Abstract
Background. Sindromul ovarelor polichistice (PCOS) este cea mai frecventă cauză de infertilitate feminină. Obezitatea viscerală și rezistența la insulină sunt mecanisme fiziopatologice cheie care stau la baza PCOS. Femeile care suferă de acest sindrom și de infertilitate apelează adesea la chirurgia bariatrică în speranța că vor putea concepe postoperator. Obiectiv. În prezent, în cadrul comunității medicale nu există un consens cu privire la rolul chirurgiei bariatrice în managementul infertilității asociate sindromului SOPC, ceea ce face dificilă oferirea de sfaturi specifice acestor femei, astfel încât a fost necesară o analiză a literaturii de specialitate. Rezultate. A fost realizată o analiză detaliată a literaturii de specialitate. Doar 6 manuscrise au fost relevante și conțineau date cantitative. Acestea au demonstrat că chirurgia bariatrică are ca rezultat rate de concepție postoperatorie variind de la 33% la 100%. Intervenția chirurgicală este, de asemenea, asociată cu ameliorarea neregulilor menstruale, a anomaliilor hormonale și a hirsutismului care sunt asociate cu SOPC. Aceste studii au fost retrospective și au avut doar un număr mic de participanți cu infertilitate. Concluzii. S-a demonstrat că chirurgia bariatrică îmbunătățește în mod concludent speranța de viață, calitatea vieții și comorbiditățile precum diabetul de tip 2 și apneea obstructivă de somn. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica dacă intervenția chirurgicală de pierdere în greutate duce la o îmbunătățire semnificativă a fertilității femeilor cu SOPC și pentru a investiga ce operație are cele mai bune rezultate.
1. Introducere
Sindromul ovarelor polichistice (PCOS) este cea mai frecventă cauză de infertilitate feminină. Criteriile de la Rotterdam sunt adesea folosite pentru a pune diagnosticul de SOPC. Acestea includ prezența a cel puțin două dintre următoarele: caracteristici clinice și/sau biochimice de hiperandrogenism, disfuncție menstruală și apariția ovarelor polichistice la ecografie, după ce au fost excluse alte afecțiuni endocrine . Alte criterii care pot fi utilizate sunt cele ale National Institutes of Health (NIH) și ale Androgen Excess Society (AES) . SOPC are o prevalență estimată de peste 10% la femeile de vârstă fertilă . Pe lângă faptul că este asociat cu infertilitatea, PCOS este, de asemenea, asociat cu o incidență mai mare a diabetului zaharat de tip 2 (T2D), a carcinomului endometrial și a bolilor cardiovasculare, inclusiv a accidentelor vasculare cerebrale și a bolilor coronariene.
Etiologia exactă a PCOS este necunoscută și probabil reprezintă o interacțiune complexă între factorii de mediu și cei genetici. Rezistența la insulină și hiperinsulinemia sunt considerate a fi mecanisme fiziopatologice cheie. Mai mult de 50% dintre femelele cu acest sindrom sunt obeze. Obezitatea la femeile aflate la vârsta fertilă este asociată cu anovulația, infertilitatea, pierderea sarcinii, complicații asociate sarcinii, cum ar fi preeclampsia și diabetul gestațional, și complicații postpartum, inclusiv hemoragia, precum și rate mai mari de mortalitate infantilă și defecte congenitale . Obezitatea la pacientele cu SOPC este, de asemenea, asociată cu un răspuns întârziat sau eșuat la tratamentele de fertilitate, inclusiv citratul de clomifen, gonadotropinele și inseminarea asistată . Societatea britanică de fertilitate recomandă ca tratamentul de fertilitate să fie amânat până când femeile au un indice de masă corporală (IMC) mai mic de 35 sau un IMC sub 30 dacă au sub 37 de ani . Metforminul și măsurile nechirurgicale de pierdere în greutate au fost susținute ca tratament de primă linie pentru SOPC . S-a sugerat că chiar și o pierdere modestă de până la 5% din greutatea corporală inițială poate duce la ovulație spontană, la restabilirea regularității ciclului menstrual și la sarcină la femeile obeze cu SOPC .
Chirurgia bariatrică este cel mai durabil și eficient tratament pentru obezitatea morbidă și are ca rezultat, de asemenea, îmbunătățirea sindromului metabolic. Odată cu siguranța abordării laparoscopice și o mai bună înțelegere a modificărilor metabolice care apar la pacienții bariatrici în perioada postoperatorie, femeile cu obezitate morbidă cu infertilitate secundară la SOPC au recurs la chirurgia bariatrică . Din punct de vedere istoric, studiile epidemiologice au sugerat că pierderea rapidă în greutate în primul an sau doi după intervenția chirurgicală bariatrică poate crește șansele de concepție ale femeilor. Deși incidența SOPC scade semnificativ după operație , există foarte puține studii care să evalueze fertilitatea înainte și după operațiile bariatrice. În prezent, nu există un consens cu privire la rolul unei astfel de intervenții chirurgicale în managementul infertilității și dacă intervenția chirurgicală poate fi benefică și la femeile care au un IMC sub 40 kg/m2.
În acest articol, am analizat sistematic literatura de specialitate publicată pentru a evalua efectele chirurgiei bariatrice asupra fertilității la femeile cu SOPC.
2. Materiale și metode
2.1. Materiale și metode
2.1. Protocol și înregistrare
Declarația PRISMA pentru raportarea recenziilor sistematice și a metaanalizelor studiilor care evaluează intervențiile în domeniul sănătății (PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies that Evaluate Health Care Interventions): Explanation and Elaboration a fost utilizată ca și cadru pentru această revizuire sistematică .
2.2. Criterii de eligibilitate
Toate manuscrisele care evaluează efectul cantitativ al bypass-ului gastric, al bandajului gastric, al gastrectomiei în manșon și al plicației gastrice asupra infertilității la femeile cu SOPC publicate între 1 ianuarie 1974 și 20 martie 2015 au fost considerate eligibile pentru a fi incluse în această revizuire sistematică. Studiile care au implicat gastroplastia cu bandă verticală și diversiunea biliopancreatică nu au fost incluse.
2.3. Surse de informații și căutare
Bazele de date de căutare, PubMed, Embase din 1974 până la 20 martie 2015 și MEDLINE și MEDLINE Non-Indexed Items, au fost căutate folosind următoarele cuvinte cheie: sindromul ovarelor polichistice, infertilitate, chirurgie bariatrică, bypass gastric, laparoscopic, Roux-en-Y, bandă gastrică, gastrectomie cu manșon, și plicație gastrică. Listele de referințe au fost, de asemenea, scanate pentru manuscrisele relevante.
2.4. Selectarea studiilor
Studiile identificate au fost examinate pentru relevanță și adecvare de către cei doi autori. Au fost excluse manuscrisele care nu conțineau date cantitative, cele lipsite de relevanță pentru întrebarea studiului și cele referitoare la fertilitatea masculină.
2.5. Procesul de colectare a datelor
Rezultatele și datele au fost extrase în urma analizei și revizuirii critice a secțiunii de rezultate a manuscriselor originale.
2.6. Elemente de date
Informații despre participanți. Acestea au inclus numărul de eșantioane, vârsta, indicele de masă corporală și datele demografice de bază.
Procedură și tehnică chirurgicală. Această listă a inclus bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB), bandajul gastric (GB), plicația gastrică (GP) sau gastrectomia în manșon (SG), deschisă sau laparoscopică.
Comparații. Comparațiile au fost făcute pentru studiile epidemiologice identificate.
Rezultate. Rezultatele au fost rata de concepție, sarcina, markerii biochimici ai fertilității și SOPC și regularitatea menstruală.
Designul studiului. Au fost înregistrate tipul de studiu și nivelul de evidență.
2.7. Riscul de părtinire în studiile individuale
Care studiu a fost evaluat individual pentru riscul de părtinire, acordând o atenție deosebită surselor de finanțare, limitărilor studiului și conflictelor de interese declarate în secțiunea de discuții.
2.8. Măsuri rezumative
Cum literatura de specialitate este compusă în principal din studii epidemiologice, principala măsură rezumativă este reprezentată de ratele de concepție ale eșantionului înainte și după intervenția chirurgicală, în plus față de/sau alți markeri biochimici ai fertilității și SOPC în cadrul aceluiași eșantion.
2.9. Sinteza rezultatelor
Rezultatele studiilor au fost rezumate; cu toate acestea, datele cantitative nu au fost combinate în analiză.
3. Rezultate și discuții
Au fost identificate 68 de manuscrise care au îndeplinit criteriile de căutare. Dintre acestea, 6 au fost incluse în analiză, deoarece erau relevante și conțineau date cantitative. 19 manuscrise, în ciuda faptului că erau relevante, nu conțineau date cantitative. 43 de manuscrise nu au fost relevante. Cele 6 manuscrise care au fost incluse în analiză și rezultatele acestora sunt rezumate în tabelul 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Eid et al. au demonstrat că, după RYGB laparoscopic (membru Roux de 75 cm), pierderea în greutate a fost asociată cu ameliorarea simptomelor asociate SOPC, inclusiv rezolvarea anomaliilor menstruale la toate pacientele și rezolvarea hirsutismului la 52% dintre paciente. Intervenția chirurgicală a dus, de asemenea, la rezolvarea T2D și la ameliorarea hipertensiunii și a dislipidemiei. Cinci pacienți care nu au putut concepe înainte de operație au reușit să conceapă fără utilizarea de hormoni postoperator, deși intervalul de timp după operație nu este menționat în această lucrare.
Într-un studiu realizat de Jamal și colab. , 20 de pacienți cu SOPC au fost urmăriți după RYGB (75 cm membru Roux și 30 cm membru biliopancreatic) pentru o urmărire postoperatorie medie de 46,7 luni. Preoperator, 50% dintre pacienții cu SOPC erau infertili, 85% aveau disfuncții menstruale, iar 70% aveau hirsutism. În urma pierderii în greutate induse de intervenția chirurgicală, neregulile menstruale au fost corectate cu revenirea ciclurilor regulate la 82% dintre pacienți, fără a fi nevoie de tratament hormonal. Hirsutismul s-a rezolvat complet la 29% și 77,8% dintre cei cu T2D care au avut remisiune completă. Dintre cele 10 paciente care nu au conceput înainte de operație, 4 nu și-au mai dorit o sarcină, restul de 6 paciente rămânând însărcinate în termen de 3 ani de la operație (dintre care 5 au conceput fără niciun tratament hormonal). Aceste paciente nu au dezvoltat nicio complicație indusă de sarcină sau postpartum.
Într-o serie de cazuri de 5 paciente care au fost supuse FIV după chirurgie bariatrică, două femei cu infertilitate secundară la SOP și infertilitate masculină au fost supuse RYGB și, respectiv, bandajului gastric . Ambele au conceput postoperator în urma fertilizării in vitro/inseminării intracitoplasmatice a spermatozoizilor și au avut nașteri fără complicații. Această lucrare sugerează că, deși FIV pare a fi sigură după o intervenție chirurgicală bariatrică, hiperstimularea ovariană poate prezenta caracteristici similare complicațiilor după o intervenție chirurgicală de pierdere în greutate (în special hernie internă după RYGB) și, prin urmare, este necesar un indice ridicat de suspiciune.
Stroh et al. au descris evoluția a 3 pacienți care au fost supuși unui bandaj gastric. Unul dintre acești pacienți a conceput postoperator. Talebpour a raportat că plicația gastrică și bypass-ul gastric par să aibă un efect pozitiv asupra fertilității într-un rezumat prezentat la IFSO 2011 . 10 femei (71%) din 14 care au fost infertile înainte de operație au rămas însărcinate un an postoperator. Din 87 de paciente aflate în premenopauză care au avut cicluri menstruale neregulate înainte de operație, 70 (80%) au avut cicluri regulate până la sfârșitul primului an postoperator . Această lucrare, publicată doar în formă de rezumat, nu compară efectele celor două operații.
Într-un alt rezumat prezentat de George și Azeez la IFSO 2013 , 156 de pacienți de sex feminin cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani au fost supuși la gastrectomiei laparoscopice în manșon (SG) și au fost urmăriți la 6 luni. Postoperator, hirsutismul s-a rezolvat la 77 din 96 de paciente (80%) și 54 din 67 au prezentat rezolvarea dovezilor radiologice de SOPC. 132 de paciente au avut nereguli menstruale înainte de operație, dar toate acestea au revenit la un tipar menstrual normal după SG. Patru din cele 11 paciente care au fost tratate fără succes pentru infertilitate înainte de operație au rămas însărcinate postoperator. Acest rezumat a arătat, de asemenea, că incontinența urinară de stres s-a rezolvat sau s-a ameliorat substanțial la peste 40% dintre pacienți. Din nefericire, această lucrare a fost publicată doar sub formă de rezumat și nu există informații cu privire la perioada medie de urmărire, IMC-urile preoperatorii și natura studiului.
Dixon și O’Brien au constatat că 2 paciente infertile din cohorta lor au rămas însărcinate după bandajul gastric laparoscopic. Din păcate, lucrarea nu precizează clar numitorul și nu este posibil să se stabilească câte dintre cele 28 de femei cu infertilitate primară sau secundară au fost urmărite 1 an postoperator. Prin urmare, această lucrare nu a fost inclusă în tabelul de analiză.
Toate aceste studii au fost foarte eterogene și au avut un număr mic de pacienți. Prin urmare, s-a decis că orice comparație statistică a acestor studii ar fi inutilă. Definiția infertilității, vârsta pacienților și operațiile au fost diferite. Acestea ar putea avea efecte importante asupra fertilității și concepției postoperatorii. Controalele nu au fost prezente în lucrările luate în considerare cu pacienți care să se controleze pe ei înșiși înainte și după operația bariatrică. A fost dificil să se efectueze o analiză pentru părtinire în studiile care au fost prezentate doar ca rezumate de conferințe. O altă părtinire se referă la unul dintre studiile analizate care a luat în considerare fertilizarea in vitro (adesea efectuată pentru factorul masculin), în timp ce celelalte au luat în considerare sarcina spontană.
Femeile aflate la vârsta fertilă formează un procent semnificativ de pacienți care sunt trimiși și supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. O analiză a datelor de internare din peste 1 000 de spitale din SUA între 1998 și 2005 a arătat că aproape jumătate din toți pacienții care au fost supuși unor proceduri chirurgicale de pierdere în greutate în regim de internare au fost femei cu vârste cuprinse între 18 și 45 de ani . SOPC este foarte frecventă în acest grup de pacienți. O meta-analiză recentă a arătat că SOPC scade semnificativ după chirurgia bariatrică de la 45,6% preoperator la 6,8% la 1 an postoperator .
Sănătatea reproductivă a femeilor participante a fost investigată ca parte a studiului Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) cu un sondaj autoadministrat în termen de 30 de zile preoperator . Au fost incluse 1.538 de femei și 13% dintre ele fuseseră diagnosticate cu SOPC înainte de operație. 42% dintre femeile care au încercat să rămână însărcinate preoperator în această cohortă de pacienți au experimentat infertilitate (definită ca 12 luni de relații sexuale regulate cu un bărbat fără contracepție, dar fără sarcină rezultată). Cu toate acestea, 65% dintre aceste paciente au avut cel puțin 1 sarcină după ce s-au confruntat cu o perioadă de infertilitate. Aceste femei au raportat o rată ridicată de nașteri moarte, rata fiind de două ori mai mare decât cea așteptată în SUA (13,2 față de 6,2 la 1000 de nașteri vii). Sarcinile viitoare (în perioada postoperatorie) au fost un considerent important pentru 30% dintre pacientele cu vârste cuprinse între 18 și 44 de ani și care nu au raportat menopauză naturală/chirurgicală, histerectomie, ablație endometrială sau sterilizare (personală sau a partenerului). Acest studiu a relevat faptul că femeile care erau obeze până la vârsta de 18 ani erau mai predispuse să raporteze SOPC (14,4% față de 5%) și infertilitate (56% față de 25%) și mai puțin predispuse să fi fost vreodată însărcinate (75% față de 92%), în comparație cu femeile a căror obezitate a început după vârsta de 30 de ani. Obezitatea la o vârstă tânără poate fi considerată o indicație pentru chirurgia bariatrică în efortul de a preveni apariția infertilității mai târziu în viață. Studiul LABS-2 trebuie încă să raporteze rezultatele postoperatorii privind sănătatea reproductivă în această cohortă de femei.
PCOS la pacientele obeze se manifestă în principal prin sângerări menstruale neregulate sau rare/amenoree, hirsutism și infertilitate. Se crede că o pierdere în greutate de 5% poate duce la rezolvarea anovulației legate de obezitate; cu toate acestea, există puține dovezi că acest lucru este suficient la pacientele cu obezitate morbidă . Într-un studiu retrospectiv, 50% dintre femeile (98 de paciente) cu vârsta de 40 de ani sau mai tinere, cu uter și ovare intacte, au avut cicluri anovulatorii, definite ca cicluri de >35 de zile mai lungi, înainte de intervenția chirurgicală bariatrică . Dintre aceste 98 de paciente, 70 de paciente (71%) au avut o revenire a ciclurilor menstruale normale după operație. Pacientele care și-au recăpătat ovulația postoperator au avut o pierdere în greutate mai mare, semnificativă din punct de vedere statistic, în comparație cu cele care au rămas anovulatorii. Pacientele care au avut cicluri normale preoperator au avut în continuare cicluri menstruale normale postoperator, în ciuda pierderii în greutate.
Într-un studiu prospectiv efectuat pe 14 femei cu SOPC, ameliorarea simptomelor clinice a fost asociată cu îmbunătățiri semnificative ale nivelurilor de testosteron, glucoză la jeun, colesterol, insulină și trigliceride la 6 și 12 luni după RYGB, comparativ cu valorile inițiale . Îmbunătățirile în ceea ce privește biomarkerii, hirsutismul și regularitatea ciclurilor menstruale nu s-au corelat cu gradul de modificare a greutății în acest studiu. Escobar-Morreale et al. au arătat, de asemenea, îmbunătățiri similare în ceea ce privește testosteronul total și liber și ameliorarea rezistenței la insulină estimate într-un studiu prospectiv la 12 femei premenopauză cu SOPC care au fost supuse fie RYGB, fie unei devieri biliopancreatice .
În mod tradițional, chirurgia bariatrică a fost rezervată pacienților cu un indice de masă corporală (IMC) >40 kg/m2 sau cu IMC >35 kg/m2 și una sau mai multe afecțiuni comorbide semnificative, atunci când metodele nechirurgicale de pierdere în greutate au eșuat. Recent, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) din Regatul Unit a sugerat scăderea IMC până la 30 kg/m2 la pacienții cu un diagnostic recent de T2D . Infertilitatea datorată anovulației și SOPC în rândul femeilor cu obezitate morbidă ar putea fi privită ca o indicație suplimentară pentru chirurgia bariatrică. Deși majoritatea studiilor arată o ameliorare a sindromului SOPC postoperator, până în prezent, numărul studiilor care arată o fertilitate îmbunătățită este mic și acestea constau, în principal, în analize retrospective ale unor cohorte mici de paciente. Având în vedere că femeile aflate la vârsta fertilă reprezintă un procent mare de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale, sunt necesare mai multe cercetări în acest domeniu al chirurgiei metabolice și bariatrice pentru a permite medicilor să consilieze aceste femei în ceea ce privește sănătatea lor reproductivă și fertilitatea după operație. Este necesară o urmărire atentă a acestor paciente, deoarece, de obicei, sarcina nu este sfătuită în primele 12-18 luni postoperatorii.
4. Concluzie
Chirurgia bariatrică are ca rezultat ameliorarea neregulilor menstruale și a hirsutismului și ameliorarea profilului metabolic. Studiile observaționale sugerează că fertilitatea feminină se îmbunătățește în urma procedurilor bariatrice și a pierderii în greutate. Cu toate acestea, în acest stadiu, este dificil de recomandat scăderea criteriilor de IMC pentru pacientele cu infertilitate primară și SOPC și sunt necesare studii mai ample pentru a confirma efectele chirurgiei bariatrice asupra fertilității și pentru a determina dacă diferite operații bariatrice au rezultate diferite în comparație cu metodele nechirurgicale de scădere în greutate.
Concluzii
(i)Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este cea mai frecventă cauză de infertilitate feminină.(ii)SOPC, hirsutismul și neregulile menstruale se ameliorează după intervenția chirurgicală bariatrică.(iii)Dovezile privind îmbunătățirea fertilității după intervenția chirurgicală bariatrică sunt încă limitate.(iv)Sunt necesare mai multe studii pentru a înțelege ce operație (dacă este cazul) ar fi cea mai bună pentru această cohortă de femei tinere infertile.
Interese concurente
Autorii nu au asociații comerciale care ar putea reprezenta un conflict de interese în legătură cu acest articol.