Abstract
Melanomul mucoasei cavității bucale este un neoplasm rar, dar foarte agresiv. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să fie conștienți de alte etiologii mai frecvente ale pigmentației intraorale, cum ar fi tatuajele de amalgam. Deoarece amalgamul a fost utilizat pe scară largă pentru restaurările dentare și poate provoca pigmentații la nivelul mucoasei orale, acesta este un diagnostic diferențial care nu trebuie uitat. Descriem caracteristicile acestor două fenomene și prezentăm o vignetă de caz care ilustrează problemele de diagnostic diferențial. Sunt rezumate și alte cauze de pigmentare intraorală.
1. Introducere
Melanomul mucoasei cavității bucale este un neoplasm foarte agresiv. Incidența și evoluția clinică au fost descrise în mai multe studii, în ciuda rarității sale . Cu toate acestea, celelalte etiologii ale pigmentației intraorale trebuie să fie luate în considerare de către clinician. Descriem aici caracteristicile melanomului mucoasei orale și ale așa-numitelor tatuaje de amalgam. Este prezentată o vignetă de caz de tatuaj de amalgam care imită diagnosticul mai grav de melanom al mucoasei și sunt rezumate alte cauze ale pigmentației intraorale.
2. Vignetă de caz
O femeie în vârstă de 51 de ani a fost trimisă la Departamentul de Chirurgie Plastică pentru suspiciunea de melanom al mucoasei. Era o fumătoare înrăită, dar altfel sănătoasă, fără antecedente familiale sau personale de melanom.
Dentistul pacientei observase două decolorări întunecate la nivelul gingiei, de la care pacienta nu avea niciun simptom, deși suferea foarte mult de dureri localizate în partea dreaptă a maxilarului și mandibulei. Se credea că durerea își avea originea în urma unui tratament dentar protetic extensiv din ultimele șase luni.
Decolorările gri-albăstrui ale mucoasei au fost localizate în mucoasa bucală vizavi de al treilea molar superior pe partea dreaptă și de primul molar superior pe partea stângă, așa cum se observă în fotografiile clinice (figurile 1 și 2). Nu s-au găsit alte leziuni suspecte sau ganglioni limfatici măriți, iar pacientul a fost tratat cu excizia îngustă a elementelor sub anestezie locală.
Fotografie clinică a leziunii pigmentate de mm a mucoasei bucale stângi care mimează un melanom mucosal.
Fotografie clinică a leziunii pigmentate de mm a mucoasei bucale drepte. Examenul histopatologic a fost în concordanță cu un tatuaj de amalgam în ambele leziuni (a se vedea figura 1).
Examinarea histopatologică a specimenelor a arătat un pigment brun-negru de-a lungul fibrelor colagenice și în tecile vasculare. Nu s-au găsit melanocite sau celule naevus și nu a existat o reacție pozitivă la colorațiile cu melanină. Ambele leziuni s-au dovedit a fi compatibile cu tatuajele de amalgam. Nu au fost identificate alte macule în mucoasa bucală, iar pacientul nu a necesitat niciun alt tratament sau urmărire.
3. Discuție
Melanomul de mucoasă este foarte rar și rapoartele sunt puține, dar este considerat unul dintre cele mai agresive tumori maligne cunoscute . Incidența înregistrată este de până la 1 sau 2% din toate melanoamele ; se întâlnește de obicei în deceniul 4-7 și fără o anumită diferență între sexe . Este mai frecvent la populațiile africane și asiatice în comparație cu caucazienii .
Semnele clinice ale melanomului mucoasei cavității bucale sunt de obicei plăci maro închis, negre sau gri-albăstrui cu o pigmentare neregulată și o margine asimetrică, neregulată . Umflăturile, ulcerațiile, sângerările, durerea/disconfortul și protezele care nu se potrivesc bine sunt, de asemenea, frecvente . Melanoamele mucoasei orale sunt de obicei de tip lentiginos sau superficial, dar pot fi și nodulare . Cele mai multe sunt localizate la nivelul mucoasei maxilare și al palatului . Între cinci și cincisprezece la sută sunt raportate ca fiind amelanotice, deși un studiu a descris până la două treimi . Melanoamele mucoase sunt adesea precedate de o leziune premalignă pigmentată, dar din cauza localizării, acestea tind să fie diagnosticate târziu, iar boala metastatică nu este neobișnuită la momentul diagnosticului . Prognosticul este descris în mod uniform ca fiind slab și a fost citat ca fiind sub 15% de supraviețuire la cinci ani pentru melanomul mucosal oral .
Cu toate acestea, studiile sunt mici și nu pot oferi anumite rate de supraviețuire specifice fiecărui stadiu din cauza rarității bolii. Tratamentul este, într-o anumită măsură, extrapolat din regimurile utilizate pentru melanomul cutanat . Tratamentul de primă alegere este excizia radicală largă. Deși biopsia ganglionului limfatic santinelă este de ultimă oră pentru melanomul cutanat, rolul său în cazul melanoamelor mucoase rămâne incert și nu face parte din orientările recente ale National Comprehensive Cancer Network . Tratamentul gâtului clinic cu ganglioni negativi rămâne, de asemenea, controversat. Radiația a fost utilizată ca terapie postoperatorie adjuvantă și este, de asemenea, utilizată pentru paliație . Pentru boala metastatică, se sugerează terapia sistemică .
În schimb, tatuajele de amalgam (denumite anterior argyria localizată) reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de pigmentare exogenă la nivelul mucoasei orale și nu este neobișnuit să se prezinte sub forma a două sau mai multe leziuni , așa cum se observă în cazul de față. Amalgamul este alcătuit dintr-un aliaj de mercur lichid cu cantități variabile de argint, staniu, cupru și zinc. Tatuajele de amalgam sunt de obicei cauzate de așchii de amalgam implantate din greșeală în mucoasă în timpul restaurărilor dentare, dar pot fi cauzate și de difuzia prin dinți . Având în vedere că amalgamul a fost materialul cel mai frecvent utilizat pentru obturațiile dentare până în anii 1980, există încă o cantitate mare de lucrări protetice care se fac pe obturațiile de amalgam existente. Astfel, prevalența tatuajelor de amalgam rămâne ridicată, deoarece populația generală continuă să își înlocuiască obturațiile de amalgam existente cu cele mai noi obturații din compozit. În funcție de adâncimea în țesut, depozitele de amalgam din mucoasă pot fi vizibile și se pot prezenta macroscopic ca o zonă pigmentată localizată. Din punct de vedere clinic, acest fenomen se prezintă sub forma unor macule gri, albastre sau negre, fără albire, în mucoasa bucală . Aspectul lor poate fi dificil de distins de alte elemente pigmentate ale mucoasei orale, inclusiv melanomul mucoasei.
Histologic, depozitele de amalgam sunt observate ca granule de-a lungul vaselor de sânge și a fibrelor de colagen sau ca fragmente solide în țesut. Poate exista o reacție de corp străin asociată .
Tatuajele de amalgam sunt inofensive și asimptomatice. Ele pot fi diagnosticate în condiții de siguranță prin descoperirea de granule radioopace la radiografie, dar particule mari de amalgam trebuie să fie prezente pentru ca această metodă să fie utilă . Multe afecțiuni endogene și exogene pot cauza pigmentarea mucoasei bucale; a se vedea tabelul 1. Leziunile pigmentate ale mucoasei trebuie întotdeauna să fie biopsiate dacă diagnosticul este incert .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Concluzie
Cum obturațiile cu amalgam sunt încă omniprezente, iar tatuajele cu amalgam rămân una dintre cele mai frecvente cauze ale pigmentării intraorale, considerăm că tatuajele cu amalgam sunt un element important de diagnostic diferențial, atunci când evaluăm pacienții suspecți de melanom mucosal al cavității bucale. Informațiile referitoare la lucrările dentare protetice anterioare ar trebui incluse în istoricul medical al pacientului, iar o radiografie care prezintă depozite de metal în mucoasă poate exclude cu siguranță melanomul mucoasei. Dar, atunci când există îndoieli, recomandăm o biopsie diagnostică pentru examen histopatologic.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
.