Marcelle Michail, MBBS, FRCA
Boala valvulară
Boala congenitală
Boala ischemică
Cardiomiopatie
Cel mai recent raport privind anchetele confidențiale privind decesele materne în Marea Britanie (CEMD)a fost publicat la sfârșitul anului 1998 și se referă la anii 1994-6. În această perioadă au existat 39 decese materne clasificate ca fiind direct atribuibile bolii cardiace.
Programul bolilor cardiace la populația gravidă s-a schimbatconsiderabil în ultimii 40 de ani. Înainte de 1961, majoritatea deceselor cardiace erau atribuibile bolii cardiace reumatice. În 1994-1996, 26% din decesele cardiace au fost asociate cu boli congenitale și 74% cu boli dobândite.
Rolul anestezistului în managementul mamei cu boală cardiacă
Înțelegerea naturii bolii și a impactului normal al sarcinii asupra fiziologiei cardiovasculare va permite anestezistului obstetrician să îngrijească aceste mame în siguranță și în mod eficient.
Evaluare prenatală: femeia ar trebui să fie sub îngrijirea unui cardiolog.Ea ar trebui, de asemenea, să fie văzută de către medicul anestezist în mod ideal la aproximativ 24 de săptămâni de gestațieși din nou la 34 de săptămâni. În acest moment, efectele fiziologice ale sarcinii vor fi maxime asupra bolii sale. Diferitele opțiuni de ameliorare a durerii și metodele adecvate de anestezie în caz de operație cezariană trebuie discutate.
O bună comunicare între obstetrician, moașe, cardiolog și anestezist este esențială în managementul acestor paciente. CEMD-urile succesive au subliniat importanța unei bune comunicări în prevenirea mortalității și morbidității materne.
Boala valvulară în sarcină
Efectele fiziologice ale sarcinii vor avea un efect major asupra mamei cu boală valvulară. Efectul fiziologic maxim este între 28-32 săptămâni de gestație, travaliu și naștere și primele 12-24 ore postpartum.
Riscurile bolii valvulare în sarcină
Risc scăzut:
- Boala pulmonară/tricuspidiană
- Stenoza mitrală NYHA 1 sau 2
- Valva porcină
Risc moderat:
- Stenoză mitrală cu fibrilație atrială
- Valvă artificială
- Stenoză mitrală NYHA 3 sau 4
- Stenoză aortică
Risc ridicat:
- Boala valvulară care duce la hipertensiune pulmonară severă
- Boala valvulară cu disfuncție ventriculară stângă severă i.e EF< 0,4
Regurgitație aortică asociată cu sindromul Marfans
Murmur în sarcină
Multe murmure la adulții asimptomatici sunt inocente și nu au semnificație funcțională. Ele sunt în mod caracteristic:
- Grad 1 sau 2 la marginea sternală stângă
- Un model de ejecție sistolică
- Intensitate și divizare normală a celui de-al doilea sunet cardiac
- Nu alte semne anormale. sunete
- Nicio creștere a intensității suflului în timpul manevrei Valsalva
Nicio dovadă de dilatare sau hipertrofie ventriculară
Aceste sufluri sunt foarte frecvente în timpul sarcinii. Ecocardiografia este foarte valoroasă pentru a exclude anomalii structurale. Testul de efort oferă cea mai bunăindicație a rezervei fiziologice atunci când funcția ventriculară pare normală.
Managementul analgeziei și al anesteziei
Bolile cardiovasculare congenitale în sarcină
În urma reparării paleative precoce sau mai complete a cardiopatiei congenitale (CHD), un număr de femei cu CHD cianotice ajung la vârsta fertilă.Riscurile de complicații materne și de mortalitate și morbiditate neonatală sunt ridicate.
Problemele prenatale care pot pune în pericol viața maternă sunt hipoxemia severă,aritmiile, insuficiența cardiacă congestivă și eritrocitoza secundară care duce la hiperviscozitatea sângelui și scăderea oxigenării tisulare.
Managementul în timpul sarcinii târzii include repaus la pat, administrarea de oxigen,profilaxia tromboembolismului.
Rapoarte de caz au arătat că atât nașterea operatorie sau vaginală au fost gestionate cu succes cu anestezie regională sau mai rar generală. Se recomandă monitorizarea invazivă în special monitorizarea invazivă a presiunii arteriale.
Sindromul lui Eisenmenger
Sindromul lui Eisenmenger este o consecință a diverselor cardiopatii coronariene cuconexiuni directe între circulația sistemică și cea pulmonară, cum ar fi defectul septal sauductus arteriosus.
Presiunea arterei pulmonare atinge sau depășește presiunea arterială sistemică.
Afecțiunea este asociată cu o rată mare de mortalitate, variind între 30% și50%, majoritatea pacienților murind după naștere. În ultimul CEMD tabloul tipic care reiese din toate decesele cauzate de hipertensiunea pulmonară este unul de deteriorare clinică și rezistență pulmonară crescută la scurt timp după naștere.
Rezultatul matern depinde de spitalizarea precoce, de severitatea bolii vasculare pulmonare și de îngrijirea medicală intensivă în perioada foarte vulnerabilă de după naștere.
Cardiopatia ischemică în timpul sarcinii
Infarctul miocardic în timpul sarcinii este rar, cu o incidență estimată la 1:10.000 de sarcini.
Factorii de risc includ fumatul, abuzul de droguri, cum ar fi cocaina „crack „și tendința din ce în ce mai mare de a avea copii mai târziu în viață.
Solicitarea miocardului de către sarcină și naștere poate precipitaangina, infarctul și insuficiența cardiacă la pacientele cu boală cardiacă ischemică preexistentă. Starea de hipercoagulabilitate poate contribui, de asemenea, laitromboza coronariană.
Multe dintre simptomele și semnele sarcinii pot mima bolile cardiace confundând diagnosticul, de exemplu dispnee la efort, ortopnee și disconfort toracic și edem periferic. ECG-ul poate demonstra tahicardie sinusală, deviere a axei stângi,depresie a segmentului ST, undă T plată sau inversată și unde Q în derivația III.
Cu toate acestea, dispensa paroxistică nocturnă, durerea toracică indusă de efort șidisarhiile persistente ar trebui să merite investigații suplimentare.
Ecocardiograma este investigația neinvazivă preferată la parturientă.
Managementul travaliului și al nașterii
Care contracție mărește debitul cardiac deja crescut crescând munca cardiacă și cererea de oxigen. Stresul și durerea maternă care provoacă o reflextahicardie și crește rezistența vasculară sistemică vor crește și mai mult cererea de oxigen a miocardului.
Analgezia regională va reduce cererea de oxigen a miocardului și trebuie întotdeauna luată în considerare. Epidurala trebuie instituită progresiv, iar fentanilul trebuie utilizat pentru a suplimenta o concentrație scăzută de anestezic local pentru a minimiza gradul de instabilitate cardiovasculară.
La pacientele cu afecțiuni severe, cezariana este de obicei cel mai sigur mod de naștere pentru a evita stresul hemodinamic al travaliului. Alegerea anestezicătrebuie să se facă pe baze individuale.
Dacă tehnica regională este acceptabilă, debutul mai lent al analgeziei epidurale, cu modificarea hemodinamică lentă care rezultă, este preferabil răspunsului mai rapid la analgezia intratecală. Epidurala spinală combinată combină anestezia pelviană densă și relativ cardiostabilă cu un blocaj toraco-lombar atent titrat.
Anestezia generală este indicată în cazurile de angină instabilă și insuficiență cardiacă congestivă în care ortopneea împiedică poziția decubit dorsal pentru intervenție chirurgicală. Pacientul cu ventriculul stâng compromis nu tolerează inducția standard cu secvență rapidă și răspunsul hemodinamic la laringoscopie. S-a demonstrat că o tehnică care utilizează monitorizarea hemodinamică invazivă și o doză mare de alfentanil ca unic agent de inducție asigură stabilitate la acești pacienți.
Argometrina trebuie evitată, iar sintocinonul trebuie administrat lent pentru a preveni depresia miocardică
Acești pacienți trebuie îngrijiți în unitatea de înaltă dependență pentru a permite monitorizarea invazivă și administrarea de oxigen în primele 48 de ore de la naștere.
Riscul de tromboembolism este mai mare la aceste paciente și trebuie utilizate anticoagulantele, ciorapii TED și mobilizarea precoce.
Medicamentele regulate trebuie tratate cât mai curând posibil și trebuie gândit efectul lor asupra alimentației mamare.
Cardiomiopatia în sarcină
Definită ca boală primară a miocardului. Poate apărea înainte sau după ce pacienta concepe. Este clasificată de Organizația Mondială a Sănătății întrei tipuri: restrictivă, hipertrofică și dilatată.
Cardiomiopatie restrictivă
Mimărește pericardită constrictivă cu alterarea umplerii ventriculare și contractilitate slabă. Managementul în travaliu include limitarea reducerii suplimentare a contractilității miocardice și menținerea presiunii de umplere cardiacă. Acest lucru se poate realiza cu bloc epidural.
Cardiomiopatie obstructivă hipertrofică
Acestă afecțiune se ameliorează adesea în timpul sarcinii pe măsură ce volumul sanguin crește și diagnosticul poate fi omis. Anxietatea, hipovolemia și exercițiile fizice intense potcrește spasmul infundibular prin creșterea tonusului simpatic.
Cel mai bine gestionat în travaliu cu o epidurală incrementală lentă. Rapoartele de caz aratăcă cezariana a fost efectuată sub anestezie epidurală și generală.
Mai multe despre HOCM
Cardiomiopatia peripartum
Este o variantă a cardiomiopatiei dilatate, cu o incidență de 1:3000-1:4000 de sarcini. Criteriile de diagnostic includ:
- Dezvoltarea insuficienței cardiace în ultima lună de sarcină sau în termen de 5 luni de la naștere
- Absența unei etiologii specifice pentru insuficiența cardiacă
- Absența unei boli cardiace demonstrabile înainte de ultima lună de sarcină
Simptomele de prezentare sunt: dispnee maternă, tuse, ortopnee șipalpitații.
Management: scopul este de a minimiza scăderea ulterioară a performanțelor cardiace. atât anestezia epidurală cât și cea generală au fost efectuate cu succes.
Prognostic: 50% dintre paciente își recuperează o bună funcție ventriculară în termen de 6 luni de la naștere, dar 50% au cardiomegalie persistentă. Acest din urmă grup are o amortalitate de 80%.
Mai multe despre cardiomiopatia peripartum
.