemplo, os pacientes devem entender a diferença entre produtos “não perfumados” e “sem perfume”, a fim de garantir a prevenção de um contato sensibilizante. Produtos “não perfumados” são desprovidos de odor mas não necessariamente de fragrância, já que muitos produtos “não perfumados” contêm fragrâncias mascaradas concebidas para disfarçar os odores subjacentes que podem estar presentes no produto.39 Por outro lado, produtos “sem fragrância” geralmente não contêm produtos químicos perfumados, incluindo agentes de odor,39 e, portanto, podem ser mais apropriados para indivíduos com alergias a fragrâncias conhecidas. Indivíduos com alergia ao ouro podem ser aconselhados a usar jóias de ouro por curtos períodos de tempo apenas em ocasiões especiais,9 e indivíduos alérgicos ao níquel podem procurar pinças e modeladores de pestanas banhados em aço inoxidável.23 Os pacientes com alergia à betaína cocamidopropil, um surfactante contido em muitos removedores de maquiagem e também listado entre os 26 alergênios das pálpebras mais relevantes pelo NACDG,25 devem evitar o uso de maquiagem à prova d’água que necessite do uso de produtos especiais de remoção de maquiagem.36 Em vez disso, os indivíduos sensíveis devem optar pelo uso exclusivo de maquiagem para os olhos solúvel em água, necessitando apenas de um limpador suave para remoção. Em geral, os pacientes devem ser encorajados por seus profissionais de saúde a ler cuidadosamente os rótulos de seus cuidados pessoais e produtos cosméticos e inspecionar a embalagem ou o encarte para a lista de ingredientes. O primeiro item listado está presente na maior concentração e os itens subsequentes são listados na ordem de concentrações decrescentes presentes no produto.9 Ao desenvolver o hábito de ler os rótulos dos produtos, os pacientes terão mais sucesso em evitar os alergênios aos quais são mais sensíveis.
Se o alívio dos sintomas não for obtido após evitar o alergênio putativo, a aplicação de corticosteróides tópicos de baixa potência, de preferência com uma luva de vinil para garantir o isolamento das pálpebras dos contatantes presentes nas mãos, pode ser necessária para a resolução das crises agudas.10,15,26,34 No entanto, uma longa duração do uso de corticosteróides tópicos na região periorbital não é isenta de potenciais efeitos colaterais e tem sido associada ao desenvolvimento de cataratas, pressão intra-ocular elevada, aumento do risco de infecções oculares, má cicatrização de feridas e alterações na pigmentação da pele das pálpebras, atrofia e telangiectasias.40 Os moduladores imunológicos tópicos, como inibidores da calcineurina (por exemplo, tacrolimus), são agentes que espalham esteróides que podem servir como alternativas viáveis aos esteróides tópicos. Esses agentes demonstraram reduzir eritema, edema e liquenificação associados ao ACD das pálpebras.41 Efeitos colaterais comuns incluem queimação e prurido41 e, atualmente nos Estados Unidos, esses agentes trazem um aviso controverso de caixa preta devido à preocupação de promover malignidade e falta de dados de segurança a longo prazo.41,42 Para crises graves de TCA nas pálpebras, esteróides sistêmicos podem ser usados para diminuir a inflamação; entretanto, devido a efeitos colaterais significativos, eles não devem ser usados como estratégia de tratamento a longo prazo.
Sumário
Em conclusão, a pele delicada das pálpebras é particularmente suscetível à dermatite, e o TCA é considerado uma das causas mais comuns. Embora as etiologias do TCA das pálpebras sejam vastas e frequentemente elusivas, os produtos químicos contidos em fragrâncias, cosméticos e produtos de cuidados pessoais são alguns dos agentes mais implicados no TCA das pálpebras. Além disso, pacientes que sofrem de dermatite das pálpebras são em sua maioria mulheres, dada a freqüência do uso de cosméticos e fragrâncias. É importante ter uma alta suspeita para o TCA em pacientes que apresentam dermatite recalcitrante envolvendo as pálpebras, especialmente quando a manifestação é bilateral ou envolve áreas adicionais, incluindo áreas não faciais, do corpo. Além disso, o clínico deve ter em mente que o TCA das pálpebras é mais frequentemente causado por materiais aplicados no cabelo, rosto, couro cabeludo ou unhas. Portanto, um histórico de exposição abrangente é essencial para um diagnóstico preciso e para informar a gerência, que sempre começa com a prevenção rigorosa do alergênio ofensivo.
Dr. Maier é professor assistente no Departamento de Dermatologia da Universidade de Michigan.
Ms. Russo é estudante de medicina do quarto ano na Michigan State University e iniciará sua residência de dermatologia na University of Cincinnati em 2013.
Dr. Jacob, o Editor de Seção do Allergen Focus, é Professor Clínico Associado de Medicina e Pediatria WOS (Dermatologia) na University of California, San Diego.
Divulgação: Dr. Jacob é o principal investigador do estudo Smartchoice USA PREA-2.
Disclosure: Dr. Jacob é o principal investigador do estudo Smartchoice USA PREA-2.