Chemodenervarea pentru tratamentul spasticității membrelor după leziuni ale măduvei spinării: o analiză sistematică

Strategia de căutare

Cercetarea în bazele de date electronice a generat 415 articole, dintre care 58 au fost duplicate (Figura 1). Alte 13 articole au fost adăugate prin scanarea listelor de referințe. În urma examinării titlurilor și rezumatelor, au rămas 58 de articole pentru o examinare detaliată. Un total de 19 articole au fost incluse în această analiză după aplicarea criteriilor de includere.

Studii

Nouă studii au investigat utilizarea BoNT,26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34 și 10 studii au investigat fenol/alcool35, 36, 37, 37, 38, 39, 40, 41, 41, 42, 43, 44 pentru managementul spasticității în SCI cu chemodenervare. Căutarea literaturii de specialitate nu a identificat niciun studiu randomizat sau non-RCT care să analizeze managementul spasticității într-un eșantion de populație cu ⩾50% de participanți cu SCI, ceea ce a împiedicat utilizarea PEDro și a Scalei Downs și Black pentru evaluarea calității. Un RCT realizat de Richardson et al.45 a avut 6 din 52 de participanți cu SCI; cu toate acestea, nu am putut obține date la nivel de participant; prin urmare, acest studiu a fost exclus. Toate studiile incluse nu au fost orbite; prin urmare, riscul de părtinire a fost ridicat pentru toate studiile incluse. Niciunul dintre studii nu a fost suficient de puternic.

Descrierea măsurilor de rezultat

Un total de 43 de măsuri de rezultat distinctive au fost utilizate în cadrul studiilor (Tabelul 1). În total, 25 de măsurători au fost clasificate în domeniul ICF al structurii și funcției corporale, 15 în domeniul activității, niciuna în domeniul participării și al factorilor de mediu/personali și trei nu s-au încadrat într-unul dintre cele patru domenii. Niciun studiu nu a utilizat o măsurătoare de rezultat care să măsoare calitatea vieții. Cea mai frecvent utilizată măsură de rezultat a fost MAS (n=10).

Chemodenervare cu BoNT

BoNT este injectat în mușchii spastici pentru a provoca slăbiciune prin blocarea joncțiunii neuromusculare. Toxina este internalizată de neuronul motor presinaptic, unde inhibă eliberarea de acetilcolină prin întreruperea funcției complexului SNARE, care este necesar pentru exocitoza veziculelor presinaptice.2 Există două serotipuri de BoNT pentru utilizarea în managementul spasticității: Tipul A (de exemplu, Botox, Dysport, Xeomin) și tipul B (Myobloc). Din punct de vedere mecanic, acestea diferă în ceea ce privește locul în care se leagă pe complexul SNARE.46 Cu toate acestea, rezultatul final este același -acetilcolina nu este eliberată, transmiterea neuromusculară este inhibată și apare pareza musculară. Din punct de vedere clinic, efectul BoNT poate dura 2-6 luni. Cu timpul, germinarea colaterală și regenerarea terminațiilor nervoase vor inversa efectele BoNT.9

Efectele BoNT asupra persoanelor cu SCI au fost raportate în trei studii pre-post de nivel 426, 27, 28 și șase studii de nivel 5 (o analiză retrospectivă a diagramelor,29 cinci serii/studii de caz30, 31, 32, 33, 34). Rezultatele din studiile incluse sunt rezumate în tabelul 2. Toate studiile au examinat BoNT serotipul A. Dozele totale au fost variabile, variind între 50 și 400 U (Botox) sau între 400 și 2360 U (Dysport). Urmărirea după injectare a variat de la 14 zile la 6 luni între studii. Două dintre studiile pre-post au avut doar o parte din participanții cu SCI: Opara et al.27 au inclus, de asemenea, participanți cu scleroză multiplă, iar Beseler et al.28 au inclus participanți cu accident vascular cerebral și leziuni cerebrale. O serie de cazuri31 a inclus, de asemenea, pacienți cu accident vascular cerebral. În această analiză sunt descrise doar rezultatele care se refereau la participanții cu SCI.

Toate studiile27, 28, 30, 31, 32, 33 care măsoară MAS au raportat o scădere în cel puțin un punct ca răspuns la BoNT. Majoritatea studiilor26, 27, 28, 28, 29, 31, 33 au raportat, de asemenea, o îmbunătățire a măsurilor rezultatelor funcționale în domeniul de activitate ICF. Cu toate acestea, o îmbunătățire a MAS nu a fost întotdeauna asociată cu o îmbunătățire a funcției; 8 dintre cei 19 participanți din seria de cazuri realizată de Hecht et al.30 au întrerupt injecțiile cu BoNT din acest motiv. Majoritatea participanților au perceput o reducere notabilă a spasticității. Cu toate acestea, numai participanții cu o ameliorare subiectivă globală relevantă au decis să continue injecțiile.

Revizuirea retrospectivă mică (n=28) a fișelor de către Marciniak et al.29 nu a raportat diferențe în ceea ce privește ameliorarea între AISA Impairment Scale (AIS) A față de B,C sau D (40% față de 70%, P=0,315), injectarea în termen de ⩽1 an de la SCI față de >1 an (60% față de 65%, P=1.000) sau injectarea la nivelul membrului superior față de membrul inferior (65% față de 64%, P=1.000).

Evenimente adverse cu injecțiile cu BoNT

Cele patru28, 29, 33, 34 din cele nouă studii nu au raportat evenimente adverse. Bernuz et al.26 au raportat că 3/15 participanți au avut slăbiciune ulterioară la flexia șoldului după injectarea rectus femoris, în ciuda faptului că nu au avut slăbiciune la extensorii genunchiului. Nu s-a raportat dacă slăbiciunea a afectat capacitatea de mers și nu a existat o subanaliză pentru a stabili dacă rezultatele au fost mai proaste pentru aceste persoane afectate. Durata slăbiciunii nu a fost raportată. Hecht et al.30 au raportat 3/19 cazuri de slăbiciune musculară tranzitorie a membrelor inferioare, dar, de asemenea, nu au raportat durata slăbiciunii sau impactul asupra abilităților funcționale. Hecht et al.30 au raportat, de asemenea, 1/19 cazuri de durere musculară localizată după injectare, cu CK ridicată, investigațiile ulterioare demonstrând neuropatie periferică și miopatie. Autorii au considerat că aceste constatări au fost independente de injecție.

Niveluri de dovezi, BoNT

Există dovezi de nivel 4 și nivel 5, pe baza a trei studii pre-post,26, 27, 28 o analiză retrospectivă a diagramelor29 și cinci serii de cazuri/studii,30, 31, 32, 33, 34 că BoNT are efecte variabile asupra spasticității membrelor inferioare în SCI. În general, au existat îmbunătățiri în ceea ce privește măsurile rezultatelor care au analizat structura și funcția corpului (de exemplu, MAS), precum și activitățile (de exemplu, mersul). Cu toate acestea, o îmbunătățire a MAS de cel puțin un punct nu s-a tradus neapărat printr-o îmbunătățire a activităților sau o îmbunătățire globală subiectivă. Există dovezi de nivel 5 conform cărora BoNT poate îmbunătăți funcția membrelor superioare la persoanele cu spasticitate din cauza unei leziuni ale coloanei vertebrale cerebrale29 și că nu există nicio diferență în ceea ce privește rezultatele între persoanele cu AIS A versus AIS B-D, dacă injecțiile sunt efectuate la ⩽1 an versus ⩾1 an după leziune, sau la membrele superioare versus membrele inferioare29. Cu toate acestea, dimensiunile mici ale eșantioanelor și riscul ridicat de părtinire limitează concluziile ferme și este clar că sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma beneficiile BoNT ca tratament pentru spasticitate la persoanele cu LSI.

Chemodenervare cu fenol/alcool

Fenolul și etanolul își mediază efectul prin neuroliza directă a nervilor care alimentează mușchii spastici. Injectarea acestor agenți în zona unui nerv provoacă denaturare și fibroză, ceea ce întrerupe transmisia neuronală și, prin urmare, poate diminua arcurile reflexe care sunt responsabile de hipereflexivitatea musculară.2 Durata efectului este foarte variabilă, dar se crede că la fiecare injecție are loc un grad de denervare permanentă. Efectele fenolului/alcoolului asupra persoanelor cu SCI au fost raportate în patru studii pre-post de nivel 435, 36, 37, 38 și șase studii de nivel 5 (5 serii/studii de caz,40, 41, 42, 43, 44 o analiză retrospectivă a diagramelor39). Rezultatele acestor studii sunt rezumate în tabelul 3.

Șapte35, 36, 37, 37, 38, 39, 41, 43 din cele 10 studii au implicat injecții de fenol variind de la 0,3 la 10 ml și cu o concentrație de 5 până la 6%. Concentrația de alcool utilizată în trei serii de cazuri/studii40, 42, 44 a variat de la 68 la 100%, cu volume cuprinse între 7,5 și 10 ml. Uchikawa et al.37 au injectat puncte motorii subscapularis, iar Koyama et al.41 au injectat puncte motorii ale mușchiului psoas. Toate celelalte studii au vizat nervii periferici de la nivelul extremităților inferioare pentru neuroliză.

Studiile lui Ghai et al.35 și Wassef et al.38 au inclus participanți cu spasticitate non-SCI. Deoarece participanții cu SCI au reprezentat ⩾50% din eșantioane și nu am putut obține date la nivel de pacient, au fost incluse date referitoare la întregul grup de subiecți.

Ghai et al.,35 Yasar et al.39 și Uchikawa et al.37 au utilizat MAS ca măsură primară de rezultat, în rest, selecția măsurilor de rezultat a fost variabilă între studii. Cele trei studii de caz42, 43, 44 nu au raportat măsuri formale de rezultat și în schimb au furnizat descrieri calitative.

Timparea evaluărilor după injectare a variat de la 1 oră la 3 luni între studii. Durata ameliorării a durat 6 luni în studiul lui Takenaka et al.,43 3-4 luni în studiul lui Singler et al.,42 și 6 luni în studiul lui Ghai et al.,40 în funcție de măsurarea rezultatelor. Toate celelalte studii nu au comentat durata ameliorării, deși beneficiile erau încă prezente la 2 luni în Gunduz et al.36 și la 3 luni în Ghai et al.35. Wassef et al.38 au folosit două tehnici diferite pentru a ținti nervul obturator (tehnica interadductoră versus tehnica tradițională) și nu au constatat diferențe între cele două abordări.

În general, au existat îmbunătățiri în ceea ce privește măsurătorile de rezultat ale structurii și funcției corporale, cum ar fi MAS și scala analogică vizuală (VAS) a durerii, în studiile privind injecțiile la nivelul extremităților inferioare. Singurul studiu care a analizat spasticitatea extremității superioare, realizat de Uchikawa et al. a constatat îmbunătățiri ale amplitudinii pasive de mișcare și ale VAS pentru durere, fără o îmbunătățire a MAS în urma aplicării de fenol în punctele motorii subscapulare. Studiile care au analizat măsurătorile rezultatelor activității au constatat în mod constant îmbunătățiri. Ghai et al.35,40 și Wassef et al.38 au raportat o îmbunătățire a scorului de igienă, care măsoară capacitatea personalului medical de a avea acces la zona perineală. Ghai et al.35 au raportat, de asemenea, o îmbunătățire a scorului de mers după neuroliză, măsurat prin scala de mers (0=capabil să meargă fără dificultate, 3=incapabil să meargă) la trei participanți ambulatori, deși nu s-a raportat dacă acești participanți aveau SCI. Inspecția mersului după injecție a evidențiat o scădere a foarfecării șoldurilor, îmbunătățirea echilibrului și a vitezei de mers. Cu toate acestea, toți participanții aveau încă nevoie de dispozitive de asistență pentru deambulare. Uchikawa et al.37 au măsurat funcția umărului cu ajutorul „itemului privind mâncatul” din cadrul Măsurării Independenței Funcționale și au raportat o îmbunătățire semnificativă în urma injecției cu fenol.

Evenimente adverse cu injecțiile cu fenol/alcool

În Ghai et al.35 , 2/20 de participanți au dezvoltat disestezie cutanată, care a durat între șapte și zece zile după injecție. Un participant a dezvoltat, de asemenea, fibroză la locul injecției la 20 de zile după injectare. S-a raportat că niciun participant nu a dezvoltat nevrită sau durere secundară de dezaferentare. Gunduz et al.36 au raportat că 1/36 de participanți au dezvoltat disestezie cutanată care a durat 19 zile. Ghai et al.40 nu au raportat evenimente adverse pentru doi dintre cei trei participanți.

Nivelul dovezilor, fenol/alcool

Există dovezi de nivel 4 și 5 din patru studii pre-post,35, 36, 37, 38 o analiză retrospectivă a diagramelor39 și patru serii/studii de caz40, 41, 43, 44 că chimiodenervarea cu fenol/alcool îmbunătățește spasticitatea membrelor, măsurată prin rezultate ale structurii și funcției corporale (de exemplu, MAS, AS, scara analogică vizuală a durerii și amplitudinea mișcării). Există dovezi de nivel 5 dintr-o analiză retrospectivă a fișelor39 conform cărora neuroliza cu fenol a nervilor obturatori îmbunătățește presiunile de interfață a scaunului fesier, ceea ce ar scădea probabil riscul de ulcere de presiune, la persoanele cu spasticitate a aductorilor șoldului în urma unei leziuni congenitale. Există dovezi de nivel 4 (două studii pre-post35, 38) și dovezi de nivel 5 (o serie de cazuri40) privind scăderea dificultăților în ceea ce privește igiena efectuată în zona perineală după neuroliza cu fenol a nervilor obturatori la persoanele cu spasticitate a aductorilor din cauza unei LSI. Există dovezi de nivel 4 dintr-un studiu pre-post35 privind îmbunătățirea mersului după injectarea de fenol în nervii obturatori, deși nu se știe dacă cei trei participanți ambulatoriali aveau SCI versus scleroză multiplă sau coloana Koch. Există dovezi de nivel 4 dintr-un studiu pre-post37 cu ⩾50% de participanți cu LSI, care arată că injectarea de fenol în punctele motorii subscapulare îmbunătățește scorul „itemului de alimentație”, măsurat prin măsurarea independenței funcționale. Având în vedere numărul limitat de studii, dimensiunile mici ale eșantioanelor și faptul că două din cele patru studii pre-post au inclus subiecți cu alte etiologii decât SCI, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă chimiodenervarea cu fenol/alcool este o intervenție sigură și eficientă pentru gestionarea spasticității în SCI.

.