Caso
Un uomo di 65 anni residente in una casa di cura viene mandato al pronto soccorso con una tosse produttiva, febbre e pressione bassa e gli viene diagnosticata una polmonite acquisita in comunità. Ha una storia di abuso di tabacco, ipertensione e un ictus all’arteria cerebrale media destra. I suoi esami di ammissione mostrano un livello di emoglobina di 9,0 g/dl. Il giorno dopo l’ammissione la sua ipotensione si è risolta e riferisce di sentirsi molto meglio dopo due litri di fluidi endovenosi e antibiotici. Tuttavia, il suo livello di emoglobina è di 7,9 g/dl. Non ci sono segni di emorragia. Questo paziente ricoverato dovrebbe essere trasfuso?
Panoramica
Quando dare una trasfusione di globuli rossi è una domanda clinica comunemente incontrata dagli ospedalieri. Individui con perdita di sangue acuta, perdita di sangue cronica, anemia da malattia cronica e anemia emolitica sono spesso sottoposti a trasfusioni. Agli ospedalieri che servono come consulenti può essere chiesto quando trasfondere i pazienti perioperatoriamente.
Si stima che fino al 25% dei globuli rossi trasfusi negli Stati Uniti siano inappropriati.1-4 Molti medici trasfondono sulla base di un numero, piuttosto che su risultati oggettivi. L’uso eccessivo è comune a causa dell’ampia disponibilità di globuli rossi, della convinzione che le complicazioni siano infrequenti e di una paura infondata di esiti negativi se un paziente non viene trasfuso.
Tachicardia, pressione sanguigna bassa e saturazioni di ossigeno in calo sono segni che i medici possono usare quando prendono la decisione di trasfondere. I cambiamenti elettrocardiografici associati all’ipossia tissutale possono verificarsi a un livello di emoglobina <5 g/dl negli adulti sani. Gli studi dimostrano che la mortalità e la morbilità aumentano rapidamente a livelli <5,0-6,0 g/dL.5 Attualmente, non esiste un test sierologico diagnostico per l’ipossia tissutale, che è il motivo fisiologico per dare i globuli rossi.
La trasfusione di globuli rossi può essere una terapia salvavita; tuttavia, non è un intervento benigno. Si stima che il 10% delle reazioni trasfusionali avrà qualche evento avverso.6 L’uso di globuli rossi espone i pazienti a reazioni trasfusionali emolitiche, infezioni e lesioni polmonari acute correlate alla trasfusione.7,8 Inoltre, si sostengono spese economiche inutili e si sottrae una risorsa scarsa ad altri pazienti.
I medici ospedalieri devono essere in grado di descrivere le indicazioni per la trasfusione di globuli rossi e comprendere le prove a favore e contro il suo uso. I medici che apprezzano i rischi e i benefici dell’uso dei globuli rossi tendono a trasfondere meno sangue di quelli meno informati. 9, 10
Rassegna dei dati
Esiti generali: Nonostante la lunga storia della trasfusione di globuli rossi, che risale al 1818, quando James Blundell salvò con successo una donna dissanguata da un’emorragia post-partum, poche prove sono state accumulate per il suo uso appropriato. Negli anni ’80, la scoperta del virus dell’immunodeficienza umana ha suscitato preoccupazioni sulla sicurezza dei prodotti sanguigni. Questo ha stimolato la ricerca e un dibattito sulle pratiche di trasfusione di globuli rossi, con un crescente corpo di letteratura che non sostiene la trasfusione per una causa arbitraria, per esempio la “regola 10/30”, che si riferiva a 10 g/dl di emoglobina o un ematocrito del 30%.9
Studi osservazionali hanno sollevato preoccupazioni collegando la morbilità e la mortalità all’uso di globuli rossi. Tra 1.958 pazienti chirurgici che hanno rifiutato una trasfusione di sangue per motivi religiosi, c’è stato un aumento della mortalità quando i livelli di emoglobina erano <6,0 g/dl. Livelli di emoglobina superiori a 7,0 g/dl non hanno mostrato un aumento della mortalità.11 Una recente revisione completa ha incluso 272.596 pazienti chirurgici, traumatici e in terapia intensiva in 45 studi osservazionali. La revisione ha incluso studi con punti finali, tra cui mortalità, infezioni, sindrome da disfunzione multiorgano e sindrome da distress respiratorio acuto, e ha concluso che le trasfusioni sono associate a un rischio maggiore di morbilità e mortalità.12 (vedi Figura 1, pag. 20)
I tassi più elevati di infezione associati alle trasfusioni si sono verificati in pazienti con trauma post-operatorio, lesioni acute, cancro gastrointestinale sottoposti a intervento chirurgico, chirurgia di bypass coronarico, chirurgia dell’anca, ustioni, malattie critiche e pazienti che richiedono ventilazione. (vedi Figura 2, pag. 21)12 L’aumento del rischio di infezione è probabilmente dovuto alla depressione transitoria del sistema immunitario indotta dalla trasfusione di globuli rossi. La permanenza prolungata in ospedale in pazienti sottoposti a chirurgia colorettale post-operatoria e in terapia intensiva è stata associata alle trasfusioni.13
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Figura 1: Associazione tra trasfusione di sangue e rischio di morte (odds ratio e confidenza al 95%
Una meta-analisi dei pochi studi randomizzati controllati favorisce l’uso restrittivo dei globuli rossi. La preponderanza delle prove proviene dallo studio Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC).14 Questo studio di controllo randomizzato su pazienti medici e chirurgici criticamente malati ha dimostrato che una strategia restrittiva (trigger trasfusionale di <7,0 g/dL) era efficace quanto una strategia trasfusionale liberale (trigger trasfusionale <10,0 g/dL). (vedi Figura 3, pag. 22) In effetti, i pazienti nel braccio restrittivo dello studio, che erano meno malati e avevano meno di 55 anni, avevano un tasso di mortalità inferiore a quelli che erano stati trasfusi liberamente.15 Ad oggi, non ci sono studi randomizzati di controllo basati sull’ospedale che valutino gli esiti dei pazienti medici anemici non in terapia intensiva.
Questa evidenza ha creato un crescente consenso sul fatto che un uso restrittivo del sangue porta a migliori risultati per i pazienti. Nei pazienti senza malattie cardiovascolari l’evidenza suggerisce che la maggior parte dei pazienti tollera un livello di emoglobina di 7,0 g/dl.5
Pazienti cardiaci
L’evidenza sperimentale e clinica suggerisce che i pazienti con malattie cardiovascolari sono meno tolleranti all’anemia. I pazienti con malattia coronarica hanno più probabilità di avere esiti negativi rispetto a quelli senza malattia coronarica, se non hanno una trasfusione di globuli rossi.11,16
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Figura 2: Associazione tra trasfusione di sangue e il rischio di complicazioni infettive (odds ratio).
Il miocardio ha un rapporto di estrazione di ossigeno più alto rispetto al rapporto di estrazione di ossigeno del tessuto, rendendolo più sensibile all’anemia.17,18 La presenza di una malattia cardiaca può richiedere una soglia più alta per la trasfusione di sangue; tuttavia, la soglia precisa raccomandata rimane controversa. Una strategia restrittiva di trasfusione di globuli rossi (mantenendo l’emoglobina tra 7,0 g/dL e 9,0 g/dL) sembra essere sicura nella maggior parte dei pazienti critici con malattia cardiovascolare.14
I dati sono più contrastanti per i pazienti con una sindrome coronarica acuta (ACS). Alcuni studi hanno riscontrato un aumento della mortalità e un altro ha concluso che l’ACS diminuisce con l’uso di globuli rossi.19-21 Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare quando i globuli rossi devono essere somministrati ai pazienti con malattia coronarica.
Sanguinamento gastrointestinale
La decisione di trasfondere per un sanguinamento gastrointestinale (GI) prende in considerazione la sede e l’eziologia del sanguinamento, la disponibilità di trattamenti e il rischio di sanguinamento continuo. Una volta che la perdita di sangue è controllata, deve essere presa una decisione su come trattare l’anemia. Attualmente, nessuno studio ha esaminato i risultati dei pazienti che hanno ricevuto o meno sangue per un’emorragia gastrointestinale acuta o cronica.
Inoltre, non sono stati condotti studi per delineare quando trasfondere i pazienti con una perdita di sangue gastrointestinale cronica. Gli studi sui pazienti con un’emorragia gastrointestinale acuta e una malattia cardiovascolare hanno mostrato un aumento della mortalità, ma non è noto se l’uso di trigger trasfusionali specifici influisca sugli esiti in questo gruppo.
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Figura 3: Stime Kaplan-Meier della sopravvivenza nei 30 giorni dopo il ricovero in terapia intensiva nei gruppi con strategia restrittiva e con strategia liberale
Nei pazienti con emorragia GI, gli esperti ritengono che l’uso di globuli rossi debba essere guidato dalle prove disponibili. Per i pazienti senza malattia cardiaca, la trasfusione di globuli rossi è raramente necessaria dopo il trattamento definitivo e la cessazione della perdita di sangue, a meno che l’emoglobina non sia <7,0 g/dl.22
Torna al caso
Il paziente descritto nel nostro caso non dovrebbe essere trasfuso a meno che non abbia segni clinici o sintomi di ipossiemia tissutale. Un workup appropriato per la sua anemia dovrebbe essere iniziato e, se un’eziologia identificata, trattamento definitivo o intervento applicato.
Bottom Line
A meno che ci siano segni clinici di ipossia tissutale, anemia sintomatica, o un’emoglobina di <7.0 g/dL, la trasfusione di globuli rossi non è raccomandata, a meno che il paziente abbia ACS attivo o significativa malattia coronarica sottostante. TH
Il dottor Dressler è direttore associato del programma, assistente professore di medicina, Divisione di Medicina Interna Generale, Emory University Hospital, Atlanta. Il Dr. VanderEnde è assistente professore di medicina, Divisione di Medicina Interna Generale, Emory University Hospital, Atlanta.
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