Anatomie
Carpul este format din articulațiile antebrachiocarpiene, carpiene medii și carpometacarpiene. Articulațiile antebrachiocarpiene și carpianul mijlociu sunt considerate gingivale, dar nu sunt tipice articulațiilor articulate; articulația carpometacarpiene este artrodială.1 Articulațiile artrodiale există, de asemenea, între oasele carpiene din fiecare rând respectiv. Mișcarea efectivă a carpului își are originea în articulațiile antebrachiocarpiene și carpiene medii. Articulația carpometacarpiană nu se deschide, dar este supusă unui efort de forfecare. Articulația antebrachiocarpiană se află între fața distală a radiusului și rândul proximal al oaselor carpiene. Aspectul distal, dorsal al radiusului are caneluri adânci în care curg tendoanele mușchilor extensor carpi radialis și extensor digital comun. În flexie, tendoanele comprimă fața dorsală a articulației antebrachiocarpiene, limitând vizibilitatea atunci când se efectuează o examinare artroscopică. Rândul proximal al oaselor carpiene include osul carpian accesoriu, care se articulează cu fața distală a radiusului și cu osul carpian cubital. Osul carpian accesoriu formează marginea laterală a canalului carpian. De la lateral la medial, oasele carpianului cubital, carpianul intermediar și carpianul radial completează rândul proximal.
Articulația carpiană mijlocie se află între rândurile proximal și distal ale oaselor carpiene. Numărul oaselor din rândul distal variază, dar include întotdeauna, de la medial la lateral, al doilea, al treilea și al patrulea os carpian. Un prim os carpian este prezent în mod unilateral sau bilateral la aproximativ 50% dintre cai1 și nu trebuie confundat pe radiografii cu un fragment osteocondral. Primul os carpian se articulează cu al doilea os metacarpian (McII) și cu al doilea os carpian, iar prezența sa este adesea asociată cu zone radiolucente în McII. Un al cincilea os carpian este rar, dar dacă este prezent este mic, se articulează cu al patrulea os carpian și cu fața proximală a celui de-al patrulea os metacarpian (McIV) și poate fi confundat cu un fragment osteocondral. Al doilea, al treilea și al patrulea os carpian se articulează cu McII, al treilea os metacarpian (McIII) și, respectiv, cu McIV. Articulația dintre al doilea os carpian și McII este mai largă decât cea dintre al patrulea os carpian și McIV și, prin urmare, McII primește o sarcină mai mare, un fapt important de luat în considerare în cazul fracturilor McII și McIV. Al treilea os carpian, cel mai mare os din rândul distal, are două fose separate de o creastă distinctă, cea intermediară (laterală) și cea radială (medială). Fosa radială este cea mai mare, primește o sarcină mai mare și este mai frecvent lezată. Al treilea os carpian este în formă de L și are o porțiune palmară mare și densă care este rareori lezată.
Oasele carpiene sunt ținute împreună de ligamentele intercarpiene, inclusiv de ligamentul carpian palmar dens din care ia naștere ligamentul accesoriu al tendonului flexorului digital profund. Ligamentele intercarpiene puternice joacă un rol major în stabilitate și s-a demonstrat că ligamentele intercarpiene palmare oferă mai multă rezistență la extensia carpoului decât ligamentul carpian palmar.2 Atunci când sunt îndepărtate fragmente osteocondrale mari de colț medial și lateral ale celui de-al treilea os carpian, ligamentele intercarpiene și atașamentele capsulare trebuie să fie incizate. Aceste atașamente dense asigură stabilitate, ceea ce poate fi avantajos atunci când sunt reparate fracturile de placă. Ligamentul intercarpian dorsomedial se desfășoară între fața medială a celui de-al doilea os carpian și fața dorsomedială a osului radial al carpiului,3 dar în timpul examinării artroscopice pare să se amestece cu capsula articulară. S-a propus o teorie conform căreia ligamentul intercarpian dorsomedial s-a hipertrofiat și a intrat în contact cu suprafața articulară a osului radial carpian, cauzând modelarea secundară la caii de curse tineri și șchiopătarea.4 Studii recente efectuate pe carpi normali au constatat că ligamentul intercarpian dorsomedial nu era nici hipertrofiat, nici nu intra în contact cu osul radial carpian. Există o relație certă între dezvoltarea unor afecțiuni patologice pe fața distală a osului radial al carpiului și atașamentul ligamentului intercarpian dorsomedial, dar eu nu am observat hipertrofie sau impingement. Majoritatea fragmentelor osteocondrale din osul carpian radial apar în interiorul sau chiar lateral față de locul de atașare a ligamentului intercarpian dorsomedial. Deoarece ligamentul intercarpian dorsomedial se opune deplasării dorsomediale a osului radial carpian,3 acest situs este predispus să dezvolte fragmente osteocondrale. În carpi anormale, s-a constatat o hipertrofie evidentă a ligamentului intercarpian dorsomedial, dar nu a existat nicio corelație între hipertrofie și afectarea cartilajului sau a osului subcondral.5
Ligamentele intercarpiene palmare medial și lateral rezistă la deplasare și disipă forțele axiale permițând translația abdominală a oaselor carpiene.6,7 Ligamentele colaterale medial și lateral lung și scurt își au originea pe radius și se atașează la aspectele proximale ale McII și McIV și, respectiv, la suprafața abaxială a oaselor carpiene. Ligamentele colaterale au oferit cea mai mare rezistență la deplasarea dorsală a rândului proximal al oaselor carpiene în timpul încărcării experimentale, dar ligamentele intercarpiene palmare, mici, dar importante, au contribuit cu 23% la rezistență.2 Ligamentul intercarpian palmar lateral se atașează în cea mai mare parte proximal pe osul carpian cubital și distal pe al treilea os carpian și poate fi divizat,3 constatări diferite de cele raportate anterior – că atașamentul distal era în cea mai mare parte pe al patrulea os carpian.8 Ligamentul intercarpian palmar medial are patru fascicule care variază ca mărime și se desfășoară între osul carpian radial proximal și suprafața palmaromedială a celui de-al treilea os carpian și suprafața palmarolaterală a celui de-al doilea os carpian distal.3 Ruperea ligamentului intercarpian palmar medial și, într-o măsură mai mică, a ligamentului intercarpian palmar lateral a fost observată la caii cu boală carpiană și s-a propus recent să fie asociată cu leziuni ale cartilajului și ale osului subcondral (a se vedea discuția următoare).8,9
Carpul are o capsulă articulară densă în partea dorsală care se îmbină cu fascia și retinaculul suprapus. Sinoviul la caii tineri este adesea îngroșat sau pliat dorsal în articulația carpianului mijlociu și poate interfera cu vizibilitatea în timpul operației artroscopice. Acest pliu pare să se netezească pe măsură ce caii îmbătrânesc sau pe măsură ce se dezvoltă osteoartrita. Fascia antebrahială se îmbină cu retinaculum care are rolul de a reține tendoanele extensoare. Retinaculum se îngroașă și formează marginile medială și palmară ale canalului carpian. Retinaculum-ul palmar este uneori secționat la caii cu tenosinovită și tendinită carpiană (a se vedea capitolul 75). Considerațiile anatomice și leziunile tendonului flexorului și extensorului sunt discutate în altă parte (a se vedea capitolele 69 și 77). Tendoanele extensor carpi radialis și extensor digital comun învelite, situate dorsal și, respectiv, dorsolateral, limitează palparea carpianului și restricționează accesul. În cazul unui cal în picioare, pot fi palpate cul-de-sacuri ale capsulelor articulare antebrachiocarpiene și medii ale articulației carpiene distendute, medial față de tendonul extensor carpi radialis sau între tendonul extensor carpi radialis și tendonul extensor digital comun. Artrocenteza și examinarea artroscopică necesită o plasare atentă a acelor și instrumentelor în aceste portaluri pentru a evita rănirea tendoanelor și a tecilor. Aceste portaluri pot fi simțite cu ușurință ca niște depresiuni distincte atunci când carpul este flectat. Tendonul extensor digital lateral învelit, situat pe fața laterală, trebuie evitat în timpul artrocentezei pungilor palmarolaterale. Tendonul extensor carpi obliquus învelit în teacă este mic și trece oblic peste articulația antebrachiocarpiană de la lateral la medial pentru a se atașa la McII. Acest tendon poate fi ușor observat medial în timpul examinării artroscopice a articulației antebrachiocarpiene. Tenosinovita extensoare trebuie diferențiată de revărsarea și igroma articulației carpiene medii și antebrachiocarpiene. Articulația antebrachiocarpiană și articulația carpiană mijlocie au fiecare o scobitură palmarolaterală și una palmaromedială prin care se poate efectua artrocenteza și evaluarea artroscopică. Cu excepția cazului în care sunt foarte distensate, scobiturile palmarolaterale sunt mai mari decât scobiturile palmaromediale corespunzătoare. Excesul palmarolateral al articulației antebrachiocarpiene se află în imediata apropiere a tecii carpiene, iar penetrarea involuntară a tecii carpiene poate avea loc în timpul artrocentezei sau al examinării artroscopice chiar și atunci când excrescența palmarolaterală este distinsă.
Cunoașterea comunicațiilor și a limitelor articulațiilor carpiene este importantă pentru a înțelege amploarea proceselor patologice și rezultatele analgeziei diagnostice (a se vedea capitolul 10). Articulația antebrachiocarpiană este considerată solitară, deși într-un singur specimen dintr-un studiu pe cadavru, articulația comunica cu articulația carpiană medie și cu articulația carpometacarpiană.10 La unii cai apare o comunicare între articulația antebrachiocarpiană și teaca carpiană. Articulațiile carpianului mijlociu și carpometacarpianului comunică întotdeauna (a se vedea figurile 10-8 până la 10-10Figura 10-8Figura 10-8Figura 10-9Figura 10-10). Comunicarea dintre articulația carpiană medie și carpometacarpiană și teaca carpiană este rară. Articulația carpometacarpiană are niște pungi distopalmare distincte situate axial față de McII și McIV care au pungi secundare interdigitate în cadrul aspectului proximal al ligamentului suspensor (SL). Aceste scobituri explică analgezia involuntară a articulației carpometacarpiene și a articulației carpiene medii în timpul efectuării analgeziei palmare înalte și, probabil, motivul pentru care șchiopătarea se reduce în timpul analgeziei carpiene medii la caii cu fracturi prin avulsie ale aspectului proximopalmar al McIII sau cu dezmembrare suspensorie proximală.11
.