Abstract
Anemia este cea mai frecventă manifestare hematologică a infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și a sindromului imunodeficienței dobândite. Cauzele anemiei legate de HIV sunt multifactoriale și includ efectele directe și indirecte ale infecției cu HIV. Anemia legată de HIV se datorează, în general, unei producții reduse de globule roșii (RBC), secundară unei varietăți de cauze, dar poate implica, de asemenea, deficiențe nutriționale, o distrugere crescută a RBC sau o combinație a acestor probleme. Evaluarea nivelului hemoglobinei, a numărului de reticulocite, a bilirubinei și a valorii volumului corpuscular mediu, precum și examinarea frotiului de sânge periferic sunt necesare pentru diagnostic. Tratamentul anemiei legate de HIV trebuie să abordeze cauzele subiacente corectabile ale acestei tulburări, cum ar fi modificarea medicamentelor incriminate, deficiențele nutriționale și infecția cu parvovirus. Pacienții cu infecție cu HIV au un răspuns atenuat al eritropoietinei la anemie. Modalitățile terapeutice pentru anemia care nu se poate corecta includ transfuzia de sânge și eritropoietina umană recombinantă (epoetină alfa).
Introducere
Anomaliile hematologice, inclusiv anemia, sunt manifestări comune ale infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și SIDA . Anemia poate avea un impact asupra calității vieții de zi cu zi prin inducerea unor simptome cum ar fi pierderea rezistenței, ritm cardiac rapid și dificultăți de respirație . S-a demonstrat că anemia este un factor de risc pentru decesul precoce la pacienții cu SIDA . Diagnosticul și tratamentul anemiei sunt esențiale în îngrijirea medicală a pacientului infectat cu HIV; astfel, este esențial ca medicii care tratează pacienții infectați cu HIV să înțeleagă biologia anemiei, diagnosticul diferențial al acestei afecțiuni și opțiunile de tratament pentru pacienții cu anemie legată de HIV.
Biologia anemiei legate de HIV
Cauzele anemiei legate de HIV sunt multifactoriale . HIV poate afecta în mod direct celula stromală a măduvei osoase sau poate determina secreția de citokine, ceea ce duce la scăderea producției de globule roșii (RBC) și de alte elemente ale măduvei osoase. Factorul de necroză tumorală și alte citokine inhibă hematopoieza, iar nivelurile de citokine sunt crescute în boala HIV. Tratamentul HIV și reducerea încărcăturii virale prin utilizarea terapiei antiretrovirale foarte active pot îmbunătăți hematopoieza . Pacienții cu HIV pot dobândi, de asemenea, o infecție cronică cu parvovirusul B19, ceea ce duce la o scădere profundă a numărului de hematii. În plus, anemia poate rezulta din efectele indirecte ale infecției cu HIV, cum ar fi reacții adverse la medicamente, infecții oportuniste, neoplasme sau anomalii nutriționale provenite din anorexie, malabsorbție sau tulburări metabolice. Deși multe medicamente utilizate pentru tratarea tulburărilor legate de HIV sunt mielosupresoare, anemia severă este cel mai adesea legată de utilizarea zidovudinei .
Alterările componentelor eritropoiezei normale, care includ un aport adecvat de fier, folat și vitamina B12, o măduvă osoasă intactă și factorul esențial de creștere hematopoietică, eritropoietina, pot produce anemie . Producția de hematii necesită o funcție normală a măduvei osoase; astfel, măduva osoasă trebuie să fie lipsită de infecții și tumori. Producția renală de eritropoietină este necesară pentru a stimula precursorii eritroizi ai măduvei osoase să prolifereze și să crească producția de GR. Astfel, insuficiența renală severă va contribui, de asemenea, la anemie la pacienții infectați cu HIV. În condiții normale, producția de eritropoietină se modifică în funcție de aportul de oxigen. De exemplu, dacă nivelul hemoglobinei scade sub 12 g/dL, concentrațiile de eritropoietină cresc .
Deși anemia legată de HIV este în cele din urmă adesea atribuită unei producții reduse de hematii, este important de reținut că la acești pacienți pot apărea și alte afecțiuni, cum ar fi hemoliza sau hemoragia gastrointestinală . De exemplu, purpura trombocitopenică trombotică trombocitopenică, o anemie hemolitică microangiopatică mediată de anticorpi, este observată cu o frecvență crescută la pacienții seropozitivi . O treime dintre pacienții infectați cu HIV pot avea un test Coombs pozitiv, indicând hematii acoperite cu imunoglobulină. Cu toate acestea, acești pacienți au rareori anemie hemolitică autoimună aparentă din punct de vedere clinic .
Mulți pacienți cu anemie legată de HIV au ceea ce se numește „anemie de boală cronică”, deoarece există adesea o reducere a producției de GR și o suprimare a răspunsului reticulocitar secundar infecției cronice cu HIV . Acest lucru este însoțit de un răspuns blurat al eritropoietinei pe nivel de hemoglobină, care nu este legat de o inflamație cronică sau de o infecție, cum ar fi cea care ar fi observată în anemia feriprivă .
Diagnosticul diferențial al anemiei la pacienții infectați cu HIV
Diagnosticul diferențial al anemiei la HIV este adesea multifactorial și poate necesita în cele din urmă evaluări multiple din partea clinicianului. Adesea, pacienții sunt tratați cu mai multe medicamente și pot avea mai mult de o afecțiune comorbidă. Algoritmii pentru evaluarea anemiei la pacienții cu infecție HIV sunt prezentate în figurile 1 și 2 . Anemia este definită ca un nivel al hemoglobinei de <14 g/dL la bărbați și <12 g/dL la femei . Numărul de reticulocite va distinge pacienții cu măduvă osoasă activă care răspunde la anemie (de exemplu, un număr de peste 2%) de cei cu măduvă osoasă suprimată (de exemplu, un număr de sub 2%). Pentru mulți pacienți cu infecție HIV, numărul de reticulocite va fi scăzut, sugerând o măduvă osoasă suprimată. Astfel de pacienți pot fi diferențiați în continuare pe baza valorilor volumului corpuscular mediu (MCV). Pacienții cu valori scăzute ale MCV pot avea deficiență de fier secundară pierderilor cronice de sânge sau talasemie. Talasemia este mai probabil să apară la pacienții cu ascendență africană, mediteraneană sau din Asia de sud-est . Pacienții cu valori normale ale MCV pot avea o anemie a măduvei osoase deprimată de boli cronice din cauza eliberării cronice de citokine în timpul unei infecții sau inflamații, a utilizării de medicamente care induc anemie sau a unor anomalii ale măduvei osoase, cum ar fi o infecție sau o infiltrație tumorală. Acești pacienți din urmă vor fi, în general, neutropenici și/sau trombocitopenici de asemenea. În cele din urmă, pacienții cu valori ridicate ale MCV și un număr scăzut de reticulocite pot avea anemie indusă de medicamente (cel mai frecvent din cauza zidovudinei sau a medicamentelor similare) sau anemie datorată deficienței de vitamina B12 sau acid folic. Bolile hepatice și abuzul de alcool vor prezenta, de asemenea, macrocitoză. Mielodisplazia se poate prezenta ocazional cu un MCV ridicat, deși nu se știe că această anomalie a măduvei este o consecință directă a infecției cu HIV.
Evaluarea anemiei la pacienții cu infecție HIV și număr scăzut de reticulocite. ACD, anemie de boală cronică; Hb, hemoglobină; MCV, volum corpuscular mediu.
Evaluarea anemiei la pacienții cu infecție HIV și număr scăzut de reticulocite. ACD, anemie de boală cronică; Hb, hemoglobină; MCV, volum corpuscular mediu.
Evaluarea anemiei la pacienții cu infecție HIV și număr mare de reticulocite. Hb, hemoglobină; hematii, globule roșii.
Evaluarea anemiei la pacienții cu infecție HIV și număr mare de reticulocite. Hb, hemoglobină; hematii, globule roșii.
Pentru puținii pacienți care prezintă niveluri scăzute ale hemoglobinei și un număr mare de reticulocite, trebuie avute în vedere afecțiunile care determină distrugerea sau pierderea de hematii. Astfel de afecțiuni pot include hemoliza autoimună Coombs-pozitivă și anemia hemolitică microangiopatică care se dezvoltă ca urmare a coagulării intravasculare diseminate sau a purpurei trombocitopenice trombotice. Distrugerea sau pierderea de hematii poate apărea, de asemenea, la pacienții de sex masculin cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază cărora li se administrează medicamente oxidante (de exemplu, trimetoprim-sulfameto-oxazol, diafenilsulfonă). Pierderile de sânge se pot datora pierderilor gastrointestinale la pacienții cu o varietate de cauze, inclusiv ciroză, sarcom Kaposi sau limfom. În cele din urmă, reticulocitoza ar fi de așteptat să apară la pacienții cu deficiențe nutriționale care răspund la tratament.
Când se evaluează un pacient cu anemie, este important să se facă distincția între anemia bolilor cronice și cea cauzată de deficitul de fier, deoarece implicațiile clinice și tratamentul acestor afecțiuni sunt destul de diferite. Deși ambele afecțiuni induc un nivel scăzut al fierului seric, alte constatări de laborator diferă . Este puțin probabil ca pacienții cu o capacitate totală scăzută de fixare a fierului și niveluri serice de feritină >100 µg/L să aibă deficit de fier. În cazul în care diagnosticul nu este clar pe baza rezultatelor de laborator, este acceptabil să se suplimenteze pacientul cu fier timp de 7-10 zile și să se reevalueze anemia pe baza modificărilor statusului de fier. Poate fi necesară examinarea măduvei osoase pentru a evalua depozitele de fier.
Parvovirusul B19, un virus omniprezent cu tropism pentru precursorii eritroizi, poate provoca anemie profundă la pacienții HIV-pozitivi . Incapabili să elimine virusul, acești pacienți se pot prezenta cu niveluri de hemoglobină ⩽5 g/dL. Diagnosticul se pune cel mai bine pe baza biopsiei măduvei osoase, care relevă pronormoblaste gigantice. Tratamentul include transfuzii prompte și gamaglobulină intravenoasă. Aceasta din urmă conține titruri ridicate de anticorpi antiparvovirus.
Opțiuni de tratament pentru pacienții cu anemie legată de HIV Ca și în cazul oricărei intervenții medicale, tratamentul anemiei legate de HIV ar trebui să fie ales pentru a aborda cauza care stă la baza acestei tulburări . De exemplu, pacienții cu deficit de fier sau de vitamina B12 vor răspunde la o terapie de substituție adecvată. Pacienții pot beneficia de suplimente nutritive, sau pacienții cu anemie care pare a fi legată de terapia cu medicamente mielosupresoare pot beneficia de o trecere la medicamente cu mai puține proprietăți mielosupresoare. Cu toate acestea, schimbarea agenților antiretrovirali poate avea implicații serioase asupra eficacității terapeutice și a tratamentului viitor. Prin urmare, o abordare mai adecvată ar putea fi utilizarea unei terapii concepute pentru a îmbunătăți anemia. Astfel de modalități terapeutice includ transfuzia de sânge, eritropoietina umană recombinantă (epoetin alfa) și androgenii.
Transfuzia de sânge. Tratamentul convențional pentru anemia severă este transfuzia de sânge . Deși există riscuri îndepărtate asociate cu transfuziile de sânge, cum ar fi transmiterea de virusuri transmise prin sânge și rarele reacții transfuzionale , transfuziile sunt de obicei bine tolerate . Au existat rapoarte conform cărora transfuzia de sânge este imunosupresoare , dar acest lucru este controversat . Transfuzia este utilizată pentru pacienții care sunt simptomatici din cauza anemiei și care se pot confrunta cu un compromis cardiac sau respirator. Decizia de a transfuza este dependentă de medic, dar majoritatea clinicienilor ar transfuza pacienții cu un nivel al hemoglobinei de ⩽8 g/dL.
Epoetină alfa. Epoetina alfa nu induce efectele adverse asociate cu transfuzia . Cu toate acestea, durează în general 4-8 săptămâni pentru ca efectele epoetinei alfa să fie semnificative din punct de vedere clinic. Acest lucru poate fi inacceptabil pentru pacientul simptomatic cu anemie. Rezultatele studiilor clinice cu epoetin alfa demonstrează eficacitatea și siguranța sa pentru pacienții cu anemie ușoară simptomatică sau moderată legată de HIV, precum și capacitatea sa de a reduce sau de a elimina nevoia de transfuzii suplimentare la unii pacienți cu anemie severă. Un studiu recent a demonstrat o îmbunătățire a măsurătorilor calității vieții pentru acei pacienți care utilizează epoetin . Eritrocitoza și policitemia secundară pot rezulta dacă pacientul nu este atent monitorizat și dacă dozele nu sunt ajustate în funcție de necesități .
Henry et al. au efectuat o analiză combinată a 255 de pacienți infectați cu HIV care au primit tratament cu zidovudină în 4 studii separate, dar similare, cu epoetină alfa. În acest studiu, pacienții cu niveluri scăzute de eritropoietină endogenă la momentul inițial (de exemplu, valori ⩽500 UI/L) care au fost tratați cu epoetină alfa (100-200 U de 3 ori pe săptămână) au înregistrat creșteri semnificative ale valorilor medii ale hematocritului în comparație cu cei care au primit placebo (P = 0,0002) (figura 3) (figura 3). Diferența medie a valorii hematocritului la săptămâna 121 a fost de 3,9% (interval de încredere de 95%, 1,8-6,0). Valorile hematocritului au fost mai mari la pacienții tratați cu epoetină alfa decât la pacienții tratați cu placebo încă de la 3 săptămâni de la inițierea tratamentului. La sfârșitul perioadei de studiu de 12 săptămâni, valorile medii ale hematocritului au fost >32% pentru pacienții tratați cu epoetin alfa, comparativ cu o valoare inițială medie de 27,5%. În plus, au fost necesare semnificativ mai puține transfuzii pentru pacienții tratați cu epoetin alfa- comparativ cu cei tratați cu placebo (3,2 vs. 5,3 U, P = 0,003). În general, nu au fost observate diferențe importante în ceea ce privește incidența sau severitatea evenimentelor adverse la pacienții tratați cu epoetin alfa- comparativ cu cei tratați cu placebo. Rezultatele acestei analize sugerează că tratamentul cu epoetină alfa este sigur și poate crește valorile medii ale hematocritului și reduce necesarul de transfuzii la pacienții tratați cu zidovudină cu anemie legată de HIV.
Epoetina alfa a crescut valorile hematocritului la pacienții cu niveluri de eritropoietină endogenă de ⩽500 UI/L. Valorile reprezintă hematocritul mediu săptămânal. Barele reprezintă intervale de încredere de 95%. Retipărit cu permisiunea din .
Epoetina alfa a crescut valorile hematocritului la pacienții cu niveluri de eritropoietină endogenă de ⩽500 UI/L. Valorile reprezintă hematocritul mediu săptămânal. Barele reprezintă intervale de încredere de 95%. Retipărit cu permisiunea .
Într-un alt studiu, o analiză a 523 de pacienți care nu luau zidovudină la momentul inițial sau în timpul studiului a demonstrat că atât eficacitatea cât și siguranța epoetinei alfa la acești pacienți au fost similare cu cele observate la pacienții tratați cu zidovudină . Datele intermediare ale unui studiu recent sugerează că dozarea o dată pe săptămână a epoetinei alfa (40.000 U) poate îmbunătăți anemia la pacienții infectați cu HIV în măsura observată cu o dozare de trei ori pe săptămână . Această constatare este similară cu cele din studiile privind pacienții anemici bolnavi de cancer supuși chimioterapiei . În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că pacienții tratați cu epoetin alfa necesită suplimentarea cu fier pentru a satisface cererea de fier în timpul producției sporite de GR . Fierul trebuie administrat în primele 2 luni de tratament și poate fi necesar din nou după această perioadă.
Androgeni. Oximetolona și alți steroizi anabolizanți au fost utilizați pentru a trata anemia . Acești agenți pot crește producția și excreția urinară de eritropoietină la pacienții cu anemie cauzată de insuficiența măduvei osoase și pot stimula eritropoieza la pacienții cu producție deficitară de globule roșii. Androgenii sunt contraindicați la pacienții cu cancer de sân sau de prostată, la femeile însărcinate și la pacienții pediatrici din cauza efectului lor asupra maturării osoase. Utilizarea pe termen lung a androgenilor a fost asociată cu hepatotoxicitate, cancer hepatocelular, pelioză hepatică, icter, ateroscleroză din cauza alterărilor lipidelor din sânge și virilizare la femei . Pacienții care utilizează aceasta sau alte forme de androgeni pentru epuizare sau insuficiență testiculară trebuie urmăriți cu atenție, mai ales dacă li se administrează eritropoietină. Policitemia poate rezulta din utilizarea lor și necesită flebotomie.
Concluzii
Anemia este o afecțiune frecventă și debilitantă asociată cu infecția HIV. Diagnosticul diferențial al anemiei legate de HIV permite selectarea regimurilor de tratament adecvate prin determinarea etiologiei afecțiunii. Regimurile de tratament pentru anemia legată de HIV trebuie să abordeze cauza care stă la baza acesteia și pot include suplimentarea cu fier în alimentație, modularea medicamentelor și tratamentul specific al cauzelor care stau la baza acesteia, cum ar fi parvoviroza sau infecțiile oportuniste. Modalitățile terapeutice utilizate pentru a trata anemia legată de HIV includ transfuzia de sânge, epoetina alfa și androgenii. Transfuzia de sânge este standardul de tratament pentru pacienții cu anemie severă. Androgenii pot stimula eritropoieza la pacienții cu producție deficitară de GR, dar utilizarea acestora a fost asociată cu evenimente adverse grave și nu este recomandată ca terapie primară pentru anemia HIV. Epoetina alfa poate ameliora anemia legată de HIV și este bine tolerată. În concluzie, diagnosticul diferențial și tratamentul adecvat al anemiei legate de HIV sunt componente critice ale managementului asistenței medicale pentru pacienții infectați cu HIV.
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
.
,
,
, et al.
,
,
14th ed
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
7-a ed
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
3d ed
(pag.
–
)
.
,
Jr
,
.
,
,
3d ed
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
.
,
Jr
,
, et al.
,
,
19th ed
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
pg.
,
,
,
.
,
,
, vol.
pag.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
pag.
,
,
54th ed
(pag.
–
)
Note ale autorului
Autorul este membru al Biroului vorbitorilor la Ortho Biotech.
.