1. Introduzione
Il web antrale gastrico, chiamato anche diaframma antrale, è una causa rara di ostruzione dell’uscita gastrica. Descritto per la prima volta da Touroff et al. nel 1940, il web antrale gastrico (GAW) o diaframma antrale gastrico è un’entità relativamente rara e controversa. Sia le eziologie congenite che quelle acquisite sono state postulate per questa lesione negli adulti. La teoria congenita riconosce che la GAW si verifica nei neonati e nei bambini. Durante il secondo mese di sviluppo embriologico, il lume del tratto digestivo in via di sviluppo viene tappato da una rapida crescita eccessiva di cellule epiteliali. I vacuoli appaiono successivamente nelle spine e alla fine si fondono per ristabilire la pervietà dell’intestino. Il meccanismo proposto per il GAW è il fallimento dei vacuoli a coalizzarsi nello stomaco. Tuttavia, il web antrale acquisito negli adulti a causa di malattie peptiche è stato anche documentato. Circa un quarto di tutti i casi segnalati di GAW è stato associato alla malattia dell’ulcera gastrica o duodenale. L’eziologia acquisita può essere causata dalla cicatrizzazione delle ulcere lineari circonferenziali prepiloriche e piloriche.
2. Case Report
Una donna di 103 anni con una storia di demenza, linfoma non-Hodgkin e carcinoma a cellule renali, attualmente in remissione, è stata ammessa a causa di due episodi di ematemesi. La famiglia della paziente ha dichiarato che da qualche mese aveva nausea, vomito e diminuzione dell’assunzione orale. La sua emoglobina era 7,8 g/dl e il suo ematocrito era 22,4%. Una gastroduodenoscopia endoscopica (EGD) ha mostrato un’ulcera gastrica all’incisura che richiedeva una terapia locale con epinefrina e cauterizzazione. L’EGD ha mostrato anche un’ostruzione dello sbocco gastrico con un’apertura molto piccola nell’antrum (Figura 1). Dopo aver sondato con la punta della sonda riscaldante (Figura 2), siamo riusciti a passare attraverso questa apertura e abbiamo scoperto che si trattava di una rete prepilorica. In una successiva EGD, abbiamo dilatato la rete prepilorica con un dilatatore a palloncino Quantum TTC (Cook Medical, Bloomington, Ind, USA) utilizzando le misure 8 mm e 10 mm per un minuto ciascuna. Dopo la dilatazione, il canale pilorico è stato brevettato (Figura 3), e siamo stati in grado di passare facilmente l’ambito EGD fino alla seconda parte del duodeno. Al follow-up dopo la dilatazione, la nausea e il vomito della paziente si sono risolti e la sua assunzione orale è migliorata.
Endoscopia gastroduodenoscopica che mostra un’ostruzione dell’uscita gastrica con un’apertura molto piccola nell’antrum.
Gastroduodenoscopio endoscopico che mostra un’apertura nella rete prepilorica dopo averla sondata con la punta della sonda riscaldante.
Dopo la dilatazione, il canale pilorico era ora brevettato. Il gastroduodenoscopio endoscopico è passato facilmente fino alla seconda parte del duodeno.
3. Discussione
I neonati con GAW presentano un persistente vomito postprandiale nonbile e una secondaria mancata crescita. Negli adulti, la presentazione clinica è variabile. I sintomi dipendono dalle dimensioni dell’apertura del GAW. Un’apertura più grande di 1 cm non causa sintomi. Gli adulti sintomatici presentano pienezza postprandiale, dolore epigastrico o entrambi, e il sollievo arriva con il vomito. Con l’aumentare dell’età, i sintomi hanno un esordio tardivo e possono essere dovuti a una masticazione inefficace e alla progressiva diminuzione della motilità del tratto gastrointestinale. Questi problemi impediscono allo stomaco di spingere boli di cibo più grandi attraverso la piccola apertura del GAW. Non siamo sicuri per quanto riguarda l’eziologia esatta nel nostro paziente per lo sviluppo di GAW, ma forse aveva acquisito la rete antrale a causa di ulcere prepiloriche.
La diagnosi di GAW è di solito fatta da una serie di bario gastrointestinale superiore o EGD. La caratteristica classica è l’aspetto a doppio bulbo: il bulbo duodenale normale con una camera antrale prossimale tra il web e il piloro. L’EGD può mostrare una grande piega della mucosa con una piccola apertura o uno pseuodpiloro puntiforme.
La gestione del GAW dipende dai sintomi e dalle dimensioni dell’apertura. Se l’apertura è più di un cm e il paziente è asintomatico, nessun trattamento è indicato, a parte i consigli dietetici. Al contrario, i pazienti sintomatici con un’apertura più piccola hanno bisogno di un intervento chirurgico o endoscopico. Le opzioni chirurgiche vanno dall’incisione della rete con o senza piloroplastica alla gastrectomia distale. Le opzioni endoscopiche includono la resezione con un laccio, la papillotomia o il trattamento laser Nd:YAG endoscopico. Abbiamo scelto la dilatazione endoscopica del palloncino a causa dell’età del paziente e del desiderio della famiglia di una gestione non chirurgica.
4. Conclusione
Abbiamo presentato un caso di GAW in un paziente di 103 anni che è stato gestito con successo con la dilatazione endoscopica del palloncino. Questo trattamento può essere considerato la terapia di scelta per la sua semplicità e la bassa incidenza di complicazioni nei pazienti anziani.
Disclaimer
Gli autori non hanno dichiarazioni da fare riguardo a questa pubblicazione.