Un bărbat alb, în vârstă de 37 de ani, s-a prezentat la cabinetul medicului său de familie pentru urmărire după o vizită la departamentul de urgență (DE). El fusese evaluat la un serviciu de urgență local cu o săptămână mai devreme pentru durere toracică atipică și durere în brațul stâng. La Urgențe, au fost efectuate analize de sânge, precum și un ECG, o radiografie toracică și o tomografie computerizată toracică, dar rezultatele acestor evaluări nu au fost disponibile în timpul vizitei sale inițiale de îngrijire primară. La externarea de la Urgențe, i s-a spus că inima nu era cauza durerii sale și că ar trebui să se prezinte la medicul său de familie.
În cabinet, pacientul a raportat că în ultimele câteva luni a acuzat dureri în brațul stâng atunci când efectua muncă fizică grea sau continuă; el a menționat că slujba sa de muncitor necesita o activitate viguroasă. Odihna părea să-i facă durerea să dispară. El a negat durerea în brațul drept sau faptul că era trezit de durere noaptea. Revizuirea sistemelor a fost neremarcabilă, iar istoricul medical și chirurgical a fost negativ.
La examenul fizic, inspecția trunchiului său și a extremităților superioare și inferioare nu a relevat nicio anomalie aparentă. Examinarea umărului stâng și a gâtului a fost normală. Auscultația cardiacă nu a fost remarcabilă, dar palparea extremității superioare stângi nu a relevat nici puls brahial, nici radial, nici cubital. Pulsurile la nivelul extremității superioare drepte erau în limite normale. Nu s-au apreciat echimoze pe carotide sau pe oricare dintre arterele subclaviculare. Ecografia Doppler de bază asupra extremității superioare stângi în zona brahială, radială și cubitală a arătat sunete Doppler simetrice. Restul examinării sale a fost neremarcabil.
Documentele de urgență ale pacientului și rezultatele imagistice au fost primite mai târziu în cursul zilei, după vizita sa la cabinet. ECG-ul, rezultatele analizelor de sânge și radiografia toracică au fost normale. Rezultatele CT toracice nu au arătat nicio dovadă de embolie pulmonară. Radiologul a observat o ușoară îngustare la nivelul arterei subclaviculare stângi, secundară țesuturilor moi înconjurătoare nespecifice, care a fost observată ca fiind posibil să reprezinte o hemoragie intramurală sau modificări aterosclerotice. Nu a fost identificat niciun lambou intimal.
Pentru că diagnosticul a rămas neclar, pacientului i s-a cerut să aducă la cabinet discul care conținea imaginile CT toracice. Radiologul, care a fost informat telefonic cu privire la istoricul pacientului și rezultatele examenului, a revizuit imaginile CT și a considerat că existau modificări în jurul celor trei ramuri din arcul aortic care sugerau o inflamație, pe lângă stenoza de la nivelul arterei subclaviculare stângi (a se vedea figura 1 și figura 2).
Pe baza interpretării radiologului, au fost comandate teste de laborator suplimentare. O hemoleucogramă completă, un panel metabolic complet, un timp de protrombină/timp de tromboplastină parțială și un panel lipidic, toate au dat rezultate în limite normale. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSG) a fost de 12 mm/h (interval de referință, între 0 și 15 mm/h), iar nivelul proteinei C reactive (CRP) a fost de 4,9 mg/dL (interval de referință, între 0,1 și 4,9 mg/dL). Aceste rezultate de laborator au fost în esență neremarcabile și, prin urmare, au făcut ca diagnosticul său să fie mai evaziv.
Pacientul a fost trimis la un chirurg vascular din cauza simptomelor sale imediate. Chirurgul a efectuat un studiu de evacuare toracică în care a fost analizată analiza Doppler a formei de undă a arterelor brahiale, radiale și ulnare stângi de evacuare toracică în timpul testelor de amplitudine a mișcărilor. Rezultatele au sugerat posibilitatea unui sindrom de evacuare toracică implicând extremitatea superioară stângă, cu o insuficiență arterială semnificativă la bază. O angiogramă CT a arătat o stenoză critică a arterei subclaviculare stângi și îngroșarea peretelui arterial. Au fost observate, de asemenea, modificări inflamatorii, iar pe angiograma CT a fost descrisă preocuparea pentru „o vasculită inflamatorie”. Pacientul a fost supus unei grefe de bypass de la carotida stângă la axilară, după care durerea brațului stâng s-a ameliorat.
După intervenția chirurgicală, pacientul s-a întors la cabinetul de îngrijire primară pentru evaluare. Deși intervenția chirurgicală a fost un succes, diagnosticul nu era încă clar, necesitând o evaluare medicală suplimentară. Examenul fizic a arătat pulsuri normale la nivelul extremității superioare stângi. Testele de laborator au evidențiat o VSG ridicată de 54 mm/h și un nivel de CRP de 4 mg/dL (interval de referință, 0,1 până la 0,8 mg/dL; a fost folosit un alt loc de testare de laborator, ceea ce explică intervalul de referință diferit). În lumina rezultatelor testelor de laborator ale pacientului, a bolii vasculare arteriale premature și a studiilor imagistice care sugerează inflamație, s-a ajuns la arterita Takayasu (AT) ca diagnostic de lucru.
Pacientul a fost trimis la un reumatolog, care a comandat o repetare a ESR și a CRP, anticorpi citoplasmatici antineutrofile și un studiu angiografic prin rezonanță magnetică a arterei brahiale drepte și a ramurilor aortice majore pentru a exclude alte tipuri de arterită. Pe baza rezultatelor testelor, pacientul a fost diagnosticat cu AT. A fost pus sub tratament cu corticosteroizi în doze mari (prednison 60 mg/zi). S-a adăugat metotrexat 10 mg/săpt. po la trei luni de la inițierea prednisonului.
De când a fost diagnosticat cu AT, pacientul a prezentat plângeri legate de efectele adverse ale corticosteroizilor în doze mari (de exemplu, insomnie, creștere în greutate, tensiune arterială crescută).
Continuare pe pagina următoare >>
.