Când ar trebui să fie transfuzat un pacient spitalizat?

Cazul

Un bărbat în vârstă de 65 de ani, rezident al unui azil de bătrâni, este trimis la camera de urgență cu tuse productivă, febră și tensiune arterială scăzută și este diagnosticat cu pneumonie dobândită în comunitate. El are antecedente de abuz de tutun, hipertensiune arterială și un accident vascular cerebral de arteră cerebrală medie dreaptă. Analizele de laborator la internare arată un nivel de hemoglobină de 9,0 g/dL. A doua zi după internare, hipotensiunea sa a dispărut și raportează că se simte mult mai bine după doi litri de lichide intravenoase și antibiotice. Cu toate acestea, nivelul hemoglobinei sale este de 7,9 g/dL. Nu există nicio dovadă de sângerare. Ar trebui ca acest pacient spitalizat să fie transfuzat?

Vizualizare generală

Când să se facă o transfuzie de globule roșii este o întrebare clinică întâlnită frecvent de către medicii de spital. Persoanelor cu pierderi acute de sânge, pierderi cronice de sânge, anemie de boală cronică și anemie hemolitică li se administrează adesea transfuzii. Spitaliștii care servesc ca consultanți pot fi întrebați când să transfuzeze pacienții perioperator.

Se estimează că până la 25% din celulele roșii din sânge transfuzate în SUA sunt inadecvate.1-4 Mulți medici transfuzează pe baza unui număr, mai degrabă decât pe baza unor constatări obiective. Utilizarea excesivă este frecventă din cauza disponibilității largi a globulelor roșii, a credinței că complicațiile sunt puțin frecvente și a unei temeri nefondate de rezultate adverse dacă un pacient nu este transfuzat.

Tachicardia, tensiunea arterială scăzută și scăderea saturației de oxigen sunt semne pe care medicii le pot folosi atunci când iau decizia de a transfuza. Modificările electrocardiografice asociate cu hipoxia tisulară pot apărea la un nivel de hemoglobină <5 g/dL la adulții sănătoși. Studiile arată că mortalitatea și morbiditatea cresc rapid la niveluri <5,0 până la 6,0 g/dL.5 În prezent, nu există niciun test serologic de diagnostic pentru hipoxia tisulară, care este motivul fiziologic pentru administrarea de globule roșii.

Transfuzia de globule roșii poate fi o terapie care salvează vieți; cu toate acestea, nu este o intervenție benignă. Se estimează că 10% dintre reacțiile transfuzionale vor avea un anumit eveniment advers.6 Utilizarea celulelor roșii expune pacienții la reacții transfuzionale hemolitice, infecții și leziuni pulmonare acute legate de transfuzie.7,8 În plus, sunt suportate cheltuieli economice inutile și o resursă rară este deturnată de la alți pacienți.

Hospitalierii ar trebui să fie capabili să descrie indicațiile pentru transfuzia de celule roșii și să înțeleagă dovezile pro și contra utilizării acesteia. Medicii care apreciază riscurile și beneficiile utilizării globulelor roșii tind să transfuzeze mai puțin sânge decât cei care sunt mai puțin informați. 9, 10

Revizuirea datelor

Rezultate generale: În ciuda istoriei îndelungate a transfuziei de globule roșii, care datează din 1818, când James Blundell a salvat cu succes o femeie care se exsanguina în urma unei hemoragii postpartum, s-au acumulat puține dovezi pentru utilizarea sa adecvată. În anii 1980, descoperirea virusului imunodeficienței umane a stârnit preocupări legate de siguranța produselor din sânge. Acest lucru a stimulat cercetarea și o dezbatere cu privire la practicile de transfuzie a globulelor roșii, cu un număr tot mai mare de literatură care nu susținea transfuzia pentru un declanșator arbitrar, de exemplu „regula 10/30”, care se referea la o hemoglobină de 10 g/dL sau un hematocrit de 30%.9

Studiile observaționale au stârnit îngrijorări prin asocierea morbidității și mortalității cu utilizarea globulelor roșii. Printre cei 1.958 de pacienți chirurgicali care au refuzat transfuzia de sânge din motive religioase, a existat o creștere a mortalității atunci când nivelul hemoglobinei a fost <6,0 g/dL. Nivelurile de hemoglobină mai mari de 7,0 g/dL nu au prezentat o creștere a mortalității.11 O analiză cuprinzătoare recentă a inclus 272.596 de pacienți din chirurgie, traume și terapie intensivă în 45 de studii observaționale. Revizuirea a inclus studii cu puncte finale, inclusiv mortalitatea, infecțiile, sindromul de disfuncție multiorganică și sindromul de detresă respiratorie acută, și a concluzionat că transfuziile sunt asociate cu un risc mai mare de morbiditate și mortalitate.12 (a se vedea Figura 1, p. 20)

Ratele mai mari de infecție asociate cu transfuzii au apărut la pacienții cu traumatisme postoperatorii, leziuni acute, cancer gastro-intestinal supuși unei intervenții chirurgicale, operații de bypass coronarian, operații de șold, arsuri, boli critice și pacienți care necesită ventilație. (a se vedea figura 2, p. 21)12 Riscul crescut de infecție se datorează probabil depresiei tranzitorii a sistemului imunitar indusă de transfuzia de globule roșii. Șederi prelungite în spital la pacienții postoperatori de chirurgie colorectală și la pacienții din terapie intensivă au fost asociate cu transfuzii.13

O meta-analiză a puținelor studii controlate randomizate favorizează utilizarea restrictivă a globulelor roșii. Preponderența dovezilor provine din studiul Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC).14 Acest studiu randomizat controlat la pacienți critici medicali și chirurgicali a demonstrat o strategie restrictivă (declanșarea transfuziei de <7,0 g/dL) și a fost la fel de eficientă ca o strategie de transfuzie liberală (declanșarea transfuziei <10,0 g/dL). (a se vedea figura 3, p. 22) Într-adevăr, pacienții din brațul restrictiv al studiului, care erau mai puțin bolnavi și cu vârsta sub 55 de ani, au avut o rată de mortalitate mai mică decât cei care au fost transfuzați liber.15 Până în prezent, nu există niciun studiu randomizat de control în spitale care să evalueze rezultatele pacienților medicali anemici care nu sunt în terapie intensivă.

Aceste dovezi au creat un consens din ce în ce mai mare asupra faptului că o utilizare restrictivă a sângelui duce la îmbunătățirea rezultatelor pacienților. La pacienții fără boli cardiovasculare, dovezile sugerează că majoritatea pacienților tolerează un nivel de hemoglobină de 7,0 g/dl.5

Pacienți cardiaci

Dovedele experimentale și clinice sugerează că pacienții cu boli cardiovasculare sunt mai puțin toleranți la anemie. Pacienții cu boală coronariană au o probabilitate mai mare de a avea rezultate adverse decât cei fără boală coronariană, dacă nu beneficiază de o transfuzie de globule roșii.11,16

Miocardul are un raport de extracție a oxigenului mai mare în comparație cu raportul de extracție a oxigenului tisular, ceea ce îl face mai sensibil la anemie.17,18 Prezența unei afecțiuni cardiace poate necesita un prag mai ridicat pentru transfuzia de sânge; cu toate acestea, pragul exact recomandat rămâne controversat. O strategie restrictivă de transfuzie de globule roșii (menținerea hemoglobinei între 7,0 g/dL și 9,0 g/dL) pare să fie sigură la majoritatea pacienților în stare critică cu afecțiuni cardiovasculare.14

Datele sunt mai contradictorii în cazul pacienților cu un sindrom coronarian acut (SCA). Unele studii au constatat o creștere a mortalității, iar un altul a concluzionat că SCA a scăzut odată cu utilizarea globulelor roșii.19-21 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina când ar trebui administrate globulele roșii la pacienții cu boală coronariană.

Sângerare gastrointestinală

Decizia de a transfuza pentru sângerarea gastrointestinală (GI) ia în considerare locul și etiologia sângerării, disponibilitatea tratamentelor și riscul de sângerare continuă. Odată ce pierderea de sânge este controlată, trebuie luată o decizie cu privire la modul de tratare a anemiei. În prezent, niciun studiu nu a analizat rezultatele pacienților care au primit și nu au primit sânge pentru o hemoragie gastrointestinală acută sau cronică.

În plus, niciun studiu nu a fost efectuat pentru a delimita momentul în care trebuie transfuzați pacienții cu pierderi cronice de sânge gastrointestinal. Studiile asupra pacienților cu o hemoragie digestivă acută și boli cardiovasculare au arătat o creștere a mortalității, dar nu se știe dacă utilizarea unor declanșatori specifici de transfuzii afectează rezultatele în acest grup.