Infecções da corrente sanguínea (ICS) são doenças infecciosas definidas pela presença de microorganismos bacterianos ou fúngicos viáveis na corrente sanguínea (posteriormente demonstradas pela positividade de uma ou mais culturas de sangue) que provocam ou têm provocado uma resposta inflamatória caracterizada pela alteração dos parâmetros clínicos, laboratoriais e hemodinâmicos. Neste sentido, as definições de BSI e de sepse são dois lados do mesmo fenômeno, já que a sepse é uma síndrome infecciosa desencadeada por uma doença infecciosa, enquanto a BSI é uma sepse desencadeada por microorganismos viáveis que circulam na corrente sangüínea. Naturalmente, a BSI pode ser precedida, seguida ou concomitante a uma doença infecciosa localizada, como endocardite, pneumonia, IU, meningite e outras. O interesse em focalizar a ICS, ao invés da infecção em geral, está na certeza diagnóstica inerente a uma hemocultura positiva, embora a contaminação seja possível.
Como regra, a ICS pode ser categorizada em 3 grupos principais, ou seja se ocorrendo
- (i) em hospedeiros imunologicamente normais, com defesas intactas,
- (ii) em pacientes com condição fisiológica prejudicando as defesas, (recém-nascidos, idosos)
- (iii) em pacientes acometidos por condições patológicas ou farmacológicas predisponentes a infecções.
O primeiro grupo inclui por exemplo N. meningitidis e S. pyogenes doenças, viridans estreptococos BSI durante endocardite valvar nativa em crianças, adolescentes ou adultos jovens, pós-influenza S. pneumoniae e S. aureus bacteremias, e Salmonella typhi e não typhi em certas áreas do termo; na maioria dos casos são infecções comunitárias, mesmo que às vezes diagnosticadas algumas horas após a admissão. A BSI adquirida na comunidade e a meningite em hospedeiros normais são preocupantes, especialmente à luz das repetidas recomendações de muitas autoridades para não usar antibióticos sem uma razão adequada e o consequente risco de não tratar uma infecção que parece banal, mas que pode ser perigosa. De facto, a fronteira em termos de diagnóstico diferencial inicial entre uma infecção viral e uma doença bacteriana insidiosa mais grave pode estar desfocada. A fala distorcida ou confusão, tremores extremos ou dor muscular, oligúria, problemas respiratórios, pele pálida, com queda da pressão arterial são sintomas potencialmente associados à sepse inicial que devem ser reconhecidos.
O segundo grupo de ICS abrange infecções em pacientes com sistema imunológico imaturo ou envelhecido. Os patógenos são frequentemente e surpreendentemente semelhantes nos 2 extremos da vida, e incluem Listeria, infecções estreptocócicas e pneumocócicas do grupo B, E. coli, Klebsiella spp. e Candida.
O terceiro grupo de BSI, que pode ser adquirido tanto na comunidade quanto no hospital, pode ser causado por praticamente qualquer patógeno, desde Gram-positivos até Gram-negativos e fungos. Inclui infecções em pacientes com imunodeficiência adquirida ou herdada, afetados por doenças como diabetes, que estão associadas a um risco aumentado de complicações infecciosas e aquelas pertencentes à grande área de saúde associada e infecções nosocomiais, típicas da medicina moderna, nas quais o uso de terapia imunossupressora e citotóxica ou cirurgia altamente invasiva se tornou prática comum. De facto, o progresso da medicina moderna tem obtido resultados inimagináveis nas últimas décadas, na terapia de muitas doenças, na medicina, cirurgia e cuidados intensivos, em adultos e em crianças, mas não sem pagar um preço. Um dos efeitos adversos da medicina moderna tem sido a criação de uma população de pacientes definida como comprometida ou imunocomprometida, com defeitos únicos ou múltiplos dos mecanismos de defesa, predispondo a infecções graves devido a patógenos oportunistas. Aprendemos que a capacidade de um microorganismo de causar doenças é uma função não só da sua virulência intrínseca, mas também da competência imunológica do hospedeiro e da ruptura das suas barreiras de defesa.
Certeza, as categorias acima são imperfeitas e existem sobreposições. Uma é, por exemplo, a população de pacientes com câncer, na qual o risco de infecção é o resultado de uma interação entre a doença subjacente, que por si só pode alterar tanto os mecanismos de defesa mecânicos e imunológicos, quanto a toxicidade relacionada à quimioterapia. No entanto, esta categorização é útil para descrever a realidade da doença infecciosa nos dias de hoje. Algumas revisões interessantes sobre este assunto foram publicadas recentemente.1,2
A epidemiologia global da ICS é muito difícil de avaliar, pois foram realizados estudos com diferentes metodologias (incidência e prevalência, por exemplo) e incluíram populações de pacientes e tipos hospitalares muito diferentes. A incidência das ICS varia substancialmente entre as 3 categorias que tentamos definir acima. Especialmente dentro da terceira categoria, a incidência depende da doença subjacente, país, tipo de hospital, tipo de enfermaria e duração da hospitalização, chegando a 30% na população de Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH).3 Em termos de ICS adquiridas na comunidade, Laupland e colegas de trabalho,1 que revisaram vários artigos sobre ICS adquiridas na comunidade, encontraram uma incidência anual variando de 40 a 154/100.000 habitantes. Em termos de infecções associadas aos cuidados de saúde, um estudo central realizado por Hilmar Wisplinghoff e colegas de trabalho em 2003,4 relatou mais de 24.000 casos de ICS em 49 hospitais dos EUA em um período de 7 anos, com uma incidência de 6 casos/100.000 internações hospitalares. Este artigo fornece informações importantes, incluindo, por exemplo, a elevadíssima mortalidade associada à candidemia. Em anos mais recentes, Ani et al, a partir dos códigos do CID-9-CM, identificaram mais de 5.000.000 de altas hospitalares com sepse grave nos EUA de 1999 a 2008.5 Um estudo de prevalência realizado pelo CDC europeu (ECDC) encontrou uma prevalência de pacientes com pelo menos uma IHA em hospitais europeus de 6%, com uma faixa de país variando de 2,3% a 10,8%. Cerca de 10% dos episódios foram de IHA.6 Dados do Sistema Europeu de Vigilância de Resistência Antimicrobiana (EARSS) 7 mostraram que o número de IHA devido a S. aureus, E. coli, S. pneumoniae, E. faecium ou faecalis relatados entre 2002 e 2008 aumentou 47% de 46.095 para 67.876. No meu hospital, 2 estudos de prevalência de um dia em janeiro de 2014 e 2015 identificaram a cada ano 32 casos de ICS, representando cerca de 20% de todas as IHA. Curiosamente, 30-50% dos casos estavam em enfermarias de Medicina Interna (G. Icardi, MD e A. Orsi, MD, Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, Universidade de Genova e IRCCS San Martino-IST, Genova, Itália; comunicação pessoal).
Interessantemente, o padrão de patógenos causadores de IMC tem mudado ao longo dos anos, com números crescentes de infecções por Gram-negativos e, especialmente, por fungos (C. albicans e não-álbicos).8 Entretanto, nas últimas 2 décadas, a mudança mais significativa na etiologia das ICS não tem sido o tipo de organismos infectantes, mas sua resistência aos antibióticos, especialmente para as hastes Gram-negativas. Dois mecanismos principais colocaram em perigo a maravilhosa arma antibiótica: (i) a produção de ESBL (vários subtipos diferentes), para a qual em alguns países perdemos (em outros estamos perdendo) a atividade das cefalosporinas de terceira geração, pelo menos nos hospitais e (ii) a produção de carbapenemases e metallo-betalactamases, com conseqüente propagação de organismos multi ou pan-resistentes. Em países onde o K. pneumoniae resistente a carbapenem e às vezes resistente a colistina é endêmico, a ICS devido a esse patógeno pode ter apenas uma ou duas opções de tratamento.9 A taxa de mortalidade bruta na ICS KPC-Kp pode variar entre 30 e 60%, mas pode se aproximar de 50% de cepas resistentes a colistina10 e pode chegar a 80% nos receptores de TCTH.11 Foi demonstrado que a mortalidade é menor se os pacientes são tratados atempadamente com antibióticos combinados, incluindo, paradoxalmente, um carbapenem e pelo menos 2 medicamentos com alguma actividade in vitro contra o patogénio isolado.12
A fonte da ICS é controversa. Os dispositivos de indução podem ser fontes óbvias, quando o paciente não tem outra quebra aparente nos mecanismos de defesa. No entanto, isso raramente acontece. Em pacientes com câncer, por exemplo, o cateter central é apenas um dos muitos mecanismos que possivelmente predispõem a BSI. Novos dados sugerem que 40-50% das infecções da corrente sanguínea em ambientes oncológicos são devidas à lesão da barreira mucosa.13 Isso tem um impacto nas expectativas de melhorias no manejo adequado do cateter como capaz de diminuir a BSI em pacientes com câncer e ditar contra a substituição precipitada do cateter, fora de uma situação bem definida, como a candidemia.14
Como já mencionado, o diagnóstico de uma BSI é baseado na positividade de uma ou mais hemoculturas. Duas hemoculturas positivas são preferíveis para contaminantes cutâneos comuns, para evitar atribuir a etiologia a um patógeno que na realidade não estava presente na corrente sanguínea, com erros terapêuticos óbvios e possíveis consequências dramáticas. Segue-se que os avanços nas tecnologias terapêuticas podem ter um impacto substancial em muitos fatores relacionados à BSI, incluindo a sensibilidade do procedimento e o tempo de retorno desde a coleta da amostra até a detecção da positividade, identificação do patógeno e resultados de suscetibilidade. Acelerar todo o procedimento de cultivo do sangue é essencial para os clínicos, pois potencialmente encurta a terapia empírica e permite terapias direcionadas mais precoces, com avanços na administração de antimicrobianos. Nos últimos anos, várias metodologias novas foram propostas e algumas delas já estão disponíveis em muitos laboratórios. Está além dos propósitos deste artigo rever novos métodos microbiológicos. Gostaria apenas de mencionar a tecnologia MALDI-TOF que certamente tem sido um avanço revolucionário em microbiologia diagnóstica. O tema foi revisto recentemente.15 De qualquer forma, até agora, a tecnologia tradicional de hemocultura, baseada na detecção do crescimento bacteriano ou fúngico num meio, continua a ser o estado da arte. O que me pergunto é se, como e até que ponto as coisas mudarão se formos capazes de aceitar métodos alternativos como demonstração de um patógeno no sangue, como a detecção de antígenos (já usada para Candida), e especialmente métodos de biologia molecular. A PCR revolucionará o campo do diagnóstico em micologia e bacteriologia como já fez na virologia?
A presente edição especial de Virulência irá focar extensivamente a BSI em várias populações de pacientes com alto risco de infecções. Optamos deliberadamente por ampliar o espectro de cenários clínicos, a fim de dar ao leitor uma revisão o mais completa possível do tópico, aceitando o risco inevitável de sobreposição. Murat Akova nos dará uma visão geral dos problemas microbiológicos, enfatizando, é claro, a questão da resistência aos antibióticos, que acabei de abordar nas linhas anteriores.16 Os outros trabalhos focalizarão populações específicas de pacientes, incluindo não apenas populações clássicas de pacientes com alto risco de ICS, como as de UTI 17 e enfermarias hematológicas,18 mas também outras populações de pacientes que raramente são tratadas em termos de ICS, como aquelas com tumores sólidos,19 cirrose hepática,20 HIV,21 receptores de Transplante de Órgãos Sólidos 22 e idosos.23 Vários relatos 4,24 levantaram a questão da mudança da população atualmente admitida em enfermarias de medicina interna e esta é a razão pela qual também decidimos incluir um artigo de BSI em Medicina Interna,25 estando conscientes da possível sobreposição com outros capítulos.
Em conclusão, a mudança mais notável nas últimas duas décadas no manejo das infecções bacterianas é a drasticamente decrescente eficácia de muitos antibióticos em concomitância com uma importante escassez de novas moléculas. As bactérias têm demonstrado uma extraordinária capacidade de resistência. Medidas de controle de infecções, melhorias no diagnóstico, uso mais criterioso de antibióticos antigos e disponibilidade de novas moléculas são urgentemente necessárias para controlar a propagação da resistência. A BSI continua sendo um desafio formidável para o médico da doença infecciosa, mas pode tornar-se uma missão impossível se não contrastarmos eficientemente o desenvolvimento da resistência.