Afazia de conducere
Afazia de conducere ocupă o poziție specială în afasiologie, în principal datorită predicției sale teoretice, mai degrabă decât apariției sale izolate ca entitate clinică. Wernicke255 , care a definit pentru prima dată sindromul, a oferit opinia că acesta reprezintă întreruperea căilor fibroase care conectează zona senzorială a limbajului din jumătatea posterioară a creierului cu zona motorie a limbajului din lobul frontal. Pentru Goldstein,194 tulburarea reprezenta întreruperea unei regiuni cerebrale situate între principalii centri senzoriali și motori, mediind interacțiunea celor două funcții simultan. După cum a fost bine documentat de Levine și Calvanio,256 caracteristicile sale clinice nu sunt explicate de niciuna dintre cele două teorii majore.
Termenul afazie de conducere a devenit acceptat în cercurile clinice pentru a se aplica pacienților cu o repetare slabă, în special pentru materiale necunoscute, și o înțelegere auditivă și vizuală a limbajului mult mai bună decât cea evidentă în eforturile lor spontane vorbite și scrise. Faptul că vorbirea spontană este adesea contaminată de enunțuri parafazice nu este subliniat. Deși înțelegerea auditivă și vizuală a limbajului este relativ păstrată, niciuna dintre cele două funcții nu este normală în niciun stadiu al tulburării.221 Ușurința cu care sunt demonstrate tulburările de înțelegere și conținutul lingvistic al vorbirii s-a dovedit a fi o piedică majoră în calea aplicării satisfăcătoare a etichetei de afazie de conducere atunci când medicul întâlnește un astfel de pacient la patul bolnavului. Tulburarea repetării cu voce tare, asupra căreia s-a pus un mare accent,257258 nu este un punct distinctiv la fel de util în stadiul acut al sindromului, deoarece apare și în afazia lui Wernicke. În evaluarea deficitelor în conversație, Burns și Canter259 au constatat o incidență mai mare a fonemelor nedorite și a intruziunii cuvintelor legate semantic la acei pacienți clasificați ca având afazie Wernicke decât la cei cu afazie de conducere, dar a fost nevoie de o testare atentă pentru a face această distincție. Se spune, de asemenea, că pacienții cu afazie de conducere au o tendință mai mare de a încerca să se autocorecteze decât cei cu afazie de Wernicke;240 în experiența proprie a autorilor, acest aspect s-a aplicat doar la cazurile de afazie de Wernicke cu sindrom major. În scopuri clinice obișnuite, distincția între modelele de erori în vorbire în cele două tipuri nu este una ușoară, cu excepția faptului că substituțiile semantice ale cuvintelor sunt rare în afazia de conducere.260261
Pentru că locul infarctului se află în spatele regiunii rolandice, de obicei nu există o hemipareză contralaterală. Tulburările mișcărilor oculare și ale câmpurilor vizuale sunt, de asemenea, minore sau nu sunt prezente. Dispraxia buccolinguofacială este un acompaniament obișnuit, la fel ca și dispraxia ideomotorie bimanuală. Dispraxia acestei din urmă stări este diferită la cele două membre, tulburarea de la membrul deservit de emisfera infarctată luând forma unei dezaferențări150, iar cea de la celălalt membru conformându-se mai mult tabloului așteptat în dispraxia ideomotorie.
Afazia de inducție se dovedește adesea surprinzător de evanescentă atunci când este observată într-un context acut. Cel mai adesea, sindromul inițial este o afazie de tip Wernicke, evoluând ulterior în tabloul de afazie de conducere.232 Sindromul în stadiile sale tardive se poate dovedi dificil de demonstrat. Este adesea necesară testarea cu cuvinte dificile pe care pacientul le repetă cu voce tare.
Corelația clinico-patologică este, de asemenea, în dezacord cu teoria. Cea mai populară teză actuală are în vedere întreruperea fasciculului arcuat ca mecanism al erorilor.257258 Se presupune că întreruperea împiedică un control adecvat al sistemului auditiv asupra aparatului de vorbire. Deoarece această teză se bazează pe o leziune care întrerupe fasciculul arcuat, constatările așteptate la imagistica cerebrală sau la autopsie ar fi în principal subcorticale. Cu toate acestea, dovezile autopsiei în sprijinul acestei teze sunt surprinzător de puține. Leziunile documentate au fost toate infarcte superficiale, a căror pătrundere în substanța albă subcorticală a variat considerabil.199 În unele cazuri, infarctul a fost complet superficial; doar în câteva cazuri a fost suficient de profund pentru a produce o despicătură suficient de adâncă pentru a leza fascicululul arcuat. Damasio și Damasio231 au oferit sugestia că pot exista două sisteme de proiecție care pot urma căi susceptibile de a fi lezate chiar și de leziuni superficiale. Cu toate acestea, cazurile utilizate pentru analiza lor nu au fost „pure”, deoarece au fost prezente unele tulburări de înțelegere auditivă și de citire, deși nu mai multe decât în cazurile obișnuite clasificate ca afazie de conducere. Mai mult de 20 de cazuri cu corelație CT, RMN sau autopsie sunt raportate cu acest sindrom, iar multe dintre ele prezintă leziunea localizată în aceeași zonă atribuită de obicei afaziei lui Wernicke. Naeser206 nu a găsit nicio diferență în ceea ce privește dimensiunea leziunii pe felie de CT în cazurile cu afazie de conducere sau cu afazie Wernicke, dar procentul mediu de afectare a țesutului emisferic stâng a fost mai mare la pacienții cu afazie Wernicke decât la cei cu afazie de conducere (P < 0,01).
O altă teză majoră a teoriei afaziei de conducere consideră că deficitul reprezintă o perturbare a feedback-ului kinestezic. Luria193 a inventat termenul de afazie motorie aferentă pentru a caracteriza acest comportament. El a presupus că leziunea se află în operculul silvian posterior fisurii rolandice, producând o tulburare a pronunției care rezultă din poziționări orofaringiene anatomice defectuoase. Cuvintele pronunțate ar conține sunete diferite de cele intenționate. Aceste erori, analoage greșelilor de dactilografiere ale unui dactilograf începător, necesită o pregătire considerabilă a ascultătorului pentru detectarea lor, la fel ca și recunoașterea greșelilor de dactilografiere de către cei familiarizați cu tastatura mașinii de scris. Ascultătorul începător le poate confunda cu ușurință cu erorile de limbă (parafaze) și poate presupune că vorbitorul are o tulburare de limbaj. O astfel de interpretare poate fi inexactă, dar rămâne o practică medicală obișnuită de a se referi la erorile de acest tip ca fiind „parafaze literale”. Examinatorul care se îndoiește se poate întreba cum de înțelegerea limbajului pacientului poate fi atât de intactă dacă enunțurile de vorbire sunt atât de distorsionate, în unele cazuri până la jargon fără sens. Această teză presupune o leziune de suprafață, așa cum ar fi de așteptat de la infarctul embolic care este aproape invariabil leziunea responsabilă. Ea se potrivește cu studiile care sugerează că dificultatea majoră întâmpinată de pacienții afectați în repetarea cu voce tare poate fi considerată ca reprezentând o tulburare a codificării însoțită de o tulburare a memoriei pe termen scurt.262 Un pacient cu acest sindrom a prezentat dovezi tomografice ale unui infarct parietal anterior.
Întrebarea dacă afectarea în afazia de conducere reprezintă doar o simplă eroare de direcționare fonologică sau este cu adevărat bazată pe limbaj a fost ridicată din nou pentru noi atunci când am întâlnit un pacient cu o cardiomiopatie dilatativă care a prezentat un sindrom de vorbire conversațională fluentă, înțelegere auditivă și de citire normală și repetare care era ezitantă și cu efort.263 Aproape toate erorile parafazice ale acestui pacient – la numire, la repetiție, la citire cu voce tare și la scriere – erau substituiri semantice. De exemplu, „Fundașul a aruncat mingea de fotbal pe teren sâmbătă” a devenit „Fundașul a aruncat mingea de baseball pe teren”. RMN-ul de înaltă rezoluție a identificat un infarct restrâns la cortexul insular posterior stâng și la operculul parietal intrasilvian (Fig. 7-21).
Ca urmare a studiilor mai moderne care folosesc imagistica cerebrală, s-a recunoscut de ceva timp că sindromul poate apărea de la un infarct de diviziune inferioară, un aspect care ar trebui să tulbure și mai mult teza că afazia lui Wernicke rezultă din boala planului temporal superior. Kleist217 a sugerat că o anumită formă de dominanță emisferică mixtă explică pacienții cu afazie de conducere în locul afaziei lui Wernicke de la un infarct al planului temporal superior. Noi și alții am considerat această tulburare ca fiind doar o formă ușoară de afazie senzorială.264 Mulți pacienți afectați prezintă un anumit nivel de diminuare a înțelegerii auditive atunci când sunt testați, dar capacitatea lor de a citi cu voce tare și pentru înțelegere este atât de mult superioară încât nu se pot califica cu ușurință ca având sindromul complet de afazie Wernicke, așa cum este definit în mod tradițional. Cu toate acestea, ei ar fi ușor de descris ca având forma ușoară a afaziei lui Wernicke.
.