Patru pacienți au fost operați cu această tehnică (3 bărbați și 1 femeie, cu vârste cuprinse între 48 și 67 de ani). Toți pacienții aveau hipertensiune arterială, iar pacienta de sex feminin avea boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC). Toți pacienții au fost internați în spital din cauza durerii toracice în decurs de o zi. Angiografia prin tomografie computerizată (CTA) efectuată la internare a arătat o disecție aortică totală, rezultând un diagnostic de disecție aortică de tip Stanford A. Ecografia cardiacă colorată a evidențiat diferite niveluri de hemoragie pericardică, disecție de sinus drept și necoronar și plutire intimă la 2 până la 4 cm deasupra joncțiunii tubului sinusal. Doi pacienți au prezentat regurgitare ușoară până la moderată a valvei aortice. Pacienții au fost supuși de urgență la remodelarea sinusului aortic, înlocuirea aortei ascendente, înlocuirea arcului aortic și stentingul trunchiului de elefant.
A fost creată o incizie medială anterioară pentru a separa cele trei ramuri ale aortei și pentru a disocia cu grijă arcul aortic și spațiul traheal cu degetul arătător stâng (Fig. 1a). Acest decalaj a fost slăbit, iar arcul aortic și spațiul traheal au fost separate ușor pentru a preveni ruptura anevrismului. Separarea a fost limitată la arcul posterior drept al arterei carotide comune stângi pentru a preveni afectarea nervului laringian recurent stâng. Spațiul a fost folosit ca loc de prindere a arcului mijlociu. Am transformat anastomoza deschisă la capătul distal al arcului în anastomoză închisă cu perfuzie continuă. Canulația a fost efectuată prin artera femurală și a patra ramură a vasului artificial cu patru ramificații (InterVascular SAS, La Ciotat, Franța) pentru perfuzie (Fig. 1b). O canulă venoasă în două trepte a fost plasată în atriul drept pentru circulația extracorporală. Înainte de începerea circulației extracorporale, vasele artificiale cu patru ramificații au fost preumplute cu CO2, iar gazul din conductă (inclusiv cele patru vase ramificate) a fost eliminat prin întoarcerea sângelui din canula arterei femurale.
a Metoda de separare a arcului aortic și a spațiului traheal. b Metoda de canulare pentru circulație extracorporală și perfuzie. c Tehnica „Branch-first” și perfuzie cu soluție de protecție miocardică. Mușchiul de arteră carotidă comună stângă închis (săgeată neagră); Mușchiul de arteră brahiocefalică dreaptă reținut (săgeată albă)
În primul rând, folosind tehnica „branch-first”, au fost anastomozate cele trei ramuri ale aortei (Fig. 1c). La temperatura ambiantă, artera subclavie stângă a fost anastomozată fără circulație extracorporală. Imediat după anastomoză, a fost inițiată circulația extracorporală și răcirea lentă. Debitul de perfuzie al circulației extracorporeale a fost de 900-1300 ml/min. Temperatura centrală a fost menținută la ≥34 °C pe întreaga perioadă a circulației extracorporeale. Aceeași metodă a fost utilizată pentru anastomoza arterei carotide comune stângi. Atunci când a fost anastomozată artera brahiocefalică dreaptă, a fost necesară o canulă arterială de 12-14 F și perfuzie pentru protecția creierului (Fig. 1b săgeată albastră). Mușchiile arterei subclaviculare stângi și ale arterei carotide comune stângi au fost suturate și închise, iar mușchiul arterei brahiocefalice drepte a fost păstrat (Fig. 1c). Al patrulea pacient a fost supus unei alte proceduri de perfuzie. După anastomoza arterei subclaviculare stângi, circulația extracorporeală nu a fost efectuată imediat. Artera subclavie stângă a fost perfuzată prin întoarcerea sângelui din canula arterei femurale. După anastomoza tuturor celor trei ramuri, s-a efectuat canula venoasă în două etape și a început circulația extracorporală. Această metodă poate reduce timpul de bypass cardiopulmonar cu aproximativ 30 min.
După ce cele trei ramuri au fost anastomozate, aorta ascendentă a fost blocată și s-a efectuat circulația extracorporeală cu flux complet. Aorta ascendentă a fost tăiată longitudinal pentru a îndepărta hematomul, iar rădăcina aortei a fost perfuzată anterograd cu soluție de protecție miocardică (Fig. 1c). În continuare, fluxul de circulație extracorporală a fost redus la 900-1300 ml/min, perfuzia arterei femurale a fost blocată, clema transversală a aortei ascendente a fost deschisă, iar incizia aortei ascendente a fost extinsă în sus până la ciotul arterei brachiocefalice drepte (Fig. 2a). În lumenul adevărat al aortei descendente a fost implantat un vas cu stent de elefant congelat de 26-30 mm (MicroPort Medical Co. Ltd., Shanghai, China) (Fig. 2b). După implantare, lumenul stentului a fost extins și modelat cu ajutorul degetului arătător stâng. Porțiunea fără stent a vasului artificial a fost întinsă pentru a împiedica răsucirea vasului de sânge, iar blocarea arcului a fost efectuată de un asistent. Arcul aortic mijlociu, inclusiv porțiunea fără stent a vasului stent artificial, a fost blocat între artera brachiocefalică dreaptă și artera carotidă comună stângă (figurile 2c și 3a). Perfuzia arterei femurale a fost restabilită imediat, iar circulația extracorporală cu flux complet a fost restabilită. În acest moment, artera femurală a încetat să mai circule timp de aproximativ 2 minute (limita de timp sigură pentru ischemia caldă a măduvei spinării este de aproximativ 6 minute la 34 °C). În primul rând, capătul distal al vasului artificial cu patru ramuri a fost anastomosat cu porțiunea fără stent a elefantului congelat care încorporează peretele arcului aortic. Pentru sutura intermitentă s-a folosit o sutură ETHIBOND EXCEL™ 2-0 (V-5) (Fig. 3a). După remodelarea sinusului aortic, capătul proximal al aortei ascendente a fost în cele din urmă anastomosat la capătul proximal al celor patru ramuri artificiale, iar metoda de sutură a fost în concordanță cu cea utilizată la capătul distal al celor patru ramuri (Fig. 3b). Clema transversală proximală a vasului sanguin artificial a fost eliberată, iar resuscitarea cardiacă a fost realizată.
a Incizia aortei ascendente și sondarea aortei descendente. b Grefa stentată este introdusă în aorta descendentă. c Clampare a arcului mijlociu. Mușchiul arterei brachiocefalice drepte (săgeată neagră); porțiunea fără stent a vasului cu stent de elefant congelat (săgeată albastră)
a Metodă de anastomoză a arcului aortic și a vasului cu patru ramuri. Mușchiul arterei brahiocefalice drepte (săgeată neagră); porțiunea fără stent a vasului cu stent de elefant înghețat (săgeată albastră). b Metoda de anastomoză a vasului total cu patru ramuri. c Canularea mușchiului arterei brahiocefalice drepte
Niciun pacient nu a prezentat complicații neurologice. Un pacient cu BPOC combinat a fost externat din spital 24 de zile mai târziu din cauza unei pneumonii, iar ceilalți pacienți au fost toți externați în termen de 2 săptămâni. Pe parcursul a mai mult de 1 lună de urmărire, niciun pacient nu a prezentat regurgitare a valvei aortice sau scurgeri anastomotice.
.