Cancerele cervicale invazive sunt de obicei precedate de o fază lungă de boală preinvazivă. Aceasta este caracterizată microscopic ca un spectru de evenimente care progresează de la atipia celulară la diferite grade de displazie sau neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) înainte de progresia către carcinomul invaziv. O bună cunoaștere a etiologiei, a fiziopatologiei și a istoriei naturale a CIN oferă o bază solidă atât pentru testarea vizuală, cât și pentru diagnosticul colposcopic și înțelegerea principiilor de tratament al acestor leziuni. Acest capitol descrie evoluția sistemelor de clasificare a precursorilor cancerului cervical cu celule scuamoase, bazele citologice și histologice ale diagnosticului acestora, precum și istoria lor naturală în ceea ce privește ratele de regresie, persistență și progresie. De asemenea, se descriu leziunile precanceroase care apar în epiteliul columnar cervical, denumite în mod obișnuit leziuni glandulare.
Conceptul de precursori ai cancerului de col uterin datează de la sfârșitul secolului al XIX-lea, când au fost recunoscute zone de modificări epiteliale atipice neinvazive în specimene de țesut adiacente cancerelor invazive ( William, 1888). Termenul de carcinom in situ (CIS) a fost introdus în 1932 pentru a desemna acele leziuni în care celulele carcinomatoase nediferențiate au implicat întreaga grosime a epiteliului, fără întreruperea membranei bazale ( Broders, 1932). Asocierea dintre CIS și cancerul cervical invaziv a fost raportată ulterior. Termenul de displazie a fost introdus la sfârșitul anilor 1950 pentru a desemna atipia epitelială cervicală care este intermediară între epiteliul normal și CIS ( Reagan et al., 19.3). Displazia a fost ulterior clasificată în trei grupe – ușoară, moderată și severă – în funcție de gradul de implicare a grosimii epiteliale de către celulele atipice. Ulterior, timp de mulți ani, leziunile precanceroase ale colului uterin au fost raportate folosind categoriile de displazie și CIS și sunt încă utilizate pe scară largă în multe țări în curs de dezvoltare.
Un sistem de clasificare cu clase separate pentru displazie și CIS a fost perceput din ce în ce mai mult ca o configurație arbitrară, pe baza rezultatelor unui număr de studii de urmărire care au implicat femei cu astfel de leziuni. S-a observat că unele cazuri de displazie au regresat, unele au persistat, iar altele au progresat spre CIS. S-a observat o corelație directă cu progresia și gradul histologic. Aceste observații au condus la conceptul unui proces de boală unic și continuu, prin care epiteliul normal evoluează în leziuni epiteliale precursoare și apoi în cancer invaziv. Pe baza observațiilor de mai sus, termenul de neoplazie intraepitelială cervicală (CIN) a fost introdus în 1968 pentru a desemna întreaga gamă de atipii celulare limitate la epiteliu. CIN a fost împărțită în gradele 1, 2 și 3 ( Richart 1968). CIN 1 corespundea displaziei ușoare, CIN 2 displaziei moderate, iar CIN 3 corespundea atât displaziei severe, cât și CIS.
În anii 1980, modificările patologice, cum ar fi atipia koilocitară sau condilomatoasă asociată cu infecția cu virusul papiloma uman (HPV), au fost din ce în ce mai mult recunoscute. Koilocitele sunt celule atipice cu o cavitare perinucleară sau un halou în citoplasmă care indică modificările citopatice datorate infecției cu HPV. Acest lucru a dus la dezvoltarea unui sistem histologic simplificat cu două grade. Astfel, în 1990, a fost propusă o terminologie histopatologică bazată pe două grade de boală: CIN de grad scăzut care cuprinde anomaliile compatibile cu atipia koilocitară și leziunile CIN 1 și CIN de grad înalt care cuprinde CIN 2 și 3. Leziunile de grad înalt au fost considerate a fi adevărați precursori ai cancerului invaziv ( Richart 1990).
În 1988, Institutul Național de Cancer din SUA a convocat un atelier de lucru pentru a propune o nouă schemă de raportare a rezultatelor citologiei cervicale ( raportul atelierului NCI, 1989; Solomon, 1989; Kurman et al., 1991). Recomandările acestui atelier și revizuirea ulterioară în cadrul unui al doilea atelier organizat în 1991 au devenit cunoscute sub numele de sistemul Bethesda (TBS) ( NCI workshop report, 1992). Caracteristica principală a TBS a fost crearea termenului de leziune intraepitelială scuamoasă (SIL) și a unei scheme cu două grade, constând în leziuni de grad scăzut (LSIL) și de grad înalt (HSIL). Clasificarea TBS combină modificările condilomatoase plane (HPV) și CIN de grad scăzut (CIN 1) în LSIL, în timp ce HSIL înglobează CIN mai avansate, cum ar fi CIN 2 și 3. Termenul de leziune a fost utilizat pentru a sublinia faptul că oricare dintre modificările morfologice pe care se bazează un diagnostic nu identifică neapărat un proces neoplazic. Deși conceput pentru raportarea citologică, TBS este utilizat și pentru raportarea rezultatelor histopatologice. TBS este utilizat cu precădere în America de Nord. Corelația dintre terminologia displazie/carcinom in situ și diferitele grade de CIN, precum și TBS, este prezentată în tabelul 2.1. Noi folosim terminologia CIN pentru a discuta diferitele grade ale leziunilor precanceroase scuamoase cervicale în acest manual.
TBS a fost reevaluată și revizuită în cadrul unui atelier de lucru din 2001 convocat de National Cancer Institute, SUA, co-sponsorizat de 44 de societăți profesionale reprezentând mai mult de 20 de țări ( Solomon et al., 2002). Categoriile de raportare în cadrul sistemului Bethesda din 2001 sunt rezumate în tabelul 2.2.