Ascita biliară
Ascita biliară este de obicei rezultatul unei perforații spontane a canalului biliar comun, cel mai frecvent la joncțiunea cu canalul cistic.29-33 Au fost raportate cazuri rare de perforație a canalului cistic.34,35 Perforația spontană a canalului biliar este o afecțiune relativ rară, cu aproximativ 150 de cazuri raportate în literatura de specialitate până în 2003,36 cu puține cazuri raportate de atunci. Deși au fost propuse multe teorii, cauza perforării canalului biliar este speculativă. Obstrucția distală a canalului, refluxul lichidului pancreatic în susul canalului biliar comun, slăbiciunea congenitală a canalului biliar comun sau o malformație murală localizată a peretelui canalului comun și o maljuncție pancreaticobiliară au fost propuse ca posibile cauze.31,37-39 S-a sugerat că defectele propuse ale peretelui canalului biliar care pot predispune la perforație pot face parte dintr-un spectru mai larg de defecte care include malformații cum ar fi chisturile coledocale.36 Perforația arborelui biliar în combinație cu chistul coledocian a fost raportată în studii de caz.40-42 Ascita biliară poate rezulta, de asemenea, din perforarea arborelui biliar din cauza unui traumatism.33,43
Ascita biliară din perforația spontană a căilor biliare apare de obicei la sugari și copii mici până la aproximativ 2 ani, dar poate apărea și la copii mai mari.33,39,44-48 Poate apărea și în perioada prenatală.45 Majoritatea pacienților sunt altfel sănătoși și nu au condiții predispozante asociate cu această afecțiune. O prezentare tipică este dezvoltarea unei distensii abdominale nedureroase progresive cu icter pe o perioadă de 1 până la 4 săptămâni. Pot fi prezente, de asemenea, vărsături, dureri abdominale și scaune de culoare argiloasă. Afecțiunea este de obicei indolentă în prezentarea sa, deși dacă peritonita biliară este prezentarea inițială, pacientul poate avea un aspect toxic. Cu toate acestea, majoritatea pacienților pot tolera cantități mari de bilă în cavitatea peritoneală fără semne de infecție sau peritonită.33 Examenul fizic se remarcă prin distensie abdominală, prezența lichidului în interiorul abdomenului și, eventual, hernii inghinale și hidroceluri colorate cu bilă.33,36,39,44-47
Ascita biliară trebuie suspectată atunci când prezentarea și constatările notate anterior apar în absența oricărei boli hepatice. Ecografia poate confirma prezența lichidului în abdomen, iar scintigrafia nucleară și MRCP pot ajuta la identificarea și localizarea unei scurgeri biliare.36,46,46,47,49 Diagnosticul poate fi stabilit definitiv prin paracenteză. Lichidul este colorat cu bilă, cu niveluri de bilirubină de 100 până la 400 mg/mL, deși nivelul poate fi mai scăzut în prezentările mai cronice.36
Obiectivul principal în tratamentul ascitei biliare este, de obicei, drenajul extern.33,36,44,45,47,50 Abordarea poate implica explorarea cvadrantului superior drept cu colecistostomie și colecistografie pentru a documenta dimensiunea și localizarea perforației. Dacă există dovezi de obstrucție distală, unii pledează pentru luarea în considerare a unei anastomoze biliare-intestinale, dar acest lucru nu este în mod obișnuit necesar.44,50 Dacă perforația este limitată la canalul chistic, colecistectomia poate oferi un tratament definitiv.35 Procedurile suplimentare de drenaj intern, cum ar fi colecistojejunostomia sau duodenotomia cu sfincteroplastie, sunt de obicei inutile și pline de dificultăți, deoarece în majoritatea cazurilor nu există nicio obstrucție intrinsecă, iar inflamația tinde să deformeze anatomia.31,51 Regiunea este adesea dens cicatrizată, iar un sac umplut cu bilă groasă poate fi confundat cu un chist coledoc.36 Drenajul extern poate fi realizat prin plasarea unui drenaj Penrose sau a unui drenaj de aspirație închis în porta hepatis. Un tub de colecistostomie sau, mai rar, un tub în T poate fi util pentru a ajuta la decompresie și pentru a evalua mai departe arborele biliar în viitor.44,52 Drenajul extern a fost, de asemenea, realizat cu succes prin tehnica percutanată, evitându-se astfel laparotomia.47 Alternativ, tehnica laparoscopică poate permite localizarea scurgerii și plasarea precisă a drenajului.44 A existat un raport recent privind plasarea de stent biliar asistată prin colangiopancreatografie retrogradă endoscopică care a facilitat tratamentul scurgerilor biliare spontane.48 Stenoza căilor biliare este cea mai frecventă complicație după drenajul extern. Au fost raportate, de asemenea, tromboză de venă portă, scurgere biliară și colangită.36,47 Dacă un chist coledoc este cauza scurgerii biliare, atunci este indicată excizia chistului cu anastomoză entero-biliară adecvată.40-42
Cu un drenaj extern adecvat, majoritatea pacienților supraviețuiesc și nu au nevoie de intervenții chirurgicale suplimentare. Optzeci la sută dintre perforații se vindecă în decurs de 3 săptămâni.29,31-33,44,47,51 Antibioticele și repausul intestinal complet cu nutriție parenterală totală (TPN) sunt adjuvante importante la acești pacienți. Se utilizează, de asemenea, formule enterale fără grăsimi pentru sugari, dar niciun studiu nu a comparat aceste două opțiuni de nutriție la pacienții cu ascită biliară. Colecistostomia și drenajele peritoneale trebuie să rămână la locul lor până când s-a demonstrat o anatomie ductală normală prin colecistostomie.
.