Discuție
Acest studiu a formulat un ghid de doză de încărcare pentru corectarea rapidă a deficitului de vitamina D folosind colecalciferol solubilizat. Calculul dozei necesare pentru a normaliza 25-OHD3 seric se bazează pe gradul de deficit de vitamina D și pe greutatea corporală. Se pare că este o procedură sigură. În acest studiu, nu au fost observate efecte toxice, nu s-a dezvoltat hipercalcemie, nivelurile de vitamina D nu au atins niciodată intervalul de pericol și nu s-a observat suprimarea completă a nivelurilor de PTH. Eșantionarea a fost bine distribuită în toate anotimpurile, inclusiv vara, ceea ce susține și mai mult siguranța regimului propus. Studiul a inclus subiecți tineri și vârstnici, slabi și obezi, cu o varietate de diagnostice de bază, cum ar fi cele întâlnite în mod obișnuit în ambulatoriul de medicină internă al unui spital universitar general. Prin urmare, abordarea descrisă este aplicabilă la o gamă largă de subiecți; cu toate acestea, ea nu este valabilă în cazul malabsorbției. Odată atins nivelul țintă, va fi necesară o doză de întreținere pentru a menține nivelul seric de 25-OHD3 în jurul valorii de 75 nmol/l. Studiul de față nu oferă date în acest sens. Doza optimă de întreținere pentru colecalciferolul solubilizat rămâne să fie determinată, iar acest lucru face în prezent obiectul unor studii suplimentare.
Până de curând, studiile privind suplimentarea cu vitamina D s-au limitat în principal la persoanele în vârstă, în special la cele care locuiau în cămine de bătrâni, unde prevalența deficitului de vitamina D este de 75% sau mai mare. Unele studii au evaluat eficacitatea unor doze mari la intervale lunare sau de 3 luni, dar majoritatea studiilor au utilizat doza de colecalciferol recomandată oficial de 600-800 UI/zi, sau echivalentul acesteia (12, 13, 14, 15, 16). Majoritatea studiilor au utilizat doze fixe predefinite, indiferent de gradul de deficiență de vitamina D și de greutatea corporală, și au evaluat eficacitatea regimului după 4-6 luni sau mai mult. Aceste studii nu au fost concepute pentru a stabili cerințele pentru o doză de încărcare. O doză de 800 UI/zi poate contribui la îmbunătățirea statusului de vitamina D pe termen lung, dar nu este abordarea optimă pentru a obține o corecție rapidă a deficitului sever de vitamina D (16). Conform calculelor noastre, un pacient de 75 kg cu un nivel seric de 25-OHD3 de 5 nmol/l va avea nevoie de o doză de încărcare totală de 210 000 UI pentru a crește nivelul seric la 75 nmol/l. Dacă, pentru simplificare, se presupune o absorbție de 100%, o doză zilnică de 800 UI va dura 3 luni pentru a crește nivelul la 30 nmol/l, 5,5 luni pentru a crește nivelul la 50 nmol/l și aproape 9 luni pentru a ajunge la nivelul țintă de 75 nmol/l.
Este bine stabilit faptul că nivelurile serice de 25-OHD3 obținute cu o doză fixă de colecalciferol oral sunt invers legate de greutatea corporală sau de IMC (17, 18). Acest lucru nu este neașteptat, deoarece subiecții obezi au niveluri inițiale de 25-OHD3 mai scăzute decât subiecții care nu sunt obezi. De asemenea, creșterea nivelului seric de 25-OHD3 va fi mai mică la subiecții obezi din cauza volumului de distribuție mai mare datorat creșterii accentuate a grăsimii corporale. Având în vedere aceste aspecte, am ajustat doza de încărcare în funcție de greutatea corporală. Analiza de regresie multivariată a confirmat faptul că introducerea factorului „doza pe kg de greutate corporală” a eliminat relația dintre creșterea 25-OHD3 serică și greutatea corporală. Populația studiată a demonstrat o gamă largă de greutăți corporale și, prin urmare, ecuația este considerată a fi valabilă pentru subiecții slabi, normali și obezi. Cu toate acestea, pentru moment, sfătuim să nu o folosim la subiecții cu obezitate morbidă, adică la subiecții cu un IMC >40 kg/m2. Experiența cu acest subgrup este încă prea limitată pentru a permite concluzii ferme.
Discuțiile privind necesarul de vitamina D și dozele zilnice nu sunt noi. De-a lungul anilor, doza zilnică recomandată pentru adulți a crescut treptat de la 200 la 800 UI, iar recent, au fost propuse doze de 1000 și chiar 2000 UI/zi sau mai mari (19, 20). După cum a discutat Vieth într-o analiză excelentă privind suplimentarea și siguranța vitaminei D, multe recomandări dinainte de 1997 nu aveau nicio bază științifică, iar recomandările mai recente sunt adesea încă prea mici (19). De multe ori se teme de toxicitatea vitaminei D, dar de obicei această teamă este nefondată. Toate cazurile publicate de toxicitate a vitaminei D au implicat aporturi de peste 40 000 UI/zi pentru o perioadă prelungită de timp, cu niveluri serice de 25-OHD3 care au depășit >250 nmol/l. Pentru a atinge aceste niveluri, sunt necesare doze zilnice de 15 000 UI sau mai mult timp de mai multe luni. Cea mai mică doză cumulativă de colecalciferol care a condus la niveluri toxice de 25-OHD3 a fost de 3 600 000 UI administrate în 3 săptămâni (19). Dozele de încărcare pe care le-am propus sunt de 10-20 de ori mai mici, ceea ce reprezintă un alt argument pentru a le considera sigure.
Datele derivate dintr-un studiu de escaladare a dozelor la bărbați sănătoși cu o greutate medie de 85 kg sunt interesante pentru a fi comparate cu cele derivate din prezenta metodă (21). Pe baza răspunsurilor la colecalciferol oral administrat în doze de 0, 1000, 5000 sau 10 000 UI/zi pe o perioadă de 20 de săptămâni, s-a putut calcula că este necesară o creștere a aportului de colecalciferol de aproximativ 57 UI/zi pentru a stabili o creștere de 1 nmol/l a 25-OHD3 serică. Aplicat la populația noastră și administrat timp de 8 săptămâni, ar fi necesară o cantitate totală de 57×7×8×50 sau 160 000 UI pentru a crește 25-OHD3 seric cu 50 nmol/l la un subiect de 85 kg. Acest lucru se compară bine cu cele 170 000 UI care sunt necesare conform modelului nostru de calcul. Avantajele metodei noastre constau în faptul că este aplicabilă la o mare varietate de subiecți și că permite ajustarea în funcție de greutatea corporală. Efectul greutății corporale este considerabil: o creștere de 50 nmol/l la un subiect de 60 kg va necesita o doză de încărcare de 120 000 UI, în timp ce un subiect de 100 kg va necesita 200 000 UI.
În studiul de față, colecalciferolul a fost administrat în doze de 25 000 UI/săptămână. Doze mai mari sau o frecvență mai mare a dozelor ar putea scurta perioada de tratament, dar nu se știe exact cum va afecta acest lucru răspunsul 25-OHD3. S-a demonstrat că dozele unice de 50 000 sau 100 000 UI sunt sigure și eficiente. La subiecții neobezi, aceste doze au ridicat 25-OHD3 serică la niveluri maxime de aproximativ 15 și, respectiv, 35 nmol/l în decurs de 1-2 săptămâni (9, 22). Utilizarea acestor doze mai mari poate modifica farmacocinetica vitaminei D3 într-o asemenea măsură încât ar putea fi necesar un calcul ajustat al dozei. Există dovezi că dozele foarte mari pot satura reacțiile de hidroxilare, reducând astfel eficiența generării de 25-OHD3 într-o anumită perioadă de timp (23).
Un alt aspect relevant pentru evaluarea dozelor de încărcare este dezbaterea în curs de desfășurare cu privire la bioechivalența ergocalciferolului și a colecalciferolului (8, 9, 23, 24, 24, 25, 26, 27). Toate studiile care utilizează bolusuri unice sau perioade scurte de tratament cu doze relativ mari de vitamina D indică faptul că colecalciferolul este mai puternic decât ergocalciferolul în ceea ce privește creșterea nivelului seric de 25-OHD3. Acest lucru este valabil atât pentru calea orală, cât și pentru calea i.m. (26). Se estimează că colecalciferolul este de 2-3 ori mai puternic decât ergocalciferolul în ceea ce privește creșterea nivelului seric de 25-OHD3. Această potență mai mică a fost atribuită unui timp de înjumătățire mai scurt, ca urmare a unei afinități mai mici de legare la proteina de legare a vitaminei D (24). În contrast cu aceste observații, s-a constatat că ergocalciferolul este la fel de eficient ca și colecalciferolul în menținerea statusului seric de 25-OHD3 atunci când tratamentul a fost administrat pentru o perioadă prelungită de timp, de exemplu 3 luni, și la o doză mult mai mică (25). Magnitudinea dozei poate fi cheia pentru a explica discrepanța dintre studii. Atâta timp cât acest aspect nu este pe deplin clarificat, procedura recomandată de calculare a dozei ar trebui să se bazeze doar pe evaluarea dozei de încărcare cu colecalciferol.
În concluzie, pentru corectarea rapidă a deficitului de vitamina D, recomandăm un regim de doză de încărcare cu colecalciferol bazat pe ecuația: doza (UI)=40×(75-serum 25-OHD3)×greutate corporală. Ecuația se bazează pe date derivate de la subiecți care cântăreau 125 kg sau mai puțin și, prin urmare, nu ar trebui să fie utilizată la subiecții cu greutăți corporale considerabil mai mari. În plus, este important de reținut că doza de încărcare calculată trebuie administrată în porții de 25 000 UI/săptămână. Dozele mai mari pe săptămână sau frecvențele de administrare mai mari ar putea afecta farmacocinetica vitaminei D3 și, prin urmare, necesită un calcul ajustat al dozei.
.