Cefaleea asociată cu tusea: o analiză

Cefaleea primară provocată de tuse

În 1956, Symonds a fost primul care a descris cefaleea primară provocată de tuse ca o entitate de boală separată. El a descris 27 de cazuri de cefalee provocată de manevrele Valsalva, cum ar fi tusea, strănutul, încordarea, râsul sau aplecarea . La 21 dintre acești pacienți, nu a putut fi demonstrată nicio leziune intracraniană prin intermediul tomografiei computerizate. Mai târziu, o serie de 93 de pacienți cu „cefalee benignă de efort” a fost descrisă de Rooke în 1968. El nu a făcut o diferență între cefaleea de tuse și cefaleea provocată de exercițiul fizic .

Cefaleea de tuse primară, numită anterior și cefalee benignă de tuse sau cefalee de manevră Valsalva, este definită în prezent de Societatea Internațională de Cefalee (IHS) ca fiind o cefalee, precipitată de tuse sau de efort în absența oricărei tulburări intracraniene care durează până la 30 de minute .

Criterii de diagnostic pentru cefaleea primară de tuse (grupa 4.2 – Clasificarea internațională a tulburărilor de cefalee, ediția a 2-a, 2004)

1. A.

   Cefaleea care îndeplinește criteriile B și C

2. B.

   Debutul brusc, cu o durată cuprinsă între o secundă și 30 de minute

3. C.

   Provocată de și apărută numai în asociere cu tusea, încordarea și/sau manevra Valsalva

4. D.

   Nu este atribuită unei alte tulburări

Tabelul 1 oferă o prezentare generală a seriilor de cazuri publicate de cefalee primară de tuse.

Cefaleea primară de tuse este de obicei bilaterală, dar poate fi unilaterală și are o intensitate de la moderată la severă, în care tipul de durere variază. Conform lui Özge și colab., durerea a fost localizată mai ales în regiunile frontotemporale, dar a fost descrisă chiar și durerea de dinți ca simptom de prezentare . Afectează cel mai adesea bărbații, cu toate acestea, Pascual et al. au raportat 28 de pacienți cu cefalee primară de tuse, dintre care 18 erau femei . Afectează de obicei subiecții cu vârsta de peste 40 de ani. Conform criteriilor disponibile în prezent, durerea de cap ar trebui să dureze între o secundă și 30 de minute, dar au fost raportate dureri de cap de o durată mai mare. De exemplu, Chen et al. au publicat o serie de 74 de pacienți cu cefalee de tuse primară în care durata mediană a durerii de cap a fost într-adevăr de 30 de secunde, dar la o minoritate de pacienți durerea de cap a durat până la 2 ore . Greața, vărsăturile, foto- și fonofobia sunt neobișnuite . În afară de tuse, cefaleea a fost declanșată și de alte manevre Valsalva în majoritatea studiilor, dar niciodată de exerciții fizice.

Cefaleea simptomatică de tuse

Etiologiile subiacente sunt prezente în aproximativ 40% din cazuri și sunt legate în cea mai mare parte de malformația Chiari de tip I. În general, pacienții cu cefalee de tuse simptomatică diferă de pacienții cu cefalee de tuse primară prin faptul că aceștia tind să aibă mai multe simptome asociate, în funcție de anomalia subiacentă. În general, se raportează declanșatori de cefalee suplimentari, intensități mai mari ale durerii și localizări diverse ale cefaleei. Principalele cauze ale cefaleei simptomatice cauzate de tuse sunt prezentate în figura 1. Cele mai frecvente cauze sunt, după malformația Chiari de tip I, diversele leziuni ale fosei posterioare. Alte cauze includ hidrocefalia obstructivă și presiunea scăzută spontană a lichidului cefalorahidian (LCR).

Toți cei 17 pacienți (10 bărbați) cu cefalee simptomatică de tuse raportată de Pascual et al. aveau o malformație Chiari de tip I. Spre deosebire de pacienții cu cefalee de tuse primară, toți au avut cefalee occipitală sau suboccipitală. Durerea a fost descrisă ca fiind explozivă, înjunghiată, surdă sau lancinantă. Durata duratei durerilor de cap a variat de la câteva secunde la câteva săptămâni. În afară de tuse, cefaleea putea fi provocată de râs, de ridicarea greutății sau de modificări acute ale posturii corpului sau capului. Toți pacienții au dezvoltat, de asemenea, unul sau mai multe simptome din fosa posterioară, însă nu toți de la început .

Mai recent, Pascual et al. au raportat patruzeci de pacienți (12 bărbați) cu cefalee simptomatică de tuse. Treizeci și doi de pacienți aveau o malformație Chiari de tip I. Opt pacienți aveau o leziune structurală în fosa posterioară: 3 chisturi arahnoidee, 2 tumori dermoide, 2 meningioame și 1 os odontoideum. Cefaleea a fost localizată occipito-suboccipital. Natura durerii a fost descrisă ca fiind apăsătoare, explozivă, electrică sau având o natură mixtă. Durata a variat de la câteva secunde la mai mult de un minut. Mișcările posturale, râsul și defecarea puteau, de asemenea, să declanșeze cefaleea. Treizeci și trei de pacienți au prezentat simptomatologie de fosa posterioară, cum ar fi amețeli, instabilitate, amorțeală facială și a membrelor superioare, vertij și sincopă.

Chen at al. a raportat nouă pacienți cu cefalee simptomatică de tuse. Profilul cefaleei a fost similar cu cel al grupului lor de pacienți cu cefalee de tuse primară, fiind în cea mai mare parte bilaterală și rareori cu simptome asociate. Durata cefaleei a variat de la 10 secunde la 30 de minute. În acest grup, cefaleea putea fi declanșată nu numai de tuse, ci și de efort, de efort la scaun și de ridicarea de obiecte grele. Ca și cauze subiacente, ei au găsit 4 pacienți cu hidrocefalie obstructivă, doi pacienți cu malformație Chiari tip I, un pacient cu hematom subdural, unul cu metastaze cerebrale multiple și unul cu sinuzită sfenoidală acută .

Nuti et al. și Evans et al. au descris amândoi un pacient care a prezentat cefalee de tuse din cauza presiunii scăzute spontane a LCR . Mokri a descris, de asemenea, doi pacienți cu cefalee provocată de tuse și manevre Valsalva cauzate de o scurgere spontană de LCR . A fost raportat, de asemenea, un caz de pneumocefalie și meningită pneumococică care a prezentat cefalee de tuse . Eross et al. au raportat cazul unui pacient în vârstă de 66 de ani cu cefalee de tuse la care imagistica prin rezonanță magnetică a evidențiat o masă în fosa posterioară, asociată cu hidrocefalie obstructivă . Două rapoarte de caz menționează chiar cefaleea de tuse ca simptom de prezentare a bolii arterei carotide . În cele din urmă, Smith și Messing raportează un caz de cefalee de tuse asociată cu un anevrism cerebral fără ruptură .

Patofiziologie

Patofiziologia cefaleei de tuse primare nu este bine înțeleasă, dar au fost formulate diverse ipoteze. Pare probabil că este asociată cu o presiune intracraniană crescută cauzată de tuse, aceasta datorându-se unei creșteri a presiunii intratoracice și intraabdominale care duce ulterior la o creștere a presiunii venoase centrale. Un studiu recent a arătat o stenoză a venei transversale sau jugulare prin intermediul venografiei prin rezonanță magnetică la 5 din 7 pacienți cu cefalee de tuse primară, deși dezbaterea continuă cu privire la faptul dacă această stenoză este un proces primar sau secundar legat de creșterea presiunii intracraniene . Pacienții ar putea avea, de asemenea, un prag mai scăzut pentru durere asociat cu creșterea presiunii intracraniene cauzată de tuse . Raskin a emis în continuare o ipoteză cu privire la localizarea receptorilor de presiune hipersensibili pe pereții vaselor venoase . Pe de altă parte, Wang a propus că durerea de cap cauzată de tuse era cauzată de hipervolemia LCR, care ar duce la o creștere a presiunii intracraniene în timpul tusei . Wolff a considerat că cefaleea de tuse era legată de o infecție sistemică, care ar modifica tonusul vascular în vasele craniene . În cele din urmă, Chen și colab. au constatat că pacienții cu cefalee primară de tuse aveau o fosă craniană posterioară mai aglomerată. Acest lucru ar putea duce la o obstrucție relativă a fluxului LCR, care poate contribui la o creștere a presiunii intracraniene în timpul tusei .

Se crede, de asemenea, că o creștere a presiunii intracraniene este mecanismul care stă la baza cefaleei simptomatice din cauza tusei, deși mecanismul exact este necunoscut. La pacienții cu o malformație Chiari de tip I, aceasta pare să fie cauzată de lăsarea amigdalelor cerebeloase sub foramen magnum . Într-adevăr, Williams a descris doi pacienți cu cefalee de tuse și hernie amigdaliană la care a fost demonstrată o diferență de presiune între ventricule și spațiul subarahnoidal lombar după efectuarea manevrei Valsalva . Această disociere a presiunii craniospinale deplasează amigdalele mai mult în foramen magnum și durerea prin tuse ar putea fi, prin urmare, cauzată de compresia sau urmărirea pe structurile sensibile la durere din spațiul arahnoidian sau pe vasele de sânge care înconjoară amigdalele. Acest mecanism este susținut de faptul că, după operație, dispar atât disocierea presiunii craniospinale, cât și cefaleea de tuse. Mai mult, Pascual et al. au constatat că cefaleea se corelează cu gradul de coborâre a amigdalelor , deși acest lucru nu a fost susținut de constatările lui Sansur et al. Aceștia, de asemenea, nu au găsit o disociere a presiunii craniospinale și au postulat că cefaleea a fost asociată cu o creștere bruscă a presiunii intracraniene, cauzată de obstrucția fluxului liber de LCR în spațiul subarahnoidian .

Tratament

Deși nu există studii pe termen lung privind evoluția naturală a cefaleei de tuse, se pare că majoritatea pacienților cu cefalee de tuse primară se remit spontan după maximum 4 ani, însă au fost descriși pacienți cu o durată a bolii de 12 ani și mai mult . Din cauza duratei scurte, de obicei nu este nevoie de un tratament acut. Cu toate acestea, deoarece simptomele pot fi destul de debilitante, o strategie de tratament preventiv ar trebui să fie luată în considerare la majoritatea, dacă nu la toți pacienții. Opțiunile de tratament pentru cefaleea de tuse primară sunt prezentate în tabelul 2. În afară de un mic studiu încrucișat dublu-orb, controlat cu placebo, cu indometacin în doză de 50 mg tid, nu au fost efectuate studii randomizate de mari dimensiuni . Există un consens general asupra faptului că tratamentul de elecție pentru cefaleea primară a tusei este într-adevăr indometacinul, însă cu doze zilnice, durate de tratament și efecte de tratament variabile, cu o rată generală de răspuns de aproximativ 73% . Mai multe studii au constatat că dozele zilnice cuprinse între 25-150 mg sunt de obicei eficiente . Într-un studiu a fost necesară o doză zilnică de până la 250 mg . În seria publicată de Chen et al. mai puțin de jumătate dintre pacienți au prezentat o ameliorare completă, în timp ce o treime au avut un răspuns parțial . Nu există un consens cu privire la durata tratamentului. În seria lui Pascual et al., tratamentul a fost necesar pentru o perioadă maximă de 5 luni, iar în seria publicată de Chen et al, aproape fiecare pacient cu un răspuns inițial bun a fost lipsit de durere în termen de 6 luni de la inițierea indometacinului, cu toate acestea, recurențele au apărut la câțiva pacienți după un interval minim de 6 luni .

Mecanismul prin care indometacinul este eficient nu este pe deplin înțeles, dar indometacinul scade presiunea intracraniană, care ar putea fi posibilul mecanism de acțiune . Acest lucru ar putea explica, de asemenea, de ce unele studii au găsit beneficii în tratarea cefaleei de tuse cu acetazolamidă și puncții lombare , ambele cunoscute pentru scăderea presiunii intracraniene. Aceasta din urmă a avut chiar o rată de răspuns destul de bună, cu 8 din 10 pacienți îmbunătățiți în seria publicată de Chen et al. .

În afară de indometacin, efectele benefice ale topiramatului , metisergidei , propranololului , naproxenului și metoclopramidului intravenos au fost raportate în serii de cazuri mai mici.

Pacienții cu cefalee de tuse simptomatică necesită, de obicei, un tratament chirurgical pe măsură. Craniectomia suboccipitală, combinată sau nu cu o laminectomie C1-C3, ameliorează cefaleea de tuse la majoritatea pacienților cu o malformație Chiari de tip I . Interesant este faptul că, deși nu în mod constant, a fost descrisă o rată de răspuns la indometacin de aproximativ 38% la mai mulți pacienți cu cefalee de tuse simptomatică .

Alte tulburări de cefalee relevante, potențial declanșate sau agravate de tuse

Pe lângă cefaleea primară și simptomatică, există alte câteva tulburări de cefalee atât primare, cât și secundare, în care tusea este un factor declanșator cunoscut pentru simptomatologia cefaleei sau în care cefaleea poate fi agravată de tuse (tabelul 3). Prin urmare, acestea ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial.

Cefaleea atribuită hipertensiunii intracraniene, idiopatică sau secundară

Cefaleea atribuită hipertensiunii intracraniene, idiopatică sau secundară, este o cefalee non-pulsatorie care apare de obicei zilnic și are o intensitate moderată. Se poate agrava prin tuse sau alte manevre de Valsalva. Este adesea însoțită de alte anomalii, cum ar fi papiledemul, defecte ale câmpului vizual sau o paralizie a nervului al șaselea .

Cefaleea postictală

Cefaleea postictală este o cefalee de tip tensional sau, la un pacient cu migrenă, o cefalee de tip migrenă, care apare după o criză epileptică parțială sau generalizată . Un studiu efectuat pe 51 de pacienți cu cefalee post-ictală a constatat că la jumătate dintre pacienți cefaleea putea fi agravată de tuse, aplecare și mișcări bruște ale capului .

Cefaleea de altitudine

Cefaleea de altitudine poate apărea după o ascensiune la o altitudine de peste 2500 m. Caracteristicile tipice sunt debutul în termen de 24 de ore de la atingerea unei anumite înălțimi, cu apariția unei cefalee de obicei bilaterală și surdă, cu o durată de mai puțin de o zi . Cefaleea poate fi agravată de efort, mișcare, efort, tuse sau aplecare .

Migraine

Migraine este de cele mai multe ori o cefalee unilaterală cu o calitate pulsatilă. Este de obicei asociată cu greață și/sau fotofobie și fonofobie. Activitatea fizică este un factor agravant bine cunoscut . Spierings et al. au investigat 38 de pacienți cu migrenă și au raportat că pacienții au identificat manevrele legate de Valsalva, cum ar fi încordarea (87%), aplecarea (84%) și tusea/stresul (53%) ca factori agravanți sau declanșatori. Alți factori declanșatori sau agravanți raportați au fost activitatea fizică, stresul, oboseala, cititul, condusul, lipsa somnului, anumite alimente/băuturi, alcoolul, mâncatul nepotrivit, fumul, mirosul, lumina, zgomotul, menstruația și schimbările meteorologice . Cu toate acestea, nu s-a făcut o distincție clară între factorii care sunt factori declanșatori sau agravanți.

Cefaleea de tip tensiune

Cefaleea de tip tensiune este considerată o cefalee presantă bilaterală. De regulă, ea nu este agravată de activitatea fizică . Spierings et al. au constatat că cefaleea de tip tensional ar putea fi agravată de manevrele legate de Valsalva, 41% dintre pacienți prezentând o agravare la încordare, 35% la aplecare și 29% la tuse sau strănut .

Cefaleea în cascadă

Cefaleea în cascadă se caracterizează prin crize de durere severă, unilaterală, orbitală, supraorbitală sau temporală, care durează între 15 și 180 de minute. Aceste atacuri se asociază cu injecție conjunctivală ipsilaterală, lăcrimare, congestie nazală, rinoree, mioză, ptoză sau edem al pleoapelor . Factorii precipitanți ai cefaleei în ciorchine includ alcoolul, histamina și nitroglicerina sublinguală . Sunt descrise cazuri de cefalee în lanț indusă de Valsalva în care atacurile în lanț au fost declanșate doar de manevrele Valsalva, inclusiv tusea, strănutul sau încordarea, nu și de exercițiile fizice .

.