Infecția cu viermi la om este de obicei cauzată de nematodele helmintice Necator americanus și Ancylostoma duodenale.1-3 Este întâlnită la aproximativ 25% din populația mondială, în special în zonele tropicale și subtropicale sărace.1-3 În Peru, se raportează o prevalență de 14%, majoritatea cazurilor fiind în Madre de Dios, Amazonas, Loreto și Cusco.1 Cifre similare au fost raportate în Columbia și Bolivia.1-3 Infecția se dobândește prin contactul direct al pielii cu solul contaminat și pe cale fecal-orală.3
Majoritatea pacienților infectați rămân asimptomatici, iar anemia feriprivă datorată pierderilor cronice prin tractul digestiv este principala complicație.4 Ambele specii aderă la mucoasa intestinului subțire, absorb sângele, provoacă eroziuni, ulcerații și favorizează pierderile de sânge prin secreția de substanțe anticoagulante și enzime. Cantitatea de sânge pierdută cauzată de hookworms la un adult este de aproximativ 0,05 până la 0,3 ml pentru Ancylostoma duodenale și de 0,01 până la 0,04 ml pentru Necator americanus.4-6 Anemia rezultată poate fi ușoară, moderată sau severă, în funcție de încărcătura parazitară (numărul de ouă eliminate pe gram de fecale).3 Cu toate acestea, sângerarea gastrointestinală manifestă este rară.4
În cazul de față, prezentăm cazul unui bărbat de 91 de ani, fermier, din Amazonas, fără antecedente medicale sau familiale relevante. El raportează două săptămâni de astenie și dificultăți de respirație la eforturi moderate. Cu o zi înainte de internare a prezentat hematemeze, amețeli și sincope. La examenul fizic, semnele vitale ale pacientului erau instabile, cu tahicardie și hipotensiune, era palid, fără adenopatii, avea zgomote cardiace ritmice cu un suflu sistolic multifocal, abdomenul moale, depresibil fără visceromegalie, cu dezorientare în timp și spațiu.
Analizele de laborator au relevat hemoglobină de 1,9 g/dl, hematocrit 8%, leucocite 3,5 × 103/uL (eozinofile 10%) și trombocite 232 × 103/uL, uree 63 și creatinină 2, profil hepatic complet și de coagulare în limite normale, test rapid pentru HIV și ELISA pentru HTLV-1 negativ. Endoscopia superioară a evidențiat viermi cilindrici multipli de aproximativ 20 mm în bulb și a doua porțiune duodenală, aderenți la mucoasă (Fig. 1).
Fig. 1 1a-1b Viermi cilindrici multipli de aproximativ 20 mm în bulb și a doua porțiune duodenală.
Examenul fecal prin sedimentare rapidă de Lumbreras a evidențiat ouă de hookworm și puțini paraziți adulți (Fig. 2). S-a efectuat colonoscopie unde s-au găsit paraziți morți, fără leziuni neoplazice.
Fig. 2 Examenul fecal prin sedimentare rapidă de Lumbreras a evidențiat ouă de hookworm și câțiva paraziți adulți.
Pacientul a fost tratat cu Albendazol 400 mg q24 h timp de trei zile, mebendazol 100 mg q24 h timp de cinci zile și multiple transfuzii de sânge. Pacientul a evoluat favorabil, iar la două săptămâni după aceea examenul parazitologic în fecale a fost negativ.
Aceste anghinare trăiesc în intestinul subțire, depun ouă care sunt eliminate în fecale și care, în condiții optime, ajung la maturitate și produc larve care, în contact cu pielea, o penetrează și sunt transportate prin vasele sanguine până la inimă și apoi la plămâni. Ele pătrund în alveole, urcă prin arborele bronșic până la faringe și sunt înghițite. Larvele ajung în intestinul subțire, completându-și ciclul în intestin.4-7
Diagnosticul se bazează pe identificarea ouălor în materiile fecale ale pacienților cu anemie microcromă hipocromă și eozinofilie.4-6 Cu toate acestea, uneori nu există o creștere a numărului total de eozinofile, ca în acest caz. Deși ouăle celor două specii nu pot fi diferențiate prin microscopie luminoasă de bază, viermii adulți prezintă diferențe: ancylostoma este mai mare și structura deschiderii bucale are două perechi de dinți sau cârlige de dimensiuni egale, iar necator o pereche de plăci tăietoare.3-6
Prezentarea clinică variază în funcție de faza în care se află parazitul și de intensitatea infecției, regăsindu-se de la manifestări cutanate, respiratorii, digestive nespecifice, precum greață, vărsături și diaree, până la insuficiență de dezvoltare în cazul copiilor din cauza malabsorbției și malnutriției2,8.
În Peru, doar două cazuri de hemoragie gastrointestinală au fost raportate ca formă de prezentare a acestei infecții: la un pacient de 27 de zile cu anemie severă și melenă9 și la un bărbat de 34 de ani din junglă cu hemoragie digestivă joasă. Ambele cazuri au fost diagnosticate și prin evaluare endoscopică10. Acesta este primul caz de uncinarioză raportat în țară al unui pacient adult în vârstă cu manifestare clinică de hemoragie digestivă superioară cu anemie severă și demonstrarea endoscopică a viermelui adult.
Cele mai multe rapoarte de hemoragie gastrointestinală secundară Ancylostoma duodenale provin din zone endemice precum China, unde Tan et al. au raportat un caz de hemoragie masivă datorată ancylostomului duodenal diagnosticat prin capsulă endoscopică.11 În plus, Wei et al. au raportat 424 de pacienți chinezi cu hemoragie gastrointestinală obscură manifestă, diagnosticată prin endoscopie, colonoscopie, endoscopie cu capsulă sau enteroscopie cu dublu balon, toți cu răspuns bun la tratamentul medical.12
Tratamentul recomandat este o singură doză orală de albendazol 400 mg. Cu toate acestea, au fost raportate eșecuri, astfel încât se recomandă administrarea a 400 mg de albendazol timp de trei zile consecutive sau sub forma unei doze unice de 800 mg.3 Pacientul nostru a persistat cu teste de scaun pozitive, așa că a primit un tratament mai lung cu mebendazol timp de încă cinci zile și s-a obținut răspunsul clinic și de laborator așteptat.
În concluzie, infecția cu Ancylostoma duodenale se manifestă de obicei clinic ca anemie feriprivă în zonele tropicale, dar prezentarea ca hemoragie digestivă asociată cu infestarea masivă și este infrecuentă.9,10
Este important să se ia în considerare această patologie în cadrul diagnosticului diferențial în cazurile de hemoragie gastrointestinală ale pacienților din zonele endemice. Tratamentul antihelmintic este foarte eficient, cu ameliorare clinică rapidă, așa cum s-a observat la pacientul nostru.9
>.