Costul ignorării semnului Carnett: un raport de caz și o analiză a literaturii
William Otero Regino MD (1), Erika Martínez Rodríguez MD (2), Â Adán Lúquez Mindiola MD. (3)
(1) Profesor de medicină și coordonator al secției de gastroenterologie la Universitatea Națională din Columbia și la Spitalul Universitar Național din Columbia din Bogotá, Columbia. Mail: [email protected]
(2) Rezident de medicină internă la Universitatea Națională din Columbia și la Spitalul Universitar Național din Columbia din Bogota, Columbia.
(3) Medic internist și bursier în gastroenterologie la Universitatea Națională din Columbia și la Spitalul Universitar Național din Columbia din Bogota, Columbia.
Recepționat:Â Â Â Â Â 18-07-16Â Â Â Acceptat:Â Â Â Â Â 16-12-16
Abstract
Durerea abdominală cronică este o cauză frecventă a vizitelor în ambulatoriu și la urgențe. Medicii consideră în mod tradițional că originea sa se află în structurile intraabdominale, inclusiv în tractul gastrointestinal. Aceștia iau rareori în considerare peretele abdominal ca fiind o cauză a disconfortului și supun pacienții la numeroase și interminabile proceduri de diagnosticare, inclusiv laparoscopie și intervenție chirurgicală. Cel puțin 50% dintre acești pacienți au dureri ale peretelui abdominal datorate unor leziuni ale venei cutanate anterioare al căror diagnostic se face prin identificarea semnului lui Carnett. Un caz tipic al acestei patologii este aici. Abordarea inițială ilustrează erorile și costurile ridicate care pot fi implicate în abordarea acestei patologii.
Citete cheie
Durere abdominală cronică, nervul cutanat anterior, semnul lui Carnett, costuri.
INTRODUCERE
Durerea abdominală cronică are cauze multiple și reprezintă o provocare pentru medicii de îngrijire primară, specialiștii și profesioniștii din spitalele de referință. (1-3). În gastroenterologie, 50% dintre pacienți au dureri idiopatice și s-a observat că în 10% până la 90% din aceste cazuri durerea își are originea în structurile peretelui abdominal. Dintre aceste cazuri, o leziune sau o compresie care afectează nervul cutanat anterior este cea mai frecventă etiologie. (2-5) Cu toate acestea, medicii consideră de obicei că cauza este localizată la nivelul viscerelor abdominale și rareori se gândesc la posibilitatea de a studia peretele abdominal. (1, 3, 5) După investigarea cauzelor viscerale, pacienții sfârșesc prin a fi diagnosticați cu boli psihosomatice, sindromul colonului iritabil (IBS), gastrită și alte tulburări și sunt tratați cu analgezice, anxiolitice, antidepresive sau benzodiazepine. Nu este neobișnuit ca aceștia să fie trimiși la psihiatrie. În acest articol, raportăm un caz tipic al modului în care acest simptom este abordat de către medicii de îngrijire primară și centrele de referință.
Caz clinic
Pacientul era un bărbat în vârstă de 58 de ani care se prezentase la serviciul de urgență de numeroase ori în cursul anului precedent din cauza unor dureri abdominale localizate în hipocondriu și în flancul stâng. Nu avea alte simptome asociate și nici nu prezenta semne de compromitere organică. Pacientul avea antecedente de dislipidemie și un unchi care avusese un cancer de colon. După ce a fost spitalizat pentru a doua oară din cauza durerii abdominale persistente, testele de chimie a sângelui, analiza de urină, ecografia abdominală și o tomografie computerizată au fost toate normale. Serviciul de chirurgie generală a exclus abdomenul acut și a trimis pacientul pentru o endoscopie digestivă superioară care a dus la o gastrită cronică. Din cauza durerii abdominale persistente, au solicitat o ecografie a peretelui abdominal, care a fost normală. Au continuat studiul cu colonoscopie, care a fost, de asemenea, normală. În a patra zi, au solicitat o evaluare gastroenterologică. La examenul fizic, semnele A și B ale lui Carnett (indicative de durere a peretelui abdominal) erau evidente. Examenul fizic gastroenterologic al abdomenului nu a găsit alte anomalii. Locurile dureroase au fost infiltrate cu lidocaină și durerea a dispărut imediat. Trei ore mai târziu, pacientul a fost externat.
Costurile aproximative ale ultimei vizite a acestui pacient la serviciul de urgență sunt prezentate în tabelul 1. Costurile se bazează pe tarifele SOAT din 2015 (Ministerul Protecției Sociale din Columbia, Manualul de tarife SOAT, Decretul 2423 din 2006 – actualizat în 2015) și nu includ medicamentele.
DISCUȚII
După apariția unor echipamente și teste de diagnosticare din ce în ce mai moderne și mai eficiente, interesul pentru examinarea fizică a pacienților în diverse contexte de medicină clinică s-a pierdut treptat. Această neatenție produce o creștere excesivă a solicitărilor de ajutor diagnostic care, ca în acest caz, nu ar fi fost necesare dacă s-ar fi făcut un examen fizic adecvat. Durerea abdominală cronică își poate avea originea în structurile peretelui abdominal, inclusiv pielea, țesutul celular subcutanat, peritoneul parietal, mușchii și nervii cutanați anteriori de la rădăcinile dorsale de la T7 la T12, care reprezintă cea mai frecventă cauză a acestei dureri. (4, 5)
Nervii senzitivi cutanați ies din rădăcinile nervoase T7-T12. Aceștia formează un unghi de 90 de grade când trec prin inelul fibros al marginii laterale a mușchilor drepți anteriori și au o angulație similară când ajung la nivelul pielii. (2, 4) Aceste angulații îi fac deosebit de vulnerabili la traumatisme sau prindere.
În 1977, Thompson și colegii au concluzionat că identificarea semnului lui Carnett poate face diferența între iritarea peritoneului visceral și durerea cauzată de compresia sau prinderea nervului cutanat anterior, care este principala cauză a durerii cronice a peretelui abdominal (CAWP). (1, 2) Examinările inutile și costisitoare, procedurile invazive și alte elemente care au un impact economic asupra serviciilor de asistență medicală pot fi evitate cu ajutorul acestui scurt examen fizic. (1, 2) Durerea abdominală este unul dintre cele trei motive cele mai frecvente de consultații frecvente la urgențe și în ambulatoriu și are o incidență de aproximativ 8% în studiile din literatura de specialitate. (3) Dintre acestea, 30% corespund durerii cronice de perete abdominal. (3, 4) În mediul nostru, un alt studiu al unuia dintre autori, William Otero, și al unui grup de colegi a constatat că aproape 50% dintre pacienții cu dureri abdominale cronice care durează mai mult de patru săptămâni aveau CAWP identificate prin semnul lui Carnett. (2) De asemenea, acești pacienți fuseseră supuși la mai multe examinări, luaseră mai multe medicamente și chiar fuseseră supuși unei intervenții chirurgicale și fuseseră spitalizați. O treime dintre ei fuseseră diagnosticați cu SII.
După ce s-a eliminat o cauză chirurgicală a durerii abdominale, există multiple posibilități etiologice. Recent, s-a constatat că aplicarea unui chestionar foarte simplu identifică durerea cronică de perete abdominal la un număr mare de pacienți care fuseseră diagnosticați anterior cu SII. (5) Un studiu de cinci ani realizat de Constanza et al. pe pacienți cu dureri abdominale cronice recurente a relevat IBS la 16,3% și CAWP la 7,8%. (6)
Semnul lui Carnett a fost descris în 1927 de J.B. Carnett, un obstetrician englez. (7, 8) Imediat după ce i-a recunoscut importanța, el și colegii săi au început să îl folosească pentru a diagnostica ceea ce au numit nevralgie intercostală. Denumirea se referea la iritarea radiculară a ultimelor șapte rădăcini dorsale și/sau a primei rădăcini lombare, unde începe inervația peretelui abdominal anterior. Aceasta provoacă dureri abdominale capabile să simuleze boli precum apendicita, alterări renale sau ale vezicii biliare și alterări ale uterului și ale anexelor sale, dar care corespund de fapt unei hipersensibilități a peretelui abdominal. În marea majoritate a cazurilor, aceasta poate fi rezolvată prin infiltrarea locului durerii cu anestezice locale. (8, 9)
Publicații columbiene și internaționale au arătat că neidentificarea acestui semn întârzie diagnosticul și crește semnificativ costurile din cauza solicitărilor de examinări inutile, precum și a intervențiilor chirurgicale care nu sunt cu adevărat indicate. (2, 5, 6, 9, 10)
La pacienții cu acest tablou clinic se efectuează în mod obișnuit examinări multiple, inclusiv ecografii abdominale și tomografii computerizate, iar procedurile chirurgicale inutile, cum ar fi apendicectomii, colecistectomii și laparoscopii diagnostice, sunt, de asemenea, efectuate mult prea des. Toate aceste proceduri reprezintă cheltuieli inutile pentru sistemul de sănătate, deoarece nu se ajunge la un diagnostic corect, iar calitatea vieții pacientului continuă să se deterioreze. (1, 3, 5). Thompson et al. au comparat costul mediu de evaluare a pacienților cu dureri abdominale cronice, la care durerea peretelui abdominal a fost un diagnostic de excludere, și au constatat costuri de peste 6.000 de dolari per pacient. Acești pacienți au obținut în cele din urmă o ameliorare remarcabilă după infiltrarea peretelui abdominal cu anestezice locale. (11) De asemenea, Constanza et al. au documentat faptul că costul anual al fiecărui pacient cu dureri abdominale cronice a fost de aproximativ 11.000 de dolari, comparativ cu 540 de dolari pe an atunci când diagnosticul de durere cronică a peretelui abdominal (CAWP) a fost pus cu ajutorul semnului lui Carnett. (6)
Studiul menționat mai sus de Otero și colaboratorii a raportat un total de 1.168 de consultații de prediagnosticare pentru CAWP, 278 de proceduri și 14 spitalizări într-un grup de 91 de pacienți. Costul total estimat a fost de 18.000 de dolari (54 de milioane de COP) pe baza ratelor de securitate socială din Columbia pentru 2001, cu un cost mediu de 200 de dolari (594.500 de COP) pe pacient, fără a include medicamente, teste de laborator sau timp de muncă pierdut. (2) Un alt studiu a constatat că doar 4% dintre medicii chestionați au considerat peretele abdominal ca fiind o sursă de durere abdominală cronică. (6)
În acest articol am raportat cazul unui pacient care a suferit de CAWP timp de aproximativ doi ani înainte de a fi spitalizat în timpul celei mai recente evaluări a durerii abdominale. Costul spitalizării a fost de aproximativ 1.000 de dolari (3.000.000.000 COP), ceea ce echivalează cu 80 de zile de salariu al unui lucrător cu venitul lunar minim permis de legislația columbiană. Durerea a fost rezolvată cu o procedură care a durat mai puțin de 10 minute și nu a costat mai mult de 15,00 dolari!
Când medicii învață să identifice acest semn important și se familiarizează cu el, beneficiile sunt evidente. (2, 6, 10)
Pe următorii pași pot fi utilizați pentru a identifica semnul lui Carnett:
1. Cu pacientul în decubit dorsal apăsați diverse puncte sunt de-a lungul marginii exterioare a mușchilor drepți anteriori în căutarea unui punct dureros.
2. Zona de durere nu trebuie să fie mai mare de 1,5 cm2 (figurile 1 și 2).
3. Ocazional, va exista alodinie (senzație dureroasă anormală la atingere. Atingerea este un stimul care în mod normal nu produce durere). (1, 2, 8)
4. Odată identificat locul durerii, se menține presiunea cu degetul (noi preferăm să o facem cu degetul mare de la mâna dreaptă).
5. Pacientul este apoi rugat să se așeze încet, ceea ce va strânge mușchii abdominali. Când mușchii abdominali se încordează, durerea va rămâne neschimbată sau intensitatea ei va crește.
6. Aceasta este a doua parte a semnului lui Carnett, care indică faptul că durerea își are originea în nervul cutanat anterior (figura 3).
7. Dacă durerea dispare atunci când pacientul stă așezat, se consideră că aceasta își are originea în structurile viscerale.
Mecanismul care face ca durerea care își are originea în perete să crească la presiunea cu degetul la locul durerii este o contracție a mușchilor drepți anteriori. Dacă durerea își are originea în structurile viscerale, mușchiul contractat le protejează de presiunea degetului, iar durerea dispare. (2, 8) Alte modalități de a contracta mușchii abdominali sunt ca pacientul să își ridice membrele inferioare sau să tușească. În ambele cazuri, degetul trebuie menținut pe locul durerii. Această ultimă metodă este o modificare pe care noi am făcut-o la descrierea originală.
Identificarea pozitivă a punctului dureros cu caracteristicile menționate are o sensibilitate de 88% și o specificitate de 97%. (12)
În serviciul nostru, protocolul de infiltrare este următorul:
1. Inițial se identifică locul durerii.
2. Odată găsit, acesta este marcat printr-o cruce cu un sferoid (figura 4). (2)
3. Se curăță apoi cu alcool și se infiltrează cu 1-2 ml de lidocaină 2% fără epinefrină. (2)
4. Acul utilizat depinde de grosimea paniculului adipos, pentru persoanele subțiri se alege un ac de insulină (jumătate de inch, calibru 27), iar pentru celelalte persoane un ac de 1 inch, calibru 23 sau un ac de 1,5 inch, calibru 21 (acul convențional furnizat cu seringile).
5. Acele menționate se montează într-o seringă de 5-10 ml (figurile 5, 6 și 7).
Mai multe puncte pot fi infiltrate într-o singură ședință. Recomandarea noastră este să nu se infiltreze mai mult de 10 ml într-o singură sesiune, având în vedere riscul de evenimente cardiovasculare adverse. Pacientul trebuie să semneze întotdeauna un formular de consimțământ informat specific pentru această procedură. Dacă pacientul este minor, consimțământul trebuie să fie semnat fie de unul dintre părinți, fie de un reprezentant legal. Scopul infiltrației este de a ajunge la nervul cutanat anterior sau în vecinătatea acestuia. (2) După o singură injecție, durerea dispare la mai mult de 80% dintre pacienți. Cu două sau mai multe injecții, durerea dispare la până la 91% dintre pacienți. (2) Ineficacitatea tratamentului cu anestezic local se poate datora mai multor factori, cum ar fi dificultatea de a ajunge la locul durerii, obezitatea, acele scurte, tehnica deficitară sau diagnosticul incorect. (1)
În prezența unei afecțiuni dureroase cu caracteristicile menționate, nu sunt necesare alte teste de confirmare. Un studiu clinic recent a arătat că infiltrarea cu lidocaină la locul durerii este mai eficientă decât infiltrarea cu soluție salină folosită ca placebo (p = 0,007). (11)
De asemenea, a fost documentat faptul că pentru pacientele cu dureri pelviene cronice care prezintă semnul lui Carnett, infiltrarea săptămânală a peretelui abdominal cu lidocaină 1% + epinefrină timp de 5 până la 6 săptămâni duce la dispariția durerii la 77% dintre pacienți și la ameliorarea acesteia la 93% dintre pacienți. (13) Aceste rezultate evidențiază importanța detectării semnului Carnett la acest tip de paciente și faptul că infiltrarea locului durerii poate fi o procedură eficientă în ginecologie și obstetrică. (11) Această patologie a fost întâlnită și la copii, iar acest tratament s-a dovedit a fi eficient și în cazul acestora. (10)
În ciuda ameliorării dovedite a durerii în urma infiltrației cu lidocaină, s-a constatat că stresul cronic, alterările psihologice și bolile psihiatrice concomitente pot prezice răspunsuri mai puțin favorabile la tratament chiar și atunci când pacientul prezintă semnul Carnett. (14, 15) Aceste cazuri specifice sunt influențate de sindroame de somatizare sau de probleme psihosomatice care necesită o abordare multidisciplinară. (14, 15)
În mod tradițional, semnul lui Carnett a fost utilizat în evaluarea pacienților cu dureri abdominale cronice; Cu toate acestea, s-a dovedit a fi util și la pacienții cu dureri abdominale acute. (16, 17) În studiul Thomson, doar unul din 24 de pacienți cu semnul lui Carnett a avut o cauză viscerală a durerii acute, iar Gray et al. au găsit apendicită la cinci din 158 (3,1%) de pacienți cu acest semn. (17) Atunci când există abdomen acut și peritonită, acest semn nu are utilitate. (18)
În cazurile de durere intratabilă datorată capturării nervilor, chirurgia locală a fost tratamentul de elecție. (19) În astfel de cazuri, se efectuează neurectomia anterioară a unei secțiuni a nervului cutanat cu ligatura pachetului vascular însoțitor. Alte patologii, cum ar fi hernia vertebrelor dorsale herniate (75% sub T7), pot fi cauze ale durerii cronice de perete abdominal, dar prevalența este considerată a fi scăzută. Cu toate acestea, un studiu realizat de Lara et al. a constatat o prevalență a herniei discale toracice până la 30% dintr-un grup mic de pacienți cu dureri abdominale cronice și semnul lui Carnett. Cu toate acestea, aproape 90% dintre pacienții din acest studiu au raportat dureri abdominale constante asociate cu dureri de spate, care au fost exacerbate la efort. Cea mai frecventă localizare a fost spre flancuri, ceea ce ar putea ajuta la orientarea acelor cazuri de dureri abdominale cronice care nu se ameliorează cu infiltrarea de anestezice și care ar putea necesita un studiu cu RMN al coloanei dorsale. (13)
De multe ori, originea alterărilor nervului cutanat anterior nu poate fi determinată. Cu toate acestea, diverse circumstanțe din viața de zi cu zi pot provoca leziuni. Evenimente cum ar fi tusea cronică, traumatismele abdominale, îmbrăcămintea strâmtă, vărsăturile recurente, distensia abdominală sau mișcările repetitive care determină o presiune abdominală crescută pot duce la lezarea nervului cutanat anterior și vor duce la dureri abdominale cronice. (13) Alte cauze sunt prinderea nervului cutanat anterior al abdomenului (ACNES), cauzată de o presiune abdominală crescută (2, 8, 10), cicatrici chirurgicale, hematoame ale tecii rectului sau hernii incizionale. (18, 19)
CONCLUZII
Ca în toate situațiile medicale, o anamneză detaliată și un examen fizic complet sunt esențiale pentru pacienții cu dureri abdominale cronice. Nu le puteți înlocui cu tehnologia, deoarece explorarea semnelor clinice, cum ar fi semnul lui Carnett, este fundamentală pentru a exclude un număr mare de diagnostice diferențiale și pentru a evita multe proceduri suplimentare greoaie și nereușite care risipesc fondurile sistemului de sănătate fără a identifica sau rezolva boala. (1, 2, 6, 11, 20, 21)
Finanțare
Costurile acestui studiu au fost asumate în întregime de către autori.
Conflicte de interese
Dr. Otero a conferențiat și a primit onorarii de la Abbott-Lafrancol, Tecnofarma, laboratoarele La-Santé, Procaps și Takeda. Dr. Erika Martínez și Dr. Adán Lúquez nu au avut conflicte de interese.
Recunoștințe
Autorii le mulțumesc Alejandrei Figueroa, asistentă medicală, și Lilianei Oino, inginer biomedical, pentru interesul lor în urmărirea și atribuirea de programări a pacienților cu această patologie în Unitatea de Gastroenterologie a Clinicii Fundadores.
1. Koop H, Koprdova S, Schürman C. Durerea cronică a peretelui abdominal. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(4):51-7.
2. Otero W, Ruiz X, Otero E, et al. Dolor de la pared abdominal: una entidad olvidada con gran impacto en la práctica médica. Rev Col Gastroenterol. 2007;22:261-71.
3. Tolba R, Shroll J, Kanu A, et al. The epidemiology of chronic abdominal pain. En: Kapural L. Durerea abdominală cronică. Un ghid cuprinzător, bazat pe dovezi, pentru managementul clinic. New York: Springer Science-Business Media; 2015. p. 13-24.
4. Lidsetmo RO, Stulberg J. Durerea cronică a peretelui abdominalO provocare de diagnostic pentru chirurg. Am J Surg. 2009;198:129-34.
5. Van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, et al. Durerea cronică a peretelui abdominal diagnosticată greșit ca durere abdominală funcțională. J Am Board Fam Med. 2014;26(6):738-44.
6. Constanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Durerea cronică a peretelui abdominal: caracteristică clinică, costuri de asistență medicală și rezultate pe termen lung. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(5):395-99.
7. Carnett JB. Nevralgia intercostală ca o cauză a durerii și sensibilității abdominale. Surg Gynecol Obstet. 1926;42:625-32.
8. Carnett JB, Bates W. Tratamentul nevralgiei intercostale a peretelui abdominal. Ann Surg. 1933;98(5):820-9.
9. Thomson WHF, Dawes RFH, Carter SSC. Sensibilitatea peretelui abdominal: un semn util în durerile abdominale cronice. Br J Sur. 1991;78(2):223-5.
10. Akhnikh S, De Korte N, De Winter P. Sindromul de prindere a nervului cutanat anterior (ACNES): Diagnosticul uitat. Eur J Pediatrics. 2014;173:445-9.
11. Thomson C, Goodman R, Rowe WA, et al. Sindromul peretelui abdominal: un diagnostic costisitor de excludere. Gastroenterologie. 2001;120(5):637A.
12. Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, et al. Utilitatea de diagnosticare a testului carnetts în durerile abdominale psihogene. Int Med. 2011;50(3):213-7.
13. Boelens OBA, Scheltinga MF, Houterman S, et al. Trialuri clinice randomizate privind infiltrarea punctelor de declanșare cu lidocaină pentru diagnosticarea sindromului de prindere a nervului cutanat anterior. Br J Surg. 2013;100:217-21.
14. Lara FJ, Berges AF, Quesada JQ, et al. Thoracic disk herniation, a not infrequent cause of chronic abdominal pain. Int Surg. 2012;97(1):27-33.
15. Feurle GE. Durerea peretelui abdominal–clasificare, diagnostic și sugestii de tratament. Wien Klin Wocht. 2007;119(21-22):633-8.
16. Thomson H, Francis DMA. Sensibilitatea peretelui abdominal: un semn util în abdomenul acut. Lancet. 1977;310(8047):1053-4.
17. Gray DW, Seabrook G, Dixon JM, et al. Este sensibilitatea peretelui abdominal un semn util în diagnosticul durerii abdominale nespecifice? Ann R Coll Surg Engl. 1988;70:233-4.
18. Rivero M, Moreira V, Riesco JM, et al. Dolor originado en la pared abdominal: una alternativa diagnóstica olvidada. Gastroenterol Hepatol. 2007;30(4):244-50.
19. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV. Rata de succes pe termen lung după o neurectomie anterioară la pacienții cu sindrom de prindere a nervului abdominal. Chirurgie. 2015;157:137-43.
20. Alas A, Kim DS, Kim DS, Ogunyemi DAA. Do trigger point injections with buffered lidocaine improve pelvic pain of myofascial origin – a retrospective study. J Min Inv Gynecol. 2012;19(Suppl.1):S28-32.
21. Testul de sensibilitate a peretelui abdominal: ar putea Carnett să reducă costurile? Lancet. 1991;337 (8750):1134.