Pacienți care utilizează anticoagulante
Nu există indicații acceptate pentru utilizarea anticoagulantelor în practica stomatologică. Cu toate acestea, mulți pacienți care necesită tratament stomatologic primesc o anumită formă de terapie medicală anticoagulantă, din motivele citate anterior. Acești pacienți prezintă trei tipuri de probleme pentru medicul dentist: (1) fără o eventuală modificare, regimul lor terapeutic poate duce la sângerări excesive după o intervenție chirurgicală orală sau parodontală; (2) modificarea regimului lor terapeutic în vederea pregătirii pentru o intervenție chirurgicală îi poate predispune la evenimente tromboembolice; și (3) pot prezenta un pericol real de interacțiune medicamentoasă între anticoagulantele lor și agenții utilizați în mod obișnuit în practica stomatologică, cum ar fi unele analgezice, antibiotice și sedative. Este esențial ca medicul stomatolog să aibă o cunoaștere completă și temeinică a istoricului medicamentos al pacientului și a opțiunilor disponibile atunci când tratează pacienți la care este implicat un tratament anticoagulant.
Toată terapia chirurgicală orală intenționată la pacienții anticoagulați necesită o planificare preliminară și o consultare cu medicul pacientului sau cu clinica de anticoagulare. Warfarina este monitorizată prin INR. Testul INR se efectuează prin adăugarea unei surse de TF și Ca2+ la o probă de sânge citrat al pacientului și măsurarea timpului necesar pentru coagularea probei. Deoarece diverse laboratoare utilizează TF din surse diferite (uman, iepure, recombinant), au existat variații mari în ceea ce privește valorile raportate și cantitatea de anticoagulare rezultată. În efortul de a normaliza activitatea diferitelor forme de TF, a fost elaborată o formulă care ține cont de sensibilitățile inerente ale TF și de metodele individuale de laborator. Raportul rezultat, INR, poate fi comparat cu orice altă valoare a INR cu o acuratețe ridicată.
Pentru că INR este derivat dintr-o formulă exponențială, modificările mici ale anticoagulării au ca rezultat modificări mari ale valorii INR pe măsură ce anticoagularea progresează. Este general acceptat faptul că pentru warfarină o valoare INR de 2,5 până la 3,0 este considerată ideală pentru majoritatea afecțiunilor medicale. Protezele valvelor cardiace protetice și alte cazuri în care este necesară o anticoagulare mai mare au, în general, o valoare țintă de 2,5 până la 3,5. Deși nu există recomandări oficiale din partea Asociației Dentare Americane cu privire la subiectul INR și tratamentul stomatologic, un raport recomandă ca un INR de 4,0 să fie utilizat ca limită superioară pentru procedurile chirurgicale orale simple și ca o valoare maximă de 3,0 să fie țintită pentru procedurile care pot avea ca rezultat pierderi semnificative de sânge, cum ar fi extracțiile multiple cu alveoloplastie. Alții au fost de acord că este neobișnuit să se înregistreze sângerări clinice semnificative atunci când INR este mai mic de 3,0.
Dacă un pacient este anticoagulat la o valoare INR ridicată, medicul dentist trebuie să se consulte cu medicul cu privire la posibilitatea de a reduce anticoagularea la un INR acceptabil, așa cum se arată în figura 26-8. O decizie unilaterală a medicului stomatolog de a cere pacientului său să întrerupă sau să scadă cumarina fără a se consulta cu medicul este, în cel mai bun caz, o practică medicală deficitară, deoarece, din punct de vedere medico-legal, chiar dacă warfarina este în cele din urmă redusă, medicul este persoana potrivită pentru a modifica și a urmări dozele perioperator. Această ajustare poate dura câteva zile pentru a se realiza. Practica medicală actuală plasează adesea responsabilitatea gestionării anticoagulării în sarcina unei clinici de anticoagulare care urmărește INR-ul în mod constant, iar o astfel de clinică este o resursă de încredere pentru a ghida medicul dentist și pacientul în luarea deciziilor terapeutice. Unii pacienți au răspunsuri neregulate la warfarină, cu creșteri și scăderi imprevizibile ale INR-ului, în ciuda celor mai bune eforturi ale echipei medicale de a-l stabiliza. La acești pacienți, medicul dentist prudent va obține un INR în ziua operației și este pregătit să reprogrameze programarea în cazul în care valoarea este prea mare pentru a fi sigură. La pacientul aflat în situație de urgență, poate fi indicată inversarea cu vitamina K și utilizarea măsurilor hemostatice locale (dopuri de colagen, suturi, trombină topică, sigilant de fibrină); în cazurile severe, poate fi necesară administrarea de plasmă proaspătă congelată.
Dacă anticoagulantul este heparina intravenoasă, medicamentul poate fi reținut de către medic timp de 1 până la 6 ore. Acest interval de timp este dependent de doză. Dacă heparina trebuie reluată după intervenția chirurgicală, de obicei se recomandă să se aștepte cel puțin 1 oră pentru a da timp cheagului să se formeze complet. Utilizarea agenților hemostatici locali poate fi luată în considerare pentru controlul suplimentar al hemoragiei. Rețineți că heparina subcutanată „de întreținere” se absoarbe în fluxul sanguin cu o rată atât de lentă încât poate fi efectiv ignorată în ceea ce privește problemele de sângerare dentară.
Pacienții care iau o HBPM, cum ar fi enoxaparina, prezintă o dilemă. Deoarece HBPM stimulează ATIII să fie activă împotriva factorului Xa, dar nu sunt foarte eficiente împotriva trombinei (factorul IIa), INR și aPTT la acești pacienți sunt de obicei normale. Pentru a monitoriza aceste medicamente se poate utiliza un test special pentru factorul Xa (costisitor și nu întotdeauna disponibil). Se pune întrebarea ce ar trebui să facă un medic dentist atunci când pacienții folosesc zilnic acești agenți. Datele sunt limitate; cu toate acestea, s-a sugerat că HBPM ar trebui întreruptă timp de 12 ore înainte de evenimentul chirurgical. Cu toate acestea, se poate argumenta că, pentru procedurile chirurgicale simple (de exemplu, chirurgia dentoalveolară, chirurgia parodontală), dacă există o generare suficientă de trombină pentru a menține aPTT la o valoare normală, poate că nu trebuie făcută nicio ajustare a regimului. Dovezile anecdotice susțin acest ultim concept.
Diverse studii au arătat că sângerarea postoperatorie după intervenții chirurgicale orale minore, inclusiv extracția dinților, nu este afectată în mod semnificativ de tratamentul cu aspirină pe termen lung. Deși astfel de studii nu sunt disponibile în prezent în ceea ce privește tienopiridinele, cum ar fi clopidogrelul – fie luate singure, fie împreună cu aspirina – un raport consultativ referitor la pacienții cu stenturi coronariene afirmă că „există puține sau nici o indicație de întrerupere a medicamentelor antiplachetare pentru procedurile dentare”. (A se vedea Grines et al., 2007.) Această concluzie se bazează pe o sărăcie de probleme de sângerare raportate după procedurile dentare, pe accesul ușor la țesuturile afectate și pe eficiența ridicată a măsurilor locale în controlul sângerărilor orale. În cazul în care circumstanțe neobișnuite dictează necesitatea de a restabili funcția plachetară la normal înainte de tratament, poate fi necesară reținerea medicamentelor antiplachetare timp de 3 până la 7 zile, din cauza naturii ireversibile a acțiunilor antiplachetare ale aspirinei și clopidogrelului. Medicul pacientului trebuie să fie implicat în orice plan de limitare a tratamentului antiplachetar. Măsurile locale cuplate cu transfuzii de trombocite, după caz, pot fi necesare dacă situația clinică este urgentă sau prea riscantă pentru ca pacientul să renunțe la aceste medicamente timp de mai multe zile.
Inhibitorii direcți ai trombinei și ai factorului Xa nu dispun în prezent de date care să sugereze cum să ghideze stomatologul/chirurgul oral în gestionarea pacienților înainte de intervenția chirurgicală. În general, dacă aPTT este normal, se poate argumenta că este mai sigur să se lase pacienții pe aceste medicamente decât să le întrerupă pentru o perioadă de timp, în special dacă amploarea intervenției chirurgicale planificate este minoră. În cazul în care se așteaptă o sângerare mai extinsă sau dacă aPTT este ridicat, devine necesară consultarea medicului. În general, aceștia vor retrage pacientul de la aceste medicamente timp de 2 până la 3 zile înainte de intervenția chirurgicală și le vor relua a doua zi după operație.
.