In questo blog per paramedici e altri operatori sanitari di emergenza preospedaliera, il paramedico Scott Munro esamina le nuove prove Cochrane Le revisioni Cochrane sono revisioni sistematiche. Nelle revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una specifica domanda di ricerca (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?) Gli studi sono identificati, valutati e riassunti usando un approccio sistematico e predefinito. Essi informano le raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Più sugli approcci alla rianimazione cardiopolmonare per l’arresto cardiaco fuori dall’ospedale
Si è a metà di un turno di notte occupato quando si riceve una chiamata per un uomo di 64 anni che è collassato a casa. Durante il tragitto, arriva un aggiornamento. Non respira. Quando arrivi, attraversi la porta d’ingresso con il tuo compagno di equipaggio e il tuo kit e vedi il paziente disteso sul pavimento della camera da letto angusta con un membro della famiglia che fa la rianimazione cardiopolmonare (CPR). C’è un telefono cellulare sul pavimento con l’altoparlante e puoi sentire l’operatore all’altro capo della linea, che con calma dà consigli al membro della famiglia, mentre fa del suo meglio per salvare il suo amato. Il membro della famiglia viene istruito a fare continue compressioni toraciche, a mettere le mani al centro del petto e a premere forte e veloce. Ma nessuna ventilazione. Mentre tu e il tuo compagno di equipaggio vi prendete cura del paziente, è meglio che continuiate a fare compressioni toraciche continue o dovreste fare compressioni e ventilazioni?
Sopravvivere all’arresto cardiaco fuori dall’ospedale
Se hai un arresto cardiaco fuori dall’ospedale, le tue possibilità di sopravvivere non sono fantastiche. Nel Regno Unito la rianimazione cardiopolmonare (CPR) è tentata dai servizi medici di emergenza su 30.000 persone ogni anno, con tassi di sopravvivenza del 7-8%. La catena della sopravvivenza è un’illustrazione che sottolinea gli importanti collegamenti coinvolti nel dare alle persone le migliori possibilità di avere un buon esito.
Riconoscimento precoce e richiesta di aiuto; RCP precoce; defibrillazione precoce; e assistenza post-rianimazione.
Nota l’enfasi su precoce?
Se qualcuno effettua la RCP poco dopo che un paziente va in arresto cardiaco, le sue possibilità di sopravvivenza triplicano. Tuttavia, al momento solo il 30-40% degli arresti cardiaci extra-ospedalieri ricevono una rianimazione cardiopolmonare da parte degli astanti prima dell’arrivo dell’ambulanza.
Qual è il miglior approccio alla rianimazione cardiopolmonare fuori dall’ospedale?
Compressioni e ventilazione?
Ci sono molte domande e incertezze che circondano l’attuale assistenza fornita durante l’arresto cardiaco fuori dall’ospedale. L’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ha pubblicato un Consensus internazionale sulla scienza e il trattamentoQualcosa fatto con lo scopo di migliorare la salute o alleviare la sofferenza. Per esempio, farmaci, chirurgia, terapie psicologiche e fisiche, cambiamenti di dieta ed esercizio fisico. Più raccomandazioni nel 2015, che è usato dal Resuscitation Council UK per informare le loro linee guida sulla rianimazione fuori dall’ospedale. Solo l’1% di queste raccomandazioni sono basate su prove di alto livello.
Una questione sollevata intorno alla rianimazione è se le compressioni toraciche dovrebbero essere fornite con pause per i respiri di soccorso, o se dovrebbero essere fornite continuamente, senza interruzioni.
Le compressioni toraciche sono fornite per cercare di pompare il sangue nel sistema circolatorio e mantenere un apporto di sangue al muscolo cardiaco e al cervello, mentre le ventilazioni cercano di ossigenare il sangue. È stato dimostrato che le pause nelle compressioni toraciche sono associate a una peggiore sopravvivenza a causa di una riduzione della pressione di perfusione coronarica.
Le attuali linee guida nel Regno Unito del Resuscitation Council consigliano che gli astanti ricevano da un operatore telefonico del 999 il consiglio di fornire compressioni toraciche continue, a meno che non siano addestrati e competenti nel combinare la RCP con la bocca a bocca, mentre ai servizi medici di emergenza (EMS) si consiglia di fornire compressioni e ventilazioni in un rapporto di 30:2. Se il paziente è intubato o ha un dispositivo sopraglottico messo in atto, le ventilazioni possono quindi essere fornite a un tassoLa velocità o la frequenza del verificarsi di un evento, di solito espresso rispetto al tempo. Per esempio, un tasso di mortalità potrebbe essere il numero di morti all’anno, per 100.000 persone. Più di 10 al minuto, senza la necessità di una pausa nelle compressioni toraciche (date in modo asincrono).
Cosa dicono le prove?
Zhane et al hanno recentemente pubblicato una revisione Cochrane che confronta le compressioni toraciche continue con quelle interrotte per la rianimazione cardiopolmonare per l’arresto cardiaco non asfittico fuori dall’ospedale. La revisione poneva in realtà la stessa domanda per due gruppi diversi. Cosa dovrebbero fare gli astanti non addestrati? E cosa dovrebbero fare i professionisti EMS?
Fare queste domande sembra appropriato, perché la RCP fornita da questi due gruppi sarà molto probabilmente diversa. Il gruppo di passanti fornirà la RCP con consigli telefonici e poca o nessuna esperienza precedente, mentre il gruppo EMS avrà ricevuto formazione e attrezzature professionali e avrà più esperienza nel fornire la RCP.
La randomizzazione è il processo di divisione casuale in gruppi delle persone che partecipano a uno studio. Un gruppo (il gruppo di intervento) riceverà l’intervento da testare (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio fisico) e verrà confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il gruppo di controllo). Più trial controllatiUno studio in cui un gruppo (il “gruppo di intervento”) a cui viene dato un intervento da testare (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio fisico) viene confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il “gruppo di controllo”). Più e uno studio randomizzato controllato a cluster cross-overUno studio in cui le persone che partecipano sono divise a caso in gruppi. Ad un gruppo (il gruppo di intervento) viene dato l’intervento da testare (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio) e confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il gruppo di controllo). Più sono stati trovati dagli autori della revisione, con un grande campione di 26.742 partecipanti inclusi nell’analisi.
Gli esiti primariGli esiti sono misure di salute (per esempio qualità della vita, dolore, livelli di zucchero nel sangue) che possono essere utilizzati per valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento o altro intervento (per esempio un farmaco, chirurgia o esercizio). Nella ricerca, i risultati considerati più importanti sono “risultati primari” e quelli considerati meno importanti sono “risultati secondari”. Gli autori erano interessati alla sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale e alla sopravvivenza al ricovero in ospedale. Gli esiti neurologici sono stati studiati, ma solo come esiti secondari.
La revisione ha incluso solo i pazienti morti per presunte cause cardiache. I pazienti che sono morti per overdose di droga, trauma, intossicazione da alcol o asfissia (soffocamento, annegamento, mancanza di ossigeno) sono stati esclusi.
Cosa hanno trovato?
I risultati hanno mostrato che la RCP di astanti non addestrati ha avuto risultati migliori quando è stata consigliata telefonicamente dai servizi EMS di eseguire una RCP continua, piuttosto che una RCP interrotta con respiri di soccorso. Infatti, un 25 per 1000 in più sarebbe sopravvissuto fino alla dimissione dall’ospedale se gli astanti avessero praticato compressioni toraciche continue. Si tratta di un’evidenza di alta qualità, quindi possiamo essere sicuri che è molto improbabile che ulteriori ricerche cambino la stima dell’effetto.
Per i professionisti addestrati dell’EMS, i risultati hanno mostrato che probabilmente non c’era alcun beneficio nella sopravvivenza alla dimissione ospedaliera quando si eseguiva la RCP continua rispetto alla RCP interrotta con respiri di soccorso. Questa evidenza è di qualità moderata ed è possibile che ci sia poca o nessuna differenza tra i due approcci. Ci sono stati tassi leggermente inferiori di sopravvivenza all’ammissione o alla dimissione dopo la compressione toracica continua, ma poca o nessuna differenza negli esiti neurologici o negli effetti avversi.
Perché allora la differenza tra i due gruppi? Gli autori suggeriscono che la differenza può essere dovuta alla qualità delle compressioni toraciche effettuate dagli astanti, rispetto al personale EMS.
Ci sono ancora domande a cui rispondere. Gli autori della revisione sottolineano la necessità di ricerche sugli effetti avversi, sui risultati neurologici a lungo termine e sulla qualità della vita, così come l’influenza della disponibilità e dell’uso del defibrillatore esterno automatico, e se la RCP a compressione toracica continua è appropriata per l’arresto cardiaco pediatrico.
Si può collegare con Scott @ScottFSMunro su Twitter, dove gestisce un prehospital journal club #PHJC
Scott Munro non ha nulla da rivelare. Le opinioni sono quelle di Scott.