Colangita acută

Introducere

Colangita acută (cunoscută și ca colangită ascendentă) este o infecție a arborelui biliar cauzată de o combinație între obstrucția fluxului biliar și infecția biliară.1

Este o afecțiune neobișnuită (1% dintre pacienții cu boală biliară), dar care pune în pericol viața, cu o rată de mortalitate între 17 – 40%. Colangita are o distribuție egală pe sexe, iar vârsta mediană de prezentare este de 50-60 de ani.2

Etiologie

Anatomia sistemului biliar 3

Vicarola biliară este un organ intraperitoneal în formă de pară care se află în hipocondrul drept (cadranul superior drept).

Funcția principală a vezicii biliare este de a stoca bila.

Arborele biliar este sistemul de canale care transportă bila (sintetizată de hepatocite) către vezica biliară pentru a fi depozitată și apoi către duoden.

Canalele încep în parenchimul hepatic până când se formează canalele hepatice drept și stâng (care drenează bila din lobii stâng și drept ai ficatului). Aceste două canale se anastomozează apoi pentru a forma canalul hepatic comun.

Caductul care provine din vezica biliară este cunoscut sub numele de canal cistic. Canalul cistic se unește cu canalul hepatic formând canalul biliar comun (CBD) care apoi intră în pancreas.

În capul pancreasului, canalul biliar comun și canalul pancreatic se unesc pentru a forma ampulla lui Vater, care se varsă în partea descendentă a duodenului prin papila duodenală majoră (controlată de sfincterul lui Oddi, o supapă musculară).

Patofiziologie

Cholangita este cauzată de combinația dintre obstrucția fluxului biliar de ieșire și infecția biliară.

Când sistemul biliar se obstrucționează, mișcarea bilei încetinește sau se oprește. Atunci când bila rămâne în vezica biliară pentru prea mult timp, particulele din bilă încep să precipite provocând îngroșarea bilei (cunoscută sub numele de nămol biliar). Nămolul biliar oferă un mediu de creștere ideal pentru bacterii (de obicei E. coli, Klebsiella și Enterococcus).

Presiunea în interiorul sistemului biliar crește, de asemenea, ca urmare a obstrucției, crescând riscul de translocare bacteriană în fluxul sanguin, ceea ce duce la sepsis biliar.

Factori de risc

Factori de risc pentru dezvoltarea colangitei includ:1,2,8

• Boala de calculi biliari (de ex.g. Sindromul Mirizzi: în cazul în care o vezică biliară care conține pietre comprimă în mod extrinsec canalul biliar comun; coledocolitiaza: calculi biliari în canalul biliar comun).
• Leziuni biliare iatrogene (de ex. în timpul colecistectomiei sau ERCP)
• Tumori (pancreatic, colangiocarcinom, hepatic)
• Colangită sclerozantă (primară și secundară)
• Stucturi biliare (benigne sau maligne)
• Infecții parazitare (ascaris, fluke hepatic)

Caracteristici clinice

Istoric1,8

Simptomele tipice ale colangitei includ:

• Febra
• Durere în cadranul superior drept (RUQ)
• Iunecare

Alte simptome includ prurit (mâncărime), scaune palide, urină închisă la culoare și greață/vomită.

De asemenea, este important să se întrebe despre antecedente de boală biliară și despre orice proceduri biliare recente (de exemplu, ERCP).

Examen clinic1,8

Ar trebui efectuată o examinare abdominală completă. De asemenea, trebuie să fie disponibil un set de observații de bază.

Constatările clinice tipice în colangita includ:

• Feveră
• Iunecare
• Sensibilitate în cadranul superior drept

Semnele unei infecții sistemice pot fi, de asemenea, prezente, incluzând:

• Rigori
• Hipotensiune arterială
• Confuzie
• Tachicardie

Semnele de peritonism nu sunt tipice colangitei. Prin urmare, dacă peritonismul este prezent, trebuie luat în considerare un alt diagnostic. De asemenea, este esențial să se ia în considerare și să se gestioneze în mod corespunzător cauza subiacentă care a dus la apariția colangitei (de exemplu, calculi biliari).

Diagnostice diferențiale

Durerea cvadrantului superior drept/abdomeniului superior cu icter și febră are un diagnostic diferențial larg, incluzând:1,2,8

• Hepatita
• Abscesul hepatic
• Pancreatita
• Sindromul Mirizzi
• Sindromul Gilbert
• Boala ulcerului septic

Cholangita se poate prezenta cu caracteristici clinice similare cu alte afecțiuni biliare. Tabelul de mai jos distinge caracteristicile tipice ale colicii biliare, colecistitei și colangitei.

Tabelul 1. Diferențe între colica biliară, colecistita și colangita.

.

.

	Colici biliare	Colecistită	Colangită
Dureri de repulsie	✔	✔	✔
Febra	❌	✔	✔	✔
Iunecare	❌	❌	✔

.

Colica biliară este cauzată de o piatră impactată la nivelul gâtului vezicii biliare și se prezintă de obicei cu dureri abdominale crampoase în absența caracteristicilor infecțioase (de ex.ex. febră/creștere a markerilor inflamatori). Colica biliară este de obicei declanșată de consumul de alimente grase.

Colecistita se prezintă de obicei cu durere RUQ constantă, febră și markerii inflamatori crescuți. Cu toate acestea, icterul este absent în majoritatea cazurilor, deoarece nu există obstrucție biliară asociată (cu excepția cazului în care vezica biliară comprimă canalul biliar comun, ca în sindromul Mirizzi).

Investigații

Investigații la patul bolnavului

Investigațiile relevante la patul bolnavului includ:

• ECG: trebuie efectuat la toți pacienții cu stare de rău acut
• Gaze sanguine: pot arăta lactat crescut și acidoză metabolică

Investigații de laborator1,2,8

Investigațiile de laborator relevante includ:

• FBC: numărul crescut de celule albe sugerează o infecție
• U&Es: ureea și creatinina crescute pot indica o disfuncție sistemică a organelor
• LFT: deranjate, bilirubină crescută, ALP și/sau GGT crescute (pattern obstructiv)
• CRP: crescute sugerează un proces inflamator
• Culturi sanguine: ar trebui să fie luate în mod ideal înainte de începerea antibioterapiei
• Profil de coagulare: acesta poate fi dereglat în boala hepatică și în boala biliară obstructivă, necesitând o corecție înainte de intervenții
• Amilaza: poate indica o pancreatită legată de calculi

Imagistică1,8

Ecografie transabdominală (US)

O ecografie transabdominală poate arăta dovezi de calculi biliari/CBD și un canal biliar comun dilatat.

CT abdomen

Se utilizează în mod obișnuit o CT abdomen cu substanță de contrast dacă ecografia este negativă și există o suspiciune clinică ridicată de colangită. Trebuie remarcat faptul că calculii biliari necalcificați nu vor fi vizibili la CT (deși celelalte caracteristici ale colangitei vor fi, cum ar fi dilatarea tractului biliar).

Dacă colangita s-a dezvoltat secundar unei tumori maligne (de ex. cancer pancreatic), o tomografie computerizată poate fi utilă pentru a evalua tumora primară și pentru a identifica dovezile de răspândire metastatică.

Colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică (MRCP)

O MRCP este un RMN biliar dedicat care poate produce reconstrucții bidimensionale/tridimensionale foarte detaliate ale arborelui biliar, ajutând la diagnostic (de ex.de exemplu, identificarea calculilor biliari necalcificați) și sprijinirea planificării tratamentului.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

ERCP este investigația și intervenția de referință pentru colangita acută.

ERCP presupune trecerea unui endoscop în a doua parte a duodenului și canularea ampulei. ERCP poate determina cauza care stă la baza colangitei și poate fi, de asemenea, terapeutică, prin extracția calculilor și/sau plasarea unui stent.

Cu toate acestea, ERCP este invazivă și, prin urmare, prezintă mult mai multe riscuri decât modalitățile imagistice menționate mai sus. Ca urmare, este frecvent precedată de MRCP, atunci când este disponibilă.

Complicațiile ERCP includ pancreatita acută și hemoragia severă. Rata de complicații a ERCP este de aproximativ 2-3%.

Colangiografia transhepatică percutanată (PTC)

PTC este de obicei combinată cu plasarea unui dren biliar și este discutată în secțiunea de management.

Ecografia endoscopică (EUS)

EUS este de obicei mai puțin disponibilă decât US transabdominal, CT, MRCP și ERCP. Poate fi utilă în detectarea calculilor biliari mai mici (microlitiază) sau a nămolului biliar în cazul în care alte investigații sunt negative.

Diagnostic

Legitimările de la Tokyo pentru colangita acută (2018) sunt utilizate la pacienții care se prezintă cu suspiciune de colangită acută pentru a ghida atât diagnosticul, cât și tratamentul (de ex.ex. momentul și necesitatea drenajului biliar și a îngrijirii de susținere).4

Management

Imediat1,8

Pacienții care se prezintă cu sepsis ar trebui să fie gestionați utilizând o abordare ABCDE. Aceasta implică, de obicei, oxigen suplimentar, fluide intravenoase și antibiotice intravenoase cu spectru larg (conform ghidurilor locale).

Pachetul sepsis 6 trebuie început cât mai curând posibil, cu antibiotice administrate în termen de 1 oră de la prezentare.5

Decompresie biliară nechirurgicală1,8

ERCP ± sfincterotomie ± plasarea unui stent de drenaj

Aceasta este intervenția de primă linie la toți pacienții cu colangită. O sfincterotomie presupune incizia sfincterului lui Oddi, unde sistemul biliar se unește cu duodenul. Acest lucru ajută la drenaj și la trecerea oricăror calculi CBD.

Colangiografia transhepatică percutanată (PTC) și drenajul biliar transhepatic percutanat (PTBD)

PTC este luată în considerare dacă pacientul este prea bolnav pentru ERCP sau dacă ERCP nu are succes.

PTC permite plasarea unui dren biliar (PTBD) pentru a decomprima arborele biliar de sus. Acest lucru se realizează prin trecerea unui ac prin piele și în canalele biliare. Este mai probabil să aibă succes atunci când canalele biliare intrahepatice sunt suficient de dilatate. Se injectează substanță de contrast și se definește anatomia arborelui biliar. Un drenaj (PTBD) poate fi apoi introdus și fixat pe piele.

Decompresie biliară chirurgicală1,8

Metodele chirurgicale de urgență de decompresie biliară sunt utilizate în ultimă instanță la pacienții cu colangită.

Metodele de intervenție nechirurgicală sunt preferate, deoarece au un raport risc/beneficiu superior.6

Dacă trebuie utilizate metode chirurgicale, acestea sunt de obicei efectuate laparoscopic. Opțiunile includ:

• Coledocotomia laparoscopică cu plasarea unui tub în T: CBD-ul este deschis și se introduce un tub de drenaj care este lăsat la locul lui.
• Cholecistectomie și explorarea CBD

Dacă este necesară o intervenție chirurgicală definitivă pentru o tumoare care obstrucționează, aceasta este de obicei amânată până când colangita acută a fost gestionată și pacientul s-a stabilizat (de exemplu, stabil din punct de vedere hemodinamic cu ameliorarea icterului).

Complicații

Complicațiile colangitei pot include:1

• Pancreatită acută: pietrele din canalul biliar comun distal care cauzează colangită pot duce, de asemenea, la blocarea canalului pancreatic
• Drenajul biliar inadecvat în urma endoscopiei, radiologiei sau intervenției chirurgicale
• Formația abcesului hepatic

Complicațiile intervenției chirurgicale pot include:

• Infecție
• Sângerare
• Deteriorarea altor structuri locale (de ex.ex. nervi, vascularizație)

Prognostic

La majoritatea pacienților, atunci când se realizează un drenaj biliar adecvat, există de obicei o ameliorare clinică marcantă.1

Rata mortalității este de aproximativ 17-40%, în funcție de vârstă și alte comorbidități.2

Factorii care înrăutățesc prognosticul includ:

• Comorbidități semnificative (de ex. boală renală cronică, boală hepatică)
• Decompresie biliară întârziată
• Vârstă mai înaintată

Puncte cheie

• Colangita acută/ascendentă este o infecție a arborelui biliar cauzată de combinația atât a obstrucției fluxului biliar de ieșire cât și a infecției biliare.
• Cauzele colangitei includ boala calculilor biliari, leziuni biliare iatrogene, tumori, stricturi și infecții parazitare.
• Simptomele tipice ale colangitei includ febră, durere în cadranul superior drept și icter (triada lui Charcot)
• Pot fi prezente semnele unei infecții sistemice, inclusiv rigiditate, hipotensiune, confuzie și tahicardie.
• Când hipotensiunea și confuzia sunt prezente alături de triada lui Charcot, aceasta este cunoscută sub numele de pentaada lui Reynaud.
• Ecografia transabdominală poate arăta dovezi de calculi biliari cu un CBD dilatat.
• Opțiunea de investigație și de management standard de aur este ERCP.
• Metodele chirurgicale de urgență sunt utilizate în ultimă instanță la pacienții cu colangită, deoarece acești pacienți prezintă un risc mai mare de morbiditate chirurgicală.
• Complicațiile pot include pancreatită acută, formarea de abcese hepatice, infecție copleșitoare și sângerare.
• Rata mortalității este în jur de 17-40%, în funcție de vârstă și de alte comorbidități.

Revizor

Mr Christopher Hadjittofi

General Surgery Registrar

Editor

Dr Chris Jefferies

1. BMJ Best Practice. Colangita acută – Simptome, diagnostic și tratament | BMJ Best Practice. Disponibil la:
2. Knott, D., Cholangitis. Ce este colangita? Boala Vezicii Biliare. Patient.info. Disponibil la:
3. Drake, R., Vogl, A. și Mitchell, A., 2010. Anatomia lui Gray pentru studenți. 2nd ed. Londra: Elsevier, pp.319, 323.
4. Mdcalc.com. n.d. Tokyo Guidelines For Acute Cholangitis 2018 – Mdcalc. Disponibil la:
5. 2014. Sepsis. Colegiul Regal de Medicină de Urgență, The UK Sepsis Trust. Disponibil la:
6. Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indicații și tehnici de drenaj biliar pentru colangita acută în ghidurile actualizate de la Tokyo 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49.
7. Vishnu2011. Anatomia sistemului biliar. Licență: . Disponibil la:
8. Kumar, P. și Clark, M., 2009. Kumar And Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Saunders Elsevier, pp.326-327, 368-372.

.