Hemorragia cerebral por TC

Indicação/Técnica

Indicação:

Indicação comum para uma TC cerebral sem contraste:

trauma
subaracnoide / hemorragia intracraniana
iscémia
hipoxia

Contraste intracraniano pode ser dado quando há suspeita de:

aneurisma
trombose do seio
tumor/metástases

Técnica:

Num exame padrão, o paciente está deitado de costas para a mesa.
Dependente do scanner, as imagens transversais podem ser reconstruídas no plano coronal e plano sagital. Quando desejado, contraste intravenoso pode ser administrado para obter um angiograma de TC (= CTA).
A técnica de TC utiliza unidades Hounsfield (fig. 1). Leia a classe Raio X/TC Technique (em Conhecimento básico) para mais informações sobre as unidades Hounsfield.

Figure 1. Unidade Hounsfield (HU) escala.

Anatomia normal

Parênquima cerebral

A superfície cerebral consiste de gyri (cristas) e sulcos (sulcos). No edema cerebral, os sulcos serão comprimidos, ao contrário da atrofia (como na doença de Alzheimer); aqui os sulcos se expandirão como resultado da perda de tecidos.
A matéria cinzenta está no exterior do parênquima cerebral. A matéria cinzenta é um pouco mais densa na TC do que a matéria branca. Isto porque a matéria branca (em oposição à matéria cinzenta) contém a substância gorda mielina (fig. 2/3).

Figure 2. Escala da unidade Hounsfield (HU).

♦ Figura 3. Anatomia cerebral normal no plano transversal.

Lóbulos cerebrais

Os dois hemisférios são subdivididos em quatro lóbulos: o frontal, o parietal, o temporal e o occipital (fig. 4).
Os lóbulos frontal e parietal são separados por um sulco profundo, o sulco central (= fissura de Rolando). A fissura Sylvian (= fissura lateral) separa o lobo frontal do temporal.

Figure 4. Lóbulos cerebrais.

Meninges

O cérebro é coberto de dentro para fora pela pia mater, a dura-máter aracnóide, a dura-máter e o teto do crânio (fig. 5).

Figure 5. Anatomia normal das meninges cerebrais.

O espaço subaracnoideo fisiológico consiste de uma fina teia de fibras colágenas/elásticas e está localizado entre a pia mater e a aracnoidea mater. Neste espaço estão os vasos sanguíneos e o líquido cefalorraquidiano.
Uma hemorragia venosa pode causar um espaço artificial subdural entre a dura-máter aracnóide e a aracnóide (ver hematoma subdural na secção de Patologia).
A camada exterior da dura-máter está ligada ao telhado do crânio. A camada interna da dura-máter tem pregas profundas (= pregas duras) dentro do crânio; o falx cerebral e o cerebelar tentorium (fig. 5).

Sistema ventricular

O líquido cerebelar, muitas vezes abreviado como LCR, é produzido no plexo coróide, localizado nos ventrículos. O líquor circula dos ventrículos (através do 3º ventrículo &aqueduto) para o 4º ventrículo. O LCR então flui através dos foramina para o espaço subaracnoideo sobre a convexidade do cérebro e ao redor da medula espinhal (fig. 6). A reabsorção ocorre no seio venoso (através da granulação aracnóide, fig. 7).
O LCR age como meio de transporte de nutrientes e resíduos e como almofada para o cérebro e medula espinhal.

Figure 6. Circulação do líquido cefalorraquidiano no plano coronal (a) e plano sagital (b).

Figure 7. Reabsorção do LCR através da granulação aracnoide no seio venoso.

Cisternas subaracnoidais

O espaço subaracnoideo é aumentado em certos lugares; as cisternas subaracnoidais. Estes espaços são preenchidos com LCR e em alguns lugares também circundam artérias/veinas/nervos cranianos.

A poucas cisternas subaracnoidais importantes incluem (fig. 8 – 11):

Fissura silvestre; espaço entre os lóbulos temporal e frontal.
Cisternaquadrigeminal (forma transversal W).
cisternas supra-selares (forma transversal do pentágono/5 lados).
cisternas pré-pontinas (forma transversal lunar).
cisterna magna (cerebelomedularis); caudal do cerebelo e dorsal da medula oblonga.

Figure 8. Visão geral de uma série de cisternas subaracnoidais importantes no plano sagital.

♦ Figura 9. Fissura silvestre e cisterna quadrigeminal (forma W) no plano transversal.

♦ Figura 10. Cisterna supraselar (Pentágono) no plano transversal.

♦ Figura 11. Cisternas prepontinas (forma de lua) no plano transversal. Quarto ventrículo (IV).

Checklist

Os seguintes pontos podem ser usados como guia para avaliar uma TC cerebral para demonstrar/excluir uma hemorragia.

1. Parênquima cerebral:

há assimetria em qualquer lugar ou obliteração do padrão de gyri sulci?
diferenciação anormal da matéria cinzenta-branca?
anormalidades hipo/hiperdensas?

2. Hemorragia:

tipo/causa/localização?
cisternasubaracnoides; obliteração da forma W, pentágono, forma lunar, fissura Sylvian?
efeito da massa ou sinais de hérnia? ainda há espaço à volta do tronco cerebral?

3. Sistema ventricular:

hydrocephalus?
Sangue intraventricular?

4. Osso:

inchaço dos tecidos moles extracranianos?
fractura? Pneumocefalia?

teor de ar normal dos seios nasais e da mastoide? Níveis de fluido de ar (sangue) nos seios nasais? (ATENÇÃO: fractura!)

5. Exames antigos:

novos resultados?

Patologia

Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Epidural hematoma

Hemorragia parenquimatosa
Complicações das hemorragias

Hemorragia subaracnoídea:

Em uma hemorragia subaracnóidea, o sangue está localizado nos espaços subaracnóidea (fig. 12). Os espaços subaracnoidais incluem as cisternas basais (= espaço ao redor do tronco cerebral), a fissura Sylvian, os sulcos cerebrais, o espaço intraventricular e a fissura interhemisférica (fig.13).

Figure 12. Ilustração detalhada de uma hemorragia subaracnoidea. O sangue está localizado entre a pia mater e a aracnoide mater.

Figure 13. Cérebro no plano coronal. A hemorragia subaracnoidea segue o padrão gyri sulci e se espalha sobre a convexidade esquerda.

A hemorragia pode ser secundária a um traumatismo craniano. O sangue subaracnoideo atraumático é geralmente o resultado de um aneurisma cerebral (75%-80%). Outras causas não traumáticas incluem: uma malformação AV, eclâmpsia e hemorragia hipertensiva.
Patientes geralmente presentes com dor de cabeça aguda (“pior dor de cabeça de sempre”).

Um exame TAC sem contraste é a primeira escolha diagnóstica. Adicionalmente, um angiograma de TC (= ATC) do cérebro pode ser feito para detectar, por exemplo, um aneurisma intracraniano.
Característica em uma TC sem contraste (fig. 14-16):

subaracnoideo sangue nas cisternas basais, fissuras Sylvian e ao longo da convexidade cerebral.
sangue intraventricular com possivelmente um nível de fluido sanguíneo no corno posterior do ventrículo lateral.

♦ Figura 14. Sangue subaracnoideo na cisterna prepontina (obliteração hiperdensa da forma da lua).

♦ Figura 15. Sangue ao longo da convexidade cerebral direita. O sangue segue o padrão de gyri sulci cortical, característico do sangue subaracnoideo.

♦ Figura 16. Extenso sangue intraventricular no ventrículo lateral esquerdo, no aqueduto e no 4º ventrículo.

Complicações da hemorragia subaracnóidea (ver também secção Complicações das hemorragias):

hydrocephalus.
ischemia secundária ao vasoespasmo (4-10º dia em particular).
hemorragia recorrente.

Comentário:
A sensibilidade da TC depende da quantidade de sangue e do tempo de varredura. As primeiras 48 horas têm uma boa sensibilidade para detectar sangue subaracnoideo. A sensibilidade então diminui rapidamente (< 50% após 1 semana). Isto é devido à reabsorção relativamente rápida do sangue subaracnoideo.

Hematoma sub-dural

O sangue está localizado entre a dura-máter e a aracnoidea.
Em 70-80% dos casos isto é causado por uma hemorragia venosa de anastomoses venosas rompidas; em 20-30% a causa é arterial (fig.17/18).

Figure 17. Ilustração detalhada de uma hemorragia subdural em uma anastomose venosa rompida. O sangue está localizado entre a dura-máter e a aracnóide.

Figure 18. Cérebro no plano coronal. Hematoma subdural ao longo da convexidade esquerda.

Patientes podem apresentar sintomas de dor de cabeça, consciência reduzida e/ou pupilas anormais.
Em pessoas jovens isto é frequentemente causado por trauma. Os idosos nem sempre precisam ter sofrido traumatismos cranianos graves. Nota: as veias corticais nos idosos são mais “esticadas” devido à atrofia cerebral. Isto promove o desenvolvimento de uma ruptura da veia.
Uma crosta em forma de foice é geralmente vista em uma tomografia computadorizada ao longo da convexidade cerebral (fig. 19).
O aspecto de um hematoma subdural em uma tomografia computadorizada pode variar: de hiperdenso/heterogêneo na fase aguda a iso/hipodenso durante a fase crônica. Em um quadro misto, hemorragias frescas são observadas em um hematoma subdural crônico.

♦ Figura 19. Hematoma subdural crônico (= hipodenso) à direita com um componente hemorrágico agudo (= hiperdenso).

Quando a hemorragia é pequena, a anormalidade no exame de TC pode ser muito sutil. Portanto, deve-se sempre procurar por assimetrias e pela presença de um padrão gyri sulci obliterado.

Hematoma peridural

O sangue está localizado entre o interior do osso e a dura-máter. Um hematoma peridural é uma hemorragia arterial e está fortemente associado a uma fractura craniana (fig. 20).

Figure 20. Ilustração detalhada de uma hemorragia epidural e uma fractura do crânio. O sangue está localizado entre o interior do osso e a dura-máter.

Figure 21. Cérebro no plano coronal. Hematoma epidural ao longo da convexidade esquerda.

>Em oposição ao hematoma subdural, uma casca em forma de lentilhas é vista em um hematoma epidural.
Caracteristicamente, a hemorragia é limitada à sutura do crânio. O cruzamento de uma sutura só é possível quando a fractura causou uma diástase de uma sutura.
Dependente do tamanho, efeito de massa e da situação clínica, opta-se por intervenção cirúrgica ou estratégia conservadora.

♦ Figura 22. Hematoma epidural temporal esquerdo com uma fratura cominutiva do osso temporal & Fraturas múltiplas da face (TC do cérebro sem contraste no ambiente cerebral & ambiente ósseo).

Hemorragia intracerebral

Refere a um sangramento no parênquima cerebral, também conhecido como hemorragia intra-axial. Existem vários tipos de hemorragias intracerebral (ver também fig. 23/24).
Trauma é a causa mais comum. Abaixo está uma lista de hemorragias intraparenquimais atraumáticas:

Idosos:

hipertensão
Angiopatia amilóide
Transformação hemorrágica de um enfarte isquémico
Tumor hemorrágico
coagulopatia

Tratamento de adultos jovens:

Anomalia vascular (inclui malformação AV, aneurisma)
trombose do seio venoso
vasculite
encefalite hemorrágica
cavernoma

Observa-se uma hiperdensidade nitidamente delineada na TC sem contraste (UC por volta de +40, consistente com o sangue), ver também figura 23/24. Dependendo da localização e extensão, a hemorragia pode se espalhar para o sistema ventricular.
É particularmente importante diferenciar entre uma hemorragia primária e uma hemorragia causada por uma lesão subjacente, por exemplo, um tumor.

♦ Figura 23. Um paciente de 60 anos familiarizado com hipertensão arterial. A TC sem contraste revela uma hemorragia intraparenquimatosa do lado direito nos gânglios basais. Em vista da localização (e história do paciente), esta é muito provavelmente uma hemorragia hipertensiva.

♦ Figura 24. Múltiplas metástases hemorrágicas cerebrais com edema circundante (vasogênico). O paciente acabou tendo uma história de melanoma nas costas.

Complicações de hemorragias

Hérnia cerebral
O conteúdo intracraniano consiste em 80% do cérebro, 10% do sangue e 10% do líquido cefalorraquidiano. A pressão intracraniana média (PIC) é de 10 mmHg. Como um sangramento, tumor ou edema ocupa espaço, a pressão pode aumentar. Sintomas como dores de cabeça, náuseas e vómitos podem desenvolver-se.
Uma anormalidade local pode causar efeito de massa e deslocamento do parênquima cerebral. Quando as estruturas cerebrais medianas atravessam a linha média (= linha de separação imaginária entre os dois hemisférios), o termo deslocamento da linha média é usado (fig. 25).

♦ Figura 25. Desvio da linha média para a esquerda em um hematoma subdural do lado direito (hematoma subdural crônico com componente hemorrágico agudo).

Hérnia cerebral ocorre quando o cérebro é deslocado sob o falx cerebral, o cerebelar tentorium ou através do forame magno, causando perda das funções do tronco cerebral (fig. 25. 26).
Vários tipos de hérnias cerebrais em efeito de massa supratentorial:

hérnia subfalcina (hérnia cingulada): deslocamento do tecido cerebral sob o falxo cerebral.
hérnia uncal (hérnia transtentorial descendente): a parte medial do lobo temporal é empurrada para baixo em direcção ao cerebelo.
hérnia transforaminal: deslocamento para baixo e hérnia das amígdalas cerebelares ao nível do forame magno.
hérnia externa: deslocamento do tecido cerebral para o exterior. Pode ser visto numa fractura craniana ou após uma craniotomia.

Hérnias cerebrais podem levar à oclusão dos vasos sanguíneos, infartos hemorrágicos e edema, adicionando ao efeito de massa.

Figure 26. Vários tipos de herniações cerebrais em efeito de massa supratentorial. M = efeito de massa, por exemplo, secundária a hemorragia ou a um tumor.

♦ Figura 27. Hérnia subfalcial, deslocamento da linha média e hérnia uncal secundária a grande hematoma subdural no hemisfério esquerdo.

Hidrocefalia
Aumento dos ventrículos também pode ocorrer em atrofia generalizada; dilatação ex-vacuo dos ventrículos (fig. 28).

Figure 28. Sulcos aumentados com perda tecidual (atrofia) e dilatação ex-vacuo concomitante dos ventrículos.

Outra causa de aumento de volume do sistema ventricular é a hidrocefalia. A hidrocefalia pode ser subdividida em hidrocefalia comunicante e hidrocefalia não comunicante.
Na hidrocefalia comunicante, o LCR pode deixar os ventrículos; por exemplo, em reabsorção reduzida do LCR, aumento da produção do LCR e hidrocefalia de pressão normal (HNP). Na hidrocefalia não comunicante, o LCR não pode deixar os ventrículos; por exemplo, na estenose do aqueduto, hemorragia intra ventricular, obstrução secundária a um tumor.

Fontes

D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg. Med. 1998.
M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Author

Annelies van der Plas, radiologista MSK Maastricht UMC+