Discuție
Examinarea sonografică a CCA și a principalelor sale ramuri, ICA și ECA, s-a dovedit a fi eficientă pentru evaluarea stenozei și a fluxului.2,7 Pentru cazurile de ocluzie a CCA, analizele Doppler color și Doppler spectral au o acuratețe raportată de 97%, o sensibilitate de 91% și o sensibilitate de 99%.7 Sonografia nu numai că demonstrează permeabilitatea, sau lipsa acesteia, în ICA distal față de ocluzia CCA, dar permite și determinarea direcției fluxului.8 Locația anatomică a CCA face ca acesta să fie un vas relativ ușor de accesat, iar dacă se vizualizează o ocluzie, frecvența de repetiție a impulsurilor Doppler (PRF) poate fi manipulată pentru a permite detectarea oricărui flux cu viteză mică distal față de ocluzie.2,9 Nu doar analiza Doppler color și spectrală contribuie la diagnosticul ocluziei CCA. Cu ajutorul imagisticii ecografice în modul B, se poate obține imaginea conținutului luminal, sugerând (dar nu dovedind definitiv) o ocluzie completă a vasului.1 Avantajele suplimentare ale ecografiei în examinarea arterelor carotide sunt cele la care se face referire în mod frecvent: este neinvazivă, este relativ ușor de utilizat (în special la pacienții instabili), furnizează date hemodinamice, precum și date anatomice, și nu utilizează radiații ionizante sau substanță de contrast intraluminal.1,10
Ocluzia CCA este detectată la 2% până la 5% din populația cu boli cerebrovasculare.2,3,7,9,10-13 Există puține informații despre caracteristicile clinice, simptomele neurologice, etiologiile și patogeneza ocluziei CCA.3 Pacienții care au ocluzie CCA pot prezenta clinic o gamă largă de simptome, de la asimptomatice până la accident vascular cerebral sever, iar ocluzia CCA nu este neapărat asociată cu infarct cerebral sau chiar cu disfuncție cerebrală măsurabilă.3,10-12 Există multe cauze potențiale ale ocluziei CCA, cum ar fi ateroscleroza, arterita cu celule gigante, displazia fibromusculară, trombocitoza, disecția CCA sau a arcului aortic, anevrismul arcului aortic, ocluzia iatrogenă, tumorile mediastinale, embolia cardiacă, iradierea, traumatismele și ocluzia idiopatică (de origine necunoscută).1,2,5,9-11 Dintre acestea, s-a demonstrat că ateroscleroza este cea mai frecventă cauză.2,3,5,9,11 În cazul prezentat, prezența fibrilației atriale crește semnificativ probabilitatea unei embolii cardiace, diagnostic susținut de dovezile ecografice ale trombului în tot vasul, cu foarte puține sau nici o dovadă a vreunei boli aterosclerotice de o parte și de alta.3
Locul declanșator sau inițial al originii ocluziei CCA poate varia. Ocluzia poate începe în CCA proximală, cu propagare antegradă, sau ocluzia poate începe la bifurcația carotidiană cu propagare retrogradă înapoi la originea vasului.3,4,7,11 Trombul se va extinde de obicei până la nivelul următorului punct de reintrare al vasului mare.3,4,7 Prevalența ocluziei CCA tinde să fie ușor mai mare pe partea stângă în comparație cu partea dreaptă, posibil atribuită diferențelor de lungime arterială sau relației directe pe care CCA stângă o are cu arcul aortic.10-12
Ocluzia CCA este cel mai frecvent asociată cu ocluzia ICA ipsilaterală și/sau ECA. Rareori, permeabilitatea este menținută în vasele distale.1,9 Cel mai adesea, în aceste cazuri, perfuzia ICA este menținută de fluxul din circulația colaterală prin ramurile proximale care umplu ECA.1,8,13 În scenariul cel mai puțin obișnuit, rar întâlnit, se poate găsi un flux retrograd în ICA, fiind perfuzat din circulația cerebrală și apoi în ECA.1,3,8
Combinând rezultatele studiului duplex carotidian și ale ATC, se poate sugera o cale de circulație sanguină pentru cazul prezentat. Având în vedere ocluzia completă a CCA dreaptă, este probabil ca traseul fluxului sanguin să fie antegrad prin ICA stângă și prin sifonul carotidian în artera cerebrală anterioară, apoi prin AComA și inversat prin artera cerebrală anterioară dreaptă, inversându-se în cele din urmă prin sifonul carotidian drept și ICA pentru a alimenta ECA dreaptă (figura 9). O potențială cale alternativă este umplerea colaterală retrogradă a ICA intracraniană prin intermediul arterei bazilare și PComA7,8; cu toate acestea, în cazul prezentat, circulația posterioară a fost văzută ca fiind necontributivă din cauza unui cerc de Willis aparent incomplet din punct de vedere funcțional, cu PComA foarte mici sau hipoplazice, forțând circulația anterioară rămasă permeabilă să fie sursa fluxului colateral. Acest lucru ar explica, de asemenea, gravitatea simptomelor pacientului și decesul final secundar unui accident vascular cerebral sever. În condițiile în care ambele emisfere anterioare sunt complet dependente de fluxul din sistemul arterei carotide stângi, orice întrerupere a acestui flux, așa cum ar avea loc în cazul unui eveniment tromboembolic semnificativ – și cu o ocluzie a CCA dreaptă, orice embolie cerebrală ar trece prin sistemul carotidian stâng – ar afecta grav fluxul către întreaga circulație cerebrală anterioară.
Figura 9. Desen schematic al căii colaterale pentru fluxul sanguin în cazul prezentat. Ieșind din arcul aortic, există un flux antegrad prin artera carotidă comună (ACC) și artera carotidă internă (ACI) stângă pe cale extracraniană, care curge prin ACI intracraniană în artera cerebrală anterioară (ACA) stângă. Fluxul sanguin traversează spre emisfera dreaptă prin intermediul arterei comunicante anterioare (AComA), cu fluxuri retrograde în ACA dreaptă umplând ICA intracraniană și extracraniană și conducând în cele din urmă la un flux diminuat, dar antegrad, în artera carotidă externă dreaptă (ECA). Sistemul vertebrobasilar nu a putut furniza fluxuri colaterale din cauza absenței funcționale a ambelor artere comunicante posterioare (PComA) (linii punctate). BA, artera bazilară; MCA, artera cerebrală medie; PCA, artera cerebrală posterioară; VA, artera vertebrală.
Când se analizează vasele distale unei ocluzii de CCA, este important să se observe nu numai prezența, ci și direcția și viteza fluxului. Se va constata că distal față de ocluzie, vitezele ICA și ECA, dacă sunt patente, sunt semnificativ mai mici în comparație cu partea contralaterală patentă.14 Acest lucru nu indică neapărat faptul că fluxul colateral este insuficient, ci reflectă faptul că viteza fluxului sanguin depinde nu numai de presiunea arterială, ci și de gradul de rezistență periferică. În cazul prezentat, viteza în ICA retrogradă a fost semnificativ scăzută, cu o viteză sistolică maximă de numai 14 cm/s și o formă de undă atenuată, amortizată. Așa cum au explicat Dermitzakis et al,7 care au observat inversarea fluxului în ICA contralateral după endarterectomie, fluxul sanguin către creier din partea contralaterală nu este obstrucționat și creează o diferență de presiune prin intermediul căii colaterale a cercului lui Willis care ar fi suficientă pentru a depăși rezistența din partea ipsilaterală și a produce un flux retrograd în ICA, similar unui sindrom de furt subclavicular.11,13 Ambele circumstanțe ar putea fi considerate un fenomen de furt în care sângele este „furat” din circulația intracraniană pentru a perfuza un teritoriu extracranian.13
Ca urmare a faptului că ocluzia CCA este o raritate relativă, tratamentul este planificat de obicei în funcție de fiecare caz în parte.13 Majoritatea semnelor și simptomelor sunt legate de cele ale atacurilor ischemice tranzitorii (AIT) și ale accidentului vascular cerebral. În funcție de sursă și de gradul de ocluzie, se poate asigura un management adecvat și se poate elabora un plan de tratament. Un plan de tratament poate fi adecvat deoarece mulți dintre acești pacienți sunt expuși riscului de noi AIT sau accidente vasculare cerebrale din cauza tulburărilor hemodinamice asociate, a hipoperfuziei cerebrale sau oculare sau a embolilor de la nivelul ciotului ocluziei.7,13 Este imperativ să se noteze permeabilitatea și direcția fluxului vaselor distale pentru planificarea tratamentului, deoarece pacienții care se prezintă cu ocluzie izolată a CCA au de obicei un rezultat mai bun decât cei cu ocluzie asociată a ICA.2,3 În funcție de circumstanțe, planul de tratament poate varia de la o abordare chirurgicală, revascularizare printr-o grefă de bypass sau trombectomie, sau management medical cu anticoagulare.3,9
.