INTRODUCERE
Pierderea cunoștințelor despre tehnicile chirurgicale endonasale, în special despre anatomia sa, a fost principalul factor legat de rata ridicată a complicațiilor asociate acestei proceduri chirurgicale în anii ‘801. Cu toate acestea, în prezent, cu o experiență mai mare și mai multe cunoștințe despre anatomia endoscopică nasosinusală, dobândite prin disecții pe cadavre, rata complicațiilor severe s-a redus considerabil2. Astfel, identificarea structurilor anatomice nazo-sinusale și cunoașterea limitelor acestora sunt esențiale atât pentru eficacitatea, cât și pentru siguranța operațiilor endoscopice nazo-sinusale, indiferent de tehnica utilizată3.
Artera etmoidă anterioară (AEA) este un punct de referință anatomic important pentru localizarea sinusului frontal și a bazei anterioare a craniului2. O afectare nedorită a acestei artere în timpul intervenției chirurgicale poate provoca complicații grave, cum ar fi sângerări intense, scurgeri de LCR, retracția arterei spre regiunea intraorbitară și, în consecință, hematom orbital și chiar infecții cerebrale4,5. În cazuri rare (1%), este necesar un tratament chirurgical pentru a controla epistaxisul posterior, prin ligatura sau cauterizarea arterei6, iar în cazuri selecționate, cu sângerare posterioară; artera etmoidă anterioară trebuie, de asemenea, ligaturată7. În studiul lor privind eșecurile în ligatura arterei sfenopalatine, Rockey et al.7 au luat în considerare posibilitatea de a lega întotdeauna AEA în timpul aceluiași abord chirurgical. Woolford et al.3 propun o procedură endoscopică pentru această ligatură, iar acest lucru face fundamentală cunoașterea localizării anatomice endoscopice a acesteia.
Așa, vedem că localizarea corectă a arterei etmoidale este foarte importantă pentru a recunoaște structurile de acces dificil (sinusul frontal) și pentru a contura limita superioară în timpul intervenției chirurgicale endonasale (baza craniului). În plus, găsirea acestei artere ne permite, în unele cazuri, să tratăm un loc de epistaxis sever.
S-a dovedit că etnia și sexul determină diferențe anatomice în ceea ce privește artera etmoidă anterioară2. Cu toate acestea, în ciuda numeroaselor studii endoscopice efectuate pe cadavre, ne lipsește încă un studiu anatomic al AEA la populația occidentală, în ceea ce privește relația sa cu baza craniană, pentru a normaliza localizarea sa în timpul procedurilor endoscopice nazo-sinusale (etmoidectomii, operații ale sinusului frontal, ligatura endoscopică a AEA).
Studiul de față își propune să studieze anatomia endoscopică a arterei etmoidale anterioare, prin disecția cavităților nazale ale cadavrelor, să identifice punctele de referință pentru localizarea sa și să studieze variațiile sale intra și interindividuale.
MATERIALE ȘI METODE
Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică pentru Analiza Proiectelor de Cercetare – CAPPEsq al Consiliului Clinic al Spitalului Universitar al Universității din São Paulo (protocol # 113/04). Am disecat 25 de cadavre (50 de cavități nazale) consecutiv la Morga Spitalului Universitar (SVOC-USP). Au fost colectate date despre cadavre referitoare la sex, vârstă, înălțime, greutate și rasă. Cauza decesului nu a fost luată în considerare și am inclus doar persoanele cu vârsta de peste 18 ani. În pofida acestui fapt, au fost utilizate câteva criterii de excludere:
- –
Prezența unor leziuni nazale;
- –
Prezența unei intervenții chirurgicale nazosinusale;
- –
Prezența unor boli care au alterat anatomia și au îngreunat observarea structurilor sinusului sfenoidal (de ex.ex. sinuzită, polipoză etc.).
MetodeSistem de documentare video
Toate procedurile au fost documentate cu ajutorul unui sistem care cuprinde o sursă de lumină cu halogen (Konlux-HL2250); o micro-cameră (Toshiva IK-CU 43ª); un ecran video (SEMP 10″) și un videorecorder digital (SONY Mini-DV DCR-TRV 50). Acest sistem a fost dus la morga SVOC-USP și utilizat pentru a înregistra toate procedurile.
Instrumentele de chirurgie endonasală au fost folosite pentru disecții (Cottle, pense de presiune unghiulare și drepte, pense de tăiere, un seeker și o curette pentru sinusul frontal), un endoscop Storz Hopkinsâ de 4 mm 0o și un endoscop Storz Hopkinsâ de 4 mm 45o, o riglă de 10 mm lățime și 100 mm lungime și un pahimetru pentru măsurători (figura 1).
Instrumente utilizate pentru disecție.
Tehnica de disecție
Disecția, efectuată întotdeauna de același chirurg, a cuprins următoarele pentru fiecare cavitate nazală: uncinectomie și etmoidectomie anterioară până la baza anterioară a craniului, unde era localizată artera etmoidiană anterioară. După aceea, s-au făcut următoarele: îndepărtarea peretelui papiraceu anterior și adiacent arterei etmoidale anterioare; detașarea peretelui papiraceu și a țesutului periorbital pentru a confirma identificarea AEA în regiunea în care aceasta a pătruns în peretele papiraceu, prin foramenul etmoidal anterior (figura 2).
Artera etmoidiană anterioară în cavitatea nazală stângă în timpul disecției endoscopice la cadavru, reprezentând dehiscența completă a canalului osos.
Traiectul arterei intranazale a fost analizat în fiecare parte în ceea ce privește prezența dehiscenței canalului osos (totală sau parțială) după îndepărtarea mucoasei nazale deasupra arterei, cu ajutorul unui seeker. Cu ajutorul riglei, am măsurat distanțele de la punctul median al porțiunii intranazale a arterei în raport cu baza craniului, până la axila anterioară a cornetelor medii (marginea anterioară a inserției cornetelor medii pe peretele nazal lateral – AXCM), până la marginea superioară-medială a nărilor (regiunea în care se întâlnesc crucile cartilaginoase mediale și laterale inferioare – AXN) și până la coloana nazală anterioară (ENA) (figura 3) (figura 3). În plus, s-a verificat distanța sa față de baza craniană, clasificată în 3 grupe ( 2,5 și 5 mm), și lungimea sa de-a lungul traseului etmoidian.
Măsurarea cu rigla a distanței dintre artera etmoidiană anterioară și axila cornetului mijlociu.
Analiză statistică
Datele colectate au fost stocate într-o bază de date și analizate cu ajutorul programului SPSSâ 10.0 for windows. Pentru compararea prevalenței dehiscenței dehiscenței între părți a fost utilizat testul chi pătrat, non-parametric. Pentru a analiza diferența de măsuri între sexe și laturi, am folosit testul U Mann-Whitney. Măsurile dintre părți au fost corelate între ele cu ajutorul coeficientului de corelație liniară Pearson. Concordanța prezenței dehiscenței între părți a fost analizată prin intermediul coeficientului de concordanță Kappa. Valorile „p” mai mici sau egale cu 0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic. Pentru a calcula eșantionul și un interval de încredere de 95%, gradul de încredere a fost de 5% pentru valorile neparametrice.
REZULTATE
Printre cadavrele studiate, 10 (40%) au fost bărbați și 15 (60%) au fost femei. Vârsta a variat de la 39 la 83 de ani (media: 60,64 ± 12,63 ani). Tabelul 1 prezintă datele privind etnia pentru cele 25 de cadavre implicate în studiu. Cu toate acestea, nu am observat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește măsurile observate între diferitele rase studiate (p> 0,05).
Distribuția rasială.
| RACIA | |
|---|---|
| Caucasoid | 52% |
| Africanoid | 20% |
| Brun | 28% |
| Total | 100% |
Am studiat 50 de cavități nazale și în două dintre ele nu am reușit să localizăm artera etmoidă anterioară. Canalul etmoidian anterior a fost parțial dehiscent în 41,7% dintre cavitățile nazale și complet dehiscent în 25% (tabelul 2). Canalul a fost intact în 33,3% din cazuri. Nu a existat nicio diferență statistică, în ceea ce privește dehiscența, între cele două sexe (χ2 p= 0,45). Acordul dintre partea dreaptă și partea stângă în ceea ce privește dehiscența canalului etmoidian a fost săptămânal, cu un coeficient Kappa de 0,337; părțile au fost în acord doar în 52% din cazuri.
Dehiscență în canalul etmoidian anterior.
| CANALUL ETIMOIDIAN | |||
|---|---|---|---|
| . | Frecvență | % | % valabil |
| Dehiscent | 12 | 24,0 | 25,0 |
| Parțial dehiscent | 20 | 40,0 | 41,7 |
| Intact | 16 | 32,0 | 33,3 |
| Total | 48 | 96,0 | 100,0 |
| Nu s-a găsit | 2 | 4,0 | |
| Total | 50 | 100,0 |
Distanțele arterei etmoidale anterioare în raport cu referințele anatomice din acest studiu sunt prezentate în tabelul 3. Lungimea medie a traseului intranazal al arterei etmoidale anterioare a fost de 5,82 mm (deviație standard = 1,41 mm). Distanța medie a punctului median al arterei față de coloana nazală anterioară a fost de 61,72mm (deviație = 4,18mm); față de AXN a fost de 64,04mm (deviație = 4,69mm); iar față de AXCM a fost de 21.14mm (sd = 3,25mm).
Măsurile arterei etmoidale anterioare în raport cu punctele de referință și în funcție de sex.
| Punctul de referință | N | Media Mm | Deviația standard | P (Mann-Whitney U test) |
|---|---|---|---|---|
| Lungimea arterei etmoidale anterioare | 48 | 5,82 | 1,41 | 0,885 |
| Bărbat | 19 | 5,89 | 1,62 | |
| Femeie | 29 | 5,78 | 1,28 | |
| Distanța de la coloana nazală anterioară | 48 | 61,72 | 4,18 | 0,000 |
| Bărbat | 19 | 65,10 | 1,66 | |
| Femeie | 29 | 59,51 | 3,85 | |
| Distanța de la axila nazală anterioară | 48 | 64,04 | 4,69 | 0,000 |
| Bărbat | 19 | 67,31 | 2,45 | |
| Femei | 29 | 61,89 | 4,60 | |
| Distanța de la axila anterioară a turbinatului mijlociu | 48 | 21,14 | 3,25 | 0,640 |
| Bărbat | 19 | 21,31 | 2,84 | |
| Femeie | 29 | 21,03 | 3,54 |
Pentru toate măsurile, nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic atunci când au fost comparate partea dreaptă și partea stângă (p> 0.05). Un astfel de fapt a fost observat în concordanța dintre părți în ceea ce privește distanța arterei etmoidale față de AXCM (graficul 1).
Relația dintre distanța arterei etmoidale anterioare și inserția anterioară a cornetului mijlociu între partea dreaptă și partea stângă.
Există diferențe semnificative statistic între sexe în ceea ce privește distanța dintre arteră și ENA și AXN (pTabel 3). Cu toate acestea, am observat că distanța dintre arteră și AXCM nu a prezentat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între sexe (p= 0,640). În tabelul 3 sunt reprezentate mediile. Lungimea traseului intranazal al arterei etmoidale anterioare nu a fost, de asemenea, diferită între sexe (p= 0,885).
În ceea ce privește distanța dintre arteră și baza craniană, 83,3% dintre artere au fost atașate de plafonul etmoidului (figura 4), 4,1% au fost între 2,5 și 5 mm; iar 12,5% au fost situate la o distanță mai mare de 5 mm față de baza craniană (figura 5). Nu a existat nicio diferență între părți (p= 0,383).
Prezența canalului etmoidian anterior în cavitatea nazală care traversează labirintul etmoidal la mai mult de 5 mm distanță de baza craniană (endoscop la 45 grade).
Artera etmoidiană anterioară care traversează labirintul etmoidal la nivelul plafonului etmoidian anterior, complet acoperit de canalul osos.
DISCUȚII
În traseul său intranazal, artera etmoidală anterioară se află în interiorul unui canal osos numit canalul etmoidal anterior care părăsește orbita prin foramenul etmoidal anterior. Această arteră este responsabilă de irigarea celulelor etmoidale anterioare și a sinusului frontal, se ramifică în vase meningeale în interiorul fantei olfactive și coboară în cavitatea nazală unde irigă treimea anterioară a septului nazal și peretele lateral al cavității nazale adiacente4. Această arteră traversează plafonul etmoidal în direcție diagonală, postero-inferioară (figura 2), iar locul în care pătrunde în craniu (articulația dintre placa cribiformă și lamela laterală a fantei olfactive) este regiunea cea mai fragilă și predispusă la leziuni, provocând scurgeri de LCR8,9.
O serie de studii au pus la cale tehnici care să ajute la identificarea AEA. Kirchner și colab.8 au studiat anatomia AEA, utilă pentru un abord extern, nu endoscopic. Stammberger et al.10 au sugerat că AEA ar fi localizată la 1 până la 2 mm posterior de cel mai înalt punct al feței anterioare a buloasei etmoidale; în timp ce Lund et al.11 susțin că peretele posterior al recesului frontal este punctul de referință pentru această arteră. Cu toate acestea, toate aceste studii menționează posibile diferențe etnice, care nu sunt întotdeauna o regulă.
În studiul nostru, a existat o anumită dehiscență a arterei în aproape două treimi (66%) din cavitățile nazale disecate. O astfel de constatare subliniază importanța cunoașterii locației exacte a AEA în timpul procedurilor endonasale, deoarece dehiscența canalului osos face ca artera să fie mai susceptibilă la leziuni nedorite. Faptul că există o dehiscență a canalului într-o cavitate nazală nu înseamnă că artera contralaterală va fi, de asemenea, expusă, deoarece acest lucru a fost valabil doar la 52% dintre cadavre. Moon et al.3 și Stammberger et al.8 au prezentat rate mai mici de dehiscență în studiile lor (11,4% și, respectiv, 40%). Faptul că am luat în considerare dehiscența parțială și diferențele rasiale poate explica astfel de diferențe.
Nu am reușit să localizăm AEA în două cavități nazale. Lee et al.2 au luat în considerare absența arterei etmoidale; cu toate acestea, ei nu au dovedit acest lucru în studiul lor efectuat numai în rândul subiecților chinezi. Isaacson et al.12 studiind cranii de copii, au raportat absența foramenului etmoidal anterior în 5% din cazuri. Există raportări privind absența AEA și a traseului său în interiorul peretelui osos al bazei craniului13, făcând astfel imposibilă localizarea acesteia, însă noi nu punem în relație absența sa cu aceasta din urmă, deoarece am confirmat prezența sa în traseul său intraorbitar (în afara traseului său osos).
Studiul de față a arătat că artera etmoidiană anterioară este localizată, în general, la 21,14 mm distanță de axila anterioară a cornetelor medii; la 61,72 mm distanță de spina nazală anterioară; și la 64,04 mm distanță de marginea superior-medială a nărilor. Astfel de măsuri au fost foarte asemănătoare cu cele găsite de Lee et al.2. Aceiași autori au descris o relație liniară între marginea superioară a nărilor mediale, axila anterioară a cornetului mijlociu și artera etmoidiană anterioară (figura 3), însă noi nu suntem de acord cu astfel de constatări. Am observat că această linie dreaptă întâlnea craniul la 3 până la 4 mm posterior de artera etmoidală anterioară (AEA). În studiul lor, Lee et al.2 au îndepărtat regiunea echivalentă cu mucoasa axilară a cornetului mijlociu, iar acest lucru ar putea, posibil, să aducă măsura sa mai anterior. În studii similare, Moom et al. și Lee et al. au folosit endoscoape de 0 grade în disecțiile lor, iar acest lucru ar putea afecta găsirea AEA, pe care noi, de multe ori, am reușit să o localizăm doar folosind un endoscop de 45 de grade. Relația liniară este validă; cu toate acestea, trebuie să luăm în considerare supraestimarea posterioară a acestei reguli.
Măsurile găsite în studiul de față au fost semnificativ diferite între sexe, fiind mai mari la bărbați, fiind astfel în dezacord cu datele colectate în alte studii de disecție2,4. Doar distanța dintre AEA și AXCM a fost singura care nu a prezentat diferențe între sexe și părți, iar deviația standard a acesteia a fost cea mai mică observată dintre distanțele măsurate în eșantion. Astfel, putem considera această măsură ca fiind foarte utilă și fiabilă în practica clinică pentru a ajuta la localizarea AEA.
În studiul nostru, 12,5% dintre AEA au fost la o distanță mai mare de 5 mm față de plafonul etmoidului, iar un astfel de fapt a fost observat și de Moon et al. (14,3%). Acest lucru ne permite să deducem că metoda noastră de evaluare a fost satisfăcătoare pentru acest item, chiar și atunci când nu am folosit secțiuni transversale (secțiuni transversale sagitale) (de studiu mai precise) ale capului, cum au făcut Moon et al. Acest fapt face ca operațiile etmoidale să fie mai predispuse la lezarea AEA. O explorare endoscopică atentă, acordând atenție plafonului etmoidian este necesară pentru a evita posibilele leziuni și sechele ireparabile menționate mai sus.
Ohnishi et al.4 și Lynch au luat în considerare posibilitatea de a face o cantotomie laterală pentru a trata eventualele leziuni iatrogene ale AEA. Cu toate acestea, pe baza metodologiei noastre, putem lua în considerare ligatura acestui vas pe cale endoscopică, așa cum au susținut Woolford et al.14, sau prin microincizie cutanată și utilizarea endoscoapelor, așa cum au propus Douglas et al.15.
CONCLUZII
- –
Axila turbinatului mijlociu este cea mai fiabilă referință pentru localizarea AEA, deoarece este localizată în general la 21 mm distanță de arteră, și nu a prezentat diferențe de gen și nici laterale.
- –
În 12.5% din cazurile din eșantionul nostru, riscul de a leza din greșeală artera etmoidiană anterioară în timpul intervenției de chirurgie endoscopică funcțională a sinusurilor a fost mai mare, deoarece aceasta a fost localizată la peste 5mm de plafonul etmoidian.
- –
În 66,7% din cazuri, canalul etmoidian anterior prezintă un anumit grad de dehiscență. Astfel, chirurgia endoscopică a sinusurilor în sinusul etmoidian trebuie să fie atentă, stabilind limitele pentru a evita complicațiile severe.