Chorioamniotic Membrane Separation Found on Routine Testing in an Otherwise Asymptomatic Woman With Late Preterm Twin Gestation

ABSTRACT

Background: Separarea membranei corioamniotice (CMS) este o constatare rară care este de obicei precedată de proceduri fetale invazive. Prezența CMS poate fi, de asemenea, asociată cu afecțiuni materne sau fetale neobișnuite, precum și cu nașterea prematură, sindromul benzii amniotice, complicații ale cordonului ombilical și moarte fetală și neonatală. Este clasificată ca o afecțiune antepartum cu risc ridicat din cauza morbidității și mortalității fetale semnificative care pot rezulta. Raport de caz: O femeie în vârstă de 40 de ani, gravida 5 para 1212 la 35 de săptămâni, s-a prezentat pentru testarea fetală antepartum. Evoluția ei antepartum a fost complicată de gestația gemelară di-di, hipertensiune cronică și vârsta maternă avansată. O ecografie de rutină (ca parte a testării fetale antepartum) a identificat o descoperire accidentală de CMS. Singurul simptom raportat de pacientă a fost cel al contracțiilor premature, fără dovezi de travaliu activ, iar alte teste fetale au fost liniștitoare. A fost supusă unei operații cezariene repetate în acea zi, iar etiologia suspectată a fost ruperea prematură a membranelor prematură a geamănului B, care a fost observată la intrarea în cavitatea uterină. Discuție: Separarea corioamniotică este un eveniment rar asociat cu rezultate fetale adverse semnificative. Acesta este primul caz raportat de diagnostic întâmplător la o sarcină gemelară în timpul testelor de supraveghere fetală antepartum. Depistarea noastră a dus la nașterea unor nou-născuți gemeni prematuri tardivi, dar altfel sănătoși.

BACKGROUND

Separarea membranei coriomniotice (CMS) este o constatare rară care este de obicei precedată de proceduri fetale invazive, cum ar fi chirurgia fetoscopică cu laser pentru sindromul de transfuzie gemelară1 , chirurgia fetală deschisă sau amniocenteza. Amniosul și corionul fuzionează de obicei până la 16 săptămâni de gestație, iar constatarea unei separări persistente dincolo de 17 săptămâni poate indica o sarcină cu risc crescut de morbiditate și mortalitate fetală semnificativă. O analiză a literaturii de specialitate a identificat o asociere între CMS și comorbidități fetale, cum ar fi anomalii cromozomiale sau structurale. În plus, prezența CMS poate fi, de asemenea, asociată cu nașterea prematură, sindromul benzii amniotice, complicații ale cordonului ombilical și decesul fetal și neonatal.2 Prezentăm un caz de descoperire întâmplătoare a CMS spontan într-o gestație gemelară altfel asimptomatică la un termen prematur târziu.

Raport de caz

O gravida 5 para 1212 în vârstă de 40 de ani la 35 și 2/7 săptămâni s-a prezentat pentru teste fetale de rutină antepartum. Evoluția ei antepartum fusese complicată de vârsta maternă avansată, gestație gemelară diamniotică/dichorionică după fertilizare in vitro, hipertensiune cronică, două nașteri prin cezariană anterioare și herpes zoster al zonei lombare mai devreme în timpul sarcinii. Anamneza ginecologică și obstetricală a fost semnificativă pentru o naștere prin cezariană primară low-transverse (CD) la 36 de săptămâni pentru preeclampsie severă, un deces fetal la 28 de săptămâni din cauza sindromului Turner și o naștere prin cezariană repetată electivă fără complicații la termen. Apoi a fost supusă unei sterilizări histeroscopice permanente, urmată, 5 ani mai târziu, de îndepărtarea dispozitivelor Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) și de o anastomoză tubară. Pacienta nu a efectuat niciun test fetal invaziv în timpul sarcinii, deoarece a refuzat screeningul genetic în ciuda vârstei materne avansate. În timpul testelor fetale antepartum, testul ei de nonstres a fost reactiv; cu toate acestea, în timpul ecografiei a fost identificată o separare între corion și amnios (Fig. 1). Contracțiile premature au fost singurele simptome raportate și, la examinarea pelviană, nu a existat nicio dovadă de travaliu activ sau de rupere a membranelor.

Semnele vitale ale mamei au fost normale. A fost observată o sensibilitate minimă pe marginea stângă a inciziei ei; cu toate acestea, nu au existat alte simptome materne sau fetale care să sugereze ruptura uterină. Ecografia a fost negativă pentru cheaguri retroplacentare cu o prezentare vertex/vertex. Trasarea ritmului cardiac fetal a fost de categoria I pentru ambii gemeni. Din cauza morbidității și mortalității fetale potențiale asociate cu CMS, am procedat imediat la CD. În timpul procedurii, sacul amniotic al geamănului B nu a fost identificat, probabil secundar ruperii premature și premature a membranelor (PPROM) înainte de naștere. Postulăm că PPROM a geamănului B a dus ulterior la constatarea ecografică preoperatorie a CMS. Ambii nou-născuți au fost externați acasă în a patra zi de viață.

DISCUȚII

Separarea corioamniotică este un eveniment rar, care poate fi asociat cu rezultate fetale adverse semnificative. Marea majoritate a acestor cazuri raportate (>85%) au avut loc după o procedură intrauterină invazivă.3 Au fost publicate puține rapoarte de caz referitoare la CMS spontană care nu au fost precedate de proceduri fetale invazive, cum ar fi amniocenteza sau prelevarea de probe de vilozități coriale.4 Bromley et al5 au descris o serie de 20 de pacienți diagnosticați cu CMS la o singură instituție și au constatat că 13 din 20 de femei (65%) au avut amniocenteză înainte de identificarea separării membranei. Acest grup a identificat, de asemenea, că 5 din cei 20 de fetuși (15%) aveau sindromul Down. Mai precis, dintre cele 7 femei cu CMS identificate fără amniocenteză înainte de diagnostic, 2 dintre acești fetuși (28%) aveau sindromul Down, ceea ce indică o posibilă asociere între CMS spontană și aneuploidie. Cazul nostru identifică această descoperire ultrasonografică spontană într-un context neașteptat de testare antenatală de rutină, într-o sarcină care nu a fost afectată de nicio anomalie cromozomială sau structurală la fetuși. Având în vedere constatările noastre la momentul nașterii, se postulează că CMS spontană din acest caz se datorează unei RUPP a geamănului B. Cu toate acestea, se știe, de asemenea, că separarea membranelor este asociată cu ruperea prematură a membranelor3 , probabil din cauza slăbiciunii relative a membranelor separate și, prin urmare, este dificil să se cunoască evenimentul inițial în această sarcină. Factorii de risc pentru PPROM, cum ar fi travaliul prematur, infecția intra-amniotică sau dezlipirea placentei, nu au fost identificați clinic sau în urma evaluării patologice a placentei.

După ce CMS este identificat, este bine susținut faptul că aceste sarcini prezintă un risc crescut pentru mai multe complicații, inclusiv nașterea prematură, ruptura prematură a membranelor, sindromul de bandă amniotică, complicații ale cordonului ombilical, necesitatea unei nașteri de urgență din cauza suferinței fetale și decesul fetal intrauterin.2,5 În ciuda acestor cunoștințe, nu există un curs clar de gestionare a sarcinii care ar trebui urmat, iar îndrumările se bazează pe rapoarte de caz și serii de cazuri publicate anterior. Având în vedere potențialul de morbiditate semnificativă și chiar de mortalitate asociat cu CMS, acești fetuși trebuie monitorizați îndeaproape cu teste de nonstres în serie și evaluare ecografică (inclusiv evaluarea creșterii fetale, detectarea formării de benzi amniotice și dovezi de compresie a cordonului ombilical de la membrane). Nașterea ar trebui să fie luată în considerare în perioada prematurității târzii sau a termenului timpuriu sau în cazul în care apare orice dovadă de compromitere fetală. În ceea ce privește calea de naștere, din nou nu există un răspuns clar. Într-o analiză a 47 de sarcini complicate de CMS, din cele 34 care s-au încheiat cu o naștere vie, rata de CD de urgență pentru suferință fetală a fost de aproape 25%.3 CD electivă ar trebui luată în considerare, iar pacientele ar trebui să fie consiliate în mod corespunzător cu privire la posibilele riscuri și beneficii asociate cu ambele moduri de naștere. În cazul nostru, intervenția în timp util a acestei sarcini premature târzii cu operație cezariană repetată nu a dus la nicio complicație maternă sau fetală până în prezent.