Aspirina în completarea anticoagulării la pacienții cu boală coronariană stabilă și fibrilație atrială concomitentă

Articolul, vezi p 604

Pacienții cu boală coronariană (BCA) stabilă concomitentă și fibrilație atrială (FA) prezintă un risc ridicat atât de evenimente ischemice, cât și de sângerare și sunt frecvent întâlniți în practica zilnică, deoarece 30% dintre pacienții cu FA au și BCA și până la 15% dintre pacienții cu BCA stabilă au FA concomitentă.1-6 În acest context, este esențial să se identifice regimul antitrombotic cu raportul optim beneficiu/risc care să fie urmărit pe tot parcursul vieții. Teoretic, acești pacienți specifici pot necesita un regim antitrombotic dublu care să combine anticoagularea orală și terapia antiplachetară unică pentru a evita embolia sistemică și accidentul vascular cerebral, pe de o parte, și evenimentele coronariene și vasculare recurente, pe de altă parte. Cu toate acestea, pe baza datelor observaționale,3,4,7,8 ghidurile actuale și consensul experților recomandă utilizarea anticoagulării orale singure ca strategie implicită pentru a limita riscul de sângerare la astfel de pacienți.9-11 Într-adevăr, majoritatea studiilor observaționale sugerează că asocierea terapiei antiplachetare unice și a anticoagulării orale este asociată cu un risc mai mare de sângerare, fără un beneficiu clar asupra punctelor finale ischemice.3,4,7,8 Cu toate acestea, trebuie subliniat, în primul rând, că această literatură este puțină și, în al doilea rând, că aceste studii observaționale suferă de distorsiuni. Majoritatea sunt analize retrospective ale registrelor; utilizarea terapiei antiplachetare unice în plus față de anticoagularea orală nu a fost alocată în mod aleatoriu; și este posibil ca factori de confuzie importanți să nu fi fost luați în considerare în mod corespunzător. Pacienții care au primit terapie antiplachetară unică în plus față de anticoagularea orală la includere sunt susceptibili de a prezenta un risc mai mare de evenimente ischemice în comparație cu cei aflați doar sub anticoagulare orală, limitând astfel posibilitatea de a demonstra un beneficiu al acestei strategii față de anticoagularea orală singură. În cele din urmă, în majoritatea studiilor, regimul antitrombotic a fost colectat doar la includere și nu au fost colectate nici modificările survenite în timpul urmăririi și nici regimul antitrombotic exact care a fost luat în mod real de către pacient la momentul evenimentelor ischemice sau hemoragice incidente. Prin urmare, studiile randomizate sunt extrem de necesare în acest context. În acest număr, Matsumura-Nakano et al12 raportează rezultatele studiului OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), primul studiu randomizat în acest domeniu. Autorii trebuie felicitați pentru că au abordat frontal această problemă într-un studiu randomizat.

Studiul OAC-ALONE a testat ipoteza că anticoagularea orală singură nu este inferioară combinației dintre terapia antiplachetară unică și anticoagularea orală.12 Acest studiu randomizat deschis a început în 2013 în Japonia și a planificat să înroleze 2000 de pacienți cu CAD stabilă (cel puțin 1 an de la ultimul eveniment coronarian acut, interval median de la ultima intervenție coronariană percutanată până la înrolarea în studiu de 4,5 ani) și FA concomitentă care primeau terapie antitrombotică dublă (terapie antiplachetară unică și anticoagulare orală) la momentul includerii pentru a testa dacă pacienții ar trebui să continue sau să întrerupă terapia antiplachetară unică. Urmărirea inițială planificată a fost de 18 luni. Punctul final primar a fost un compus din deces din toate cauzele, infarct miocardic, orice accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) sau embolie sistemică. Din păcate, studiul nu a putut răspunde la întrebarea inițială, în esență din cauza dimensiunii mici a eșantionului. Studiul a fost încheiat la 31 decembrie 2016 din cauza înscrierii lente a pacienților și, în cele din urmă, a inclus doar 690 de pacienți pe o perioadă de 38 de luni de includere. Prin urmare, studiul suferă din cauza lipsei de putere, iar noninferioritatea nu a fost stabilită, chiar dacă a fost aleasă o marjă mare de noninferioritate (creșterea cu 50% a riscului în ceea ce privește punctul final primar; raportul de risc, 1,5). Rata de apariție a punctului final primar a fost de 15,7% în grupul de anticoagulare orală în monoterapie și de 13,6% în grupul de terapie dublă (hazard ratio, 1,16; ; P=0,20 pentru noninferioritate; P=0,45 pentru superioritate). În ceea ce privește punctele finale secundare, s-a observat o reducere statistic nesemnificativă de 17% a punctului final ischemic compozit (deces cardiovascular, infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic sau embolie sistemică) și o creștere nesemnificativă din punct de vedere statistic de 27% a sângerărilor majore ale Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază (International Society on Thrombosis and Haemostasis) în grupul cu terapie dublă în comparație cu grupul cu anticoagulare orală singură. Aceste observații tentante nu rezolvă problema strategiei care ar trebui să fie considerată ca fiind implicită în practica clinică (și pentru ce pacienți), dar vor fi utile în planificarea studiilor viitoare.

De menționat că trebuie subliniate unele limitări ale studiului OAC-ALONE. În primul rând, designul deschis și absența placebo au condus la diferențe substanțiale în ceea ce privește intensitatea anticoagulării orale între cele 2 grupuri. De fapt, grupul de terapie duală (terapie antiplachetară unică și anticoagulare orală) a primit o doză mai mică de anticoagulante, fie antagoniști ai vitaminei K (control mai puțin intensiv al raportului internațional normalizat), fie anticoagulante orale directe, în comparație cu grupul de anticoagulare orală singură, iar acest lucru ar fi putut avea un impact asupra siguranței, eficacității sau ambelor în acest braț de tratament. În al doilea rând, a existat o rată de crossover de aproape 10 % la regimul antitrombotic alternativ în ambele grupuri, care nu fusese anticipată și care ar fi putut să diminueze și mai mult puterea studiului. În cele din urmă, majoritatea pacienților au primit warfarină ca anticoagulant oral, chiar dacă în prezent mulți pacienți primesc anticoagulante orale directe și a fost documentat faptul că utilizarea anticoagulantelor orale directe în locul warfarinei poate permite o reducere a ratei de sângerare, în special a hemoragiei intracraniene.13

Întrebarea dacă terapia antiplachetară unică ar trebui adăugată la anticoagularea orală la pacienții cu CAD stabilă și FA rămâne nesoluționată. Prin urmare, sunt justificate alte studii cu putere adecvată. În mod ideal, acestea ar trebui să fie studii randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo, pentru a evita diferențele de intensitate a anticoagulării între grupuri (în special o anticoagulare mai mică în grupul cu terapie dublă). În plus, ar putea fi relevant să se vizeze pacienții cu risc ridicat de evenimente ischemice (sindrom coronarian post-acut, diabet zaharat sau intervenție coronariană percutanată complexă) și risc scăzut de sângerare pentru a testa definitiv dacă terapia dublă este benefică la unii pacienți cu CAD stabilă și FA concomitent. Pacienții cu risc ridicat de sângerare nu au fost excluși din studiul OAC-ALONE. În cele din urmă, un astfel de studiu ar putea include pacienți care primesc fie terapie dublă (terapie antiplachetară unică și anticoagulare orală), fie doar anticoagulare în momentul includerii, și nu doar pacienți cu terapie dublă, așa cum s-a procedat în studiul de față. Pacienții aflați sub dublă terapie ar putea fi testați pentru a continua sau a întrerupe terapia antiplachetară unică, iar pacienții aflați doar sub anticoagulare orală ar putea fi testați pentru a relua sau nu terapia antiplachetară unică. Acest lucru ar putea (1) să faciliteze recrutarea și (2) să permită o mai bună vizualizare a ceea ce ar trebui să fie strategia antitrombotică implicită în ansamblul populației de pacienți cu CAD stabilă și FA concomitent.

Notele de subsol

.