Coccidioides immitis

• Cele mai multe infecții cu Coccidioides au o perioadă de incubație de una până la patru săptămâni și se rezolvă fără terapie specifică; puține studii clinice au evaluat rezultatele în cazul bolilor mai puțin severe.
• Indicatorii utilizați în mod obișnuit pentru a judeca severitatea bolii includ:
  • Febra continuă mai mult de o lună
  • Corpul…pierdere în greutate mai mare de 10%

  Sudorații nocturne intense care persistă mai mult de 3 săptămâni

• Infiltrații care implică mai mult de jumătate dintr-un plămân sau porțiuni din ambii plămâni
• Adenopatie hilară proeminentă sau persistentă
• Titri IgG de fixare a complementului anticoccidioidian de 1:16 sau mai mare

Absența hipersensibilității cutanate la antigene coccidioide

• Incapacitate de muncă
• Simptome care persistă mai mult de 2 luni

AzoliEdit

Introducerea azolilor a revoluționat tratamentul pentru coccidioidomicoză, iar acești agenți sunt de obicei prima linie de tratament. Cu toate acestea, niciunul dintre acești azoli nu este sigur de utilizat în timpul sarcinii și alăptării, deoarece au demonstrat teratogenitate în studiile pe animale.

Dintre azoli, ketoconazolul este singurul aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din S.U.A. pentru tratamentul coccidioidomicozei. Cu toate acestea, deși a fost utilizat inițial în tratamentul pe termen lung al bolii extrapulmonare nemeningeale, triazolii mai puternici și mai puțin toxici (fluconazol și itraconazol) l-au înlocuit. Itraconazolul (400 mg/zi) pare să aibă o eficacitate egală cu cea a fluconazolului în tratamentul infecției nonmeningeale și să aibă aceeași rată de recidivă după întreruperea tratamentului. Cu toate acestea, itraconazolul pare să aibă rezultate mai bune în leziunile scheletice, în timp ce fluconazolul are rezultate mai bune în infecțiile pulmonare și ale țesuturilor moi. Nivelurile serice ale itraconazolului sunt de obicei obținute la începutul tratamentului pe termen lung, deoarece absorbția sa este uneori neregulată și imprevizibilă. Complicațiile pot include disfuncția hepatică.

Pentru pacienții care nu răspund la fluconazol, opțiunile sunt limitate. Mai multe rapoarte de caz au studiat eficacitatea a trei agenți antifungici mai noi în tratamentul bolii care este refractară la terapia de primă linie: posaconazol și voriconazol (compuși triazolici cu structură similară cu cea a fluconazolului) și caspofungin (inhibitor al sintezei glucanilor din clasa structurală a echinocandinelor). Cu toate acestea, aceste medicamente nu au fost aprobate de FDA, iar studiile clinice lipsesc. Testele de sensibilitate ale speciilor de Coccidioides dintr-un raport au evidențiat o sensibilitate uniformă la majoritatea agenților antifungici, inclusiv la aceste medicamente mai noi.

În cazurile foarte severe, s-a postulat terapia combinată cu amfotericină B și un azol, deși nu s-au efectuat studii. Caspofungina în asociere cu fluconazol a fost citată ca fiind benefică într-un raport de caz al unui pacient asiatic de 31 de ani cu pneumonie coccidioidă. Într-un raport de caz al unui bărbat de culoare în vârstă de 23 de ani cu HIV și meningită coccidioidă, terapia combinată de amfotericină B și posaconazol a condus la o ameliorare clinică.

Posaconazolul a fost aprobat de Comisia Europeană ca terapie de salvare pentru coccidioidomicoza refractară. În prezent sunt în curs de desfășurare studii clinice pentru o evaluare suplimentară. Voriconazolul este, de asemenea, în curs de studiu în terapia de salvare pentru cazurile refractare. Un raport de caz a indicat că voriconazolul în combinație cu amfotericina B ca terapie de salvare pentru coccidioidomicoza diseminată a avut succes.

Câteva rapoarte de caz au studiat caspofungina, cu rezultate diferite. Caspofungin 50 mg/zi după administrarea de amfotericină B la un pacient cu coccidioidomicoză pulmonară acută care suferise un transplant a prezentat rezultate promițătoare. La un pacient cu coccidioidomicoză diseminată, tratamentul de primă linie cu amfotericină B și caspofungină singure nu a determinat un răspuns, dar pacientului i s-a administrat apoi caspofungină combinată cu fluconazol, cu rezultate bune. Un raport publicat a descris un pacient cu coccidioidomicoză diseminată și meningeală la care terapia convențională cu fluconazol, voriconazol și amfotericină B a eșuat; caspofungina 50 mg/zi după o doză de încărcare de 70 mg pe cale intravenoasă a fost, de asemenea, fără succes.

AmfotericinăEdit

Amfotericina B, introdusă în 1957, rămâne tratamentul de elecție pentru infecțiile severe. Este de obicei rezervată pentru agravarea bolii sau pentru leziuni localizate în organe vitale, cum ar fi coloana vertebrală. Poate fi administrată fie în formula clasică de deoxicolat de amfotericină B, fie sub formă de formulă lipidică. Niciun studiu nu a comparat direct amfotericina B cu terapia cu azoli. Complicațiile includ toxicitate renală, toxicitate la nivelul măduvei osoase și efecte sistemice locale (febră, rigori).

Durata tratamentului și costurileEdit

Obiectivele tratamentului sunt rezolvarea infecției, scăderea titrului de anticorpi, revenirea funcției organelor implicate și prevenirea recidivelor. Durata tratamentului este dictată de evoluția clinică a bolii, dar trebuie să fie de cel puțin 6 luni la toți pacienții și adesea de un an sau mai mult la ceilalți. Terapia este adaptată pe baza unei combinații de rezolvare a simptomelor, regresia anomaliilor radiografice și modificări ale titrului de IgG FC. Pacienții imunocompromiși și pacienții cu antecedente de afectare meningeală necesită tratament pe toată durata vieții.

Costul terapiei antifungice este ridicat, de la 5.000 la 20.000 de dolari pe an. Aceste costuri cresc în cazul pacienților critici care au nevoie de terapie intensivă. Arizona a cheltuit în medie 33.762 de dolari per pacient cu coccidioidomicoză între 1998 și 2001.

.