Nota editorului: Pentru a vedea imagini mai mari ale tabelelor din acest articol, vă rugăm să consultați fișierul .PDF postat mai sus.
Dermatita alergică de contact (DCA) este o boală importantă care afectează în special 14,5 milioane de americani în fiecare an.1 Impactul economic al acestei boli este ridicat atât în ceea ce privește morbiditatea pacienților, cât și pierderea veniturilor, a școlii și a locului de muncă, ca să nu mai vorbim de cheltuielile semnificative pentru vizitele la furnizorii de asistență medicală și pentru medicamente.1 Odată ce se efectuează testarea patch-urilor și se identifică un vinovat, educația devine intervenția critică pentru a asigura aderarea la un regim de evitare. Odată cu evitarea alergenului, are loc remisiunea dermatitei. În cazul în care pacientul nu este capabil să respecte regimul de evitare, acesta devine expus riscului de dermatită recurentă sau susținută sau de evoluție către o prezentare sistematizată.2,3 De fapt, educația pacientului începe adesea înainte ca testul patch de diagnosticare să fie pus vreodată. Acest lucru asigură faptul că pacientul are o înțelegere adecvată a rezultatelor potențiale și a rolului său central atât în boală, cât și în tratament.
În timpul consultației inițiale, pacienții sunt adesea învățați despre fiziopatologia ACD: prezentarea sa întârziată, relația sa cu sistemul imunitar (sensibilizarea la o substanță chimică și apoi elicitarea unei dermatite cu reexpunerea) și apariția sa în orice moment, chiar și la ceva ce pacientul a folosit în mod regulat pentru o perioadă scurtă de timp sau intermitent timp de ani de zile. În anumite cazuri, ceilalți actori-cheie, cum ar fi dermatita de contact iritantă (DCI) și urticaria de contact, pot fi explicate prin istoricul pacientului, mai degrabă decât prin testarea patch, ca fiind diagnosticul corect pentru pacient. Este important de reținut că ICD, cea mai răspândită formă de dermatită de contact, poate, uneori, să preceadă sau să fie un diagnostic concomitent cu ACD.4,5 Spre deosebire de ACD, ICD nu este imunomediată, ci apare secundar contactului cu o substanță iritantă sau abrazivă. Pe de altă parte, urticaria de contact (reacție de tip wheal și flare) reprezintă cea mai puțin prevalentă formă de dermatită de contact. Este important de reținut că este un fenomen mediat imunitar, al cărui semn distinctiv este o reacție de hipersensibilitate de tip imediat, mediată de IgE și de mastocite. Recunoaștem această formă de hipersensibilitate datorită severității reacțiilor potențial dăunătoare de tip anafilactic și îndrumăm cititorul către sursele cheie.6-8
În această secțiune, evidențiem ACD și explorăm principalii alergeni relevanți, prezentări de dermatită bazate pe regiuni, prezentări de dermatită bazate pe subiecte și sfaturi clinice și perle pentru diagnostic și tratament.
Dermatita alergică de contact a pleoapei
Pleoapa este una dintre cele mai sensibile zone ale corpului.9 Pielea pleoapei este extrem de subțire în comparație cu pielea feței, ceea ce o face vulnerabilă la pătrunderea alergenilor de contact. Este expusă la un număr extraordinar de substanțe, în parte din cauza frecării frecvente a zonei oculare de către degetele și mâinile noastre.9 De fapt, ACD a pleoapelor este mai des o manifestare ectopică cauzată de produsele cosmetice aplicate pe păr, față, scalp sau unghii decât de materialele aplicate direct pe pleoapă sau în zona periorbitală.9 Pleoapa este, de asemenea, deosebit de sensibilă la ACD din cauza substanțelor din aer.9
ACD este considerată una dintre cele mai frecvente cauze ale dermatitei pleoapelor. În unele rapoarte publicate, se estimează că ACD este responsabilă pentru cel puțin jumătate din toate cazurile.9-13 Manifestările de ACD a pleoapei depind de cronicitatea expunerii.14 ACD acută se poate prezenta cu prurit intens și eritem cu macule, papule sau vezicule;11,14 în timp ce formele subacute și cronice de dermatită de contact sunt mult mai puțin pruriginoase și se caracterizează prin pleoape uscate, lichenificate, solzoase.14 Simptomele subiective și manifestările fizice sunt, de obicei, limitate la zona pleoapei care a intrat în contact direct cu alergenul și nu este neobișnuit ca un loc primar de aplicare a substanței, îndepărtat de zona pleoapei, să rămână neafectat.9,14,15 Scărpinatul sau scobitul ca urmare a dermatitei poate avea mai multe consecințe adverse, inclusiv un risc crescut de infecție, pierderea genelor, întreruperea lăcrimării și obstrucția vizuală secundară edemului palpebral și periorbital.13 Mai mult, ochii sunt adesea văzuți ca structuri cosmetice importante ale feței; prin urmare, modificările vizibile desfigurante ale aspectului estetic al ochilor pot avea efecte semnificative asupra încrederii în sine și a bunăstării individului.
Studiile au demonstrat în mod constant o predominanță a femeilor (>80%) care suferă de dermatită palpebrală,13,16-22, cel mai probabil din cauza utilizării de substanțe cosmetice.23 ACD care afectează pleoapele a fost raportată anterior secundar alergenilor conținuți în farduri, farduri de ochi, loțiuni, parfumuri, conservanți și aplicatori, cum ar fi pensulele.10 De exemplu, shellac, o rășină derivată din insecta Coccus lacca, prezentă în rimeluri de marcă populară, a fost identificată ca fiind o cauză a ACD a pleoapei.24 Lacurile de unghii care conțin rășinile toluen-sulfonamidă formaldehidă sau tosilamidă formaldehidă și acrilații de unghii care conțin benzofenonă sunt surse binecunoscute de ACD a pleoapei din cauza contactului frecvent al degetelor cu pleoapa.9 Produsele pentru păr, cum ar fi șampoanele, conțin diverse parfumuri, conservanți (eliberatori de formaldehidă) și agenți tensioactivi (cocamidopropil betaină) care pot induce ACD palpebrală, uneori chiar și în absența dermatitei concomitente a scalpului și a feței.9,25 Grupul nord-american de dermatită de contact (North American Contact Dermatitis Group – NACDG) a identificat recent alergenii de contact care cauzează cel mai frecvent dermatită a pleoapelor.25 Rezultatele lor, colectate între 2003 și 2004, au demonstrat că, din 5.145 de pacienți testați prin plasture, 268 de pacienți (5,2%) au avut dermatită ACD a pleoapelor ca unic loc de afectare. Mai mult, 65% dintre aceste cazuri au fost rezultatul unuia dintre cei 26 de alergeni de contact relevanți din punct de vedere clinic identificați în cadrul studiului, parfumurile și diversele ingrediente din produsele cosmetice și de îngrijire personală, inclusiv conservanții, constituind majoritatea alergenilor. De remarcat faptul că 33 de cazuri au dat un test patch pozitiv (PPT) la un alergen care nu este inclus printre cei 65 de alergeni standard de screening NACDG și au fost derivate în principal din produse de îngrijire personală și de înfrumusețare. De asemenea, Guin26 a raportat că 25% dintre cei 215 pacienți cu dermatită palpebrală testați prin plasture între 2001 și 2003 au avut un PPT la un produs cosmetic sau de îngrijire personală, iar 7% dintre cei cu ACD au produs o reacție la aplicatoarele cosmetice. În mod similar, Amin și Belsito18 au stabilit că ACD a fost cauza a aproape 44% din 105 cazuri de dermatită a pleoapelor, dintre care 28,3% dintre pacienți au avut o reacție relevantă la testul patch test la parfumuri și amestec de parfumuri. Nethercott et al21 au investigat 79 de cazuri de dermatită a pleoapelor între 1980 și 1987, dintre care 46% dintre pacienți au avut ACD. Au fost identificate mai multe surse relevante de reacții, ingredientele parfumurilor și conservanții produselor cosmetice apărând ca alergeni de contact mai frecvent în comparație cu pacienții fără dermatită a pleoapelor.
Surse relevante suplimentare de ACD care afectează pleoapele includ metale și cauciuc (bijuterii, instrumente de machiaj), medicamente (corticosteroizi topici, preparate antibacteriene și oftalmologice), produse pentru unghii, ingrediente ale produselor de îngrijire a părului (agenți tensioactivi, conservanți), produse cosmetice, plante (genul Rhus) și alergeni aerieni (substanțe chimice volatile și spray-uri).9,10,13,17-21,23,26
Diagnostic diferențial
Determinarea diagnosticului și a planului de tratament pentru un pacient care prezintă dermatită palpebrală poate fi dificilă. Diagnosticul diferențial pentru dermatita pleoapelor este larg și include cel mai frecvent afecțiunile enumerate în tabelul 1. În special, o singură cauză pentru dermatita pleoapelor poate fi dificil de definit și, de fapt, poate fi rezultatul unei multitudini de factori. De exemplu, ACD a pleoapelor poate fi suprapusă sau asociată cu o altă afecțiune preexistentă, cum ar fi eczema atopică10,21,26 sau dermatita seboreică.18,26 Într-o serie mare de cazuri de 215 pacienți care s-au prezentat pentru prima dată cu dermatită a pleoapelor, 89% dintre pacienții cu eczemă atopică a pleoapelor aveau PPT la alergeni de contact.26 În mod similar, o analiză retrospectivă a 1.215 pacienți testați prin plasture pe o perioadă de 10 ani a demonstrat că mai mulți pacienți care prezentau dermatită seboreică a pleoapelor aveau un ACD asociat.18 Având în vedere aceste constatări, autorii au sugerat că testarea prin plasture este o modalitate valoroasă de diagnosticare pentru pacienții cu dermatită seboreică recalcitrantă.
Distincția etiologiei unei dermatite de contact ca fiind indusă fie de alergii, fie de iritații se poate dovedi deosebit de dificilă. În general, inflamația asociată cu DCI tinde să se manifeste mai devreme și mai difuz decât DCA și depinde de doza de agent, de durata contactului acestuia cu pielea și de starea suprafeței pielii.9,14 În plus, o erupție veziculară este rară în ICD în comparație cu ACD.9 Cu toate acestea, deși s-a demonstrat în mod constant că ICD este mai puțin răspândită, variind de la mai puțin de 1% până la 21% din toate cazurile de dermatită palpebrală,10,12,17,18,21 caracteristicile definitorii ale celor două nu sunt întotdeauna ușor de distins. Ambele se pot prezenta cu grade echivalente de inflamație și intervale de timp similare între expunere și apariția simptomelor.9
Prin urmare, atunci când cauza dermatitei de contact care implică pleoapa este evazivă, un istoric detaliat al expunerii este primordial, incluzând întrebări despre timpul dintre expunerea la substanță și apariția simptomelor; produse cosmetice și alți agenți aplicați pe pleoape, în plus față de față, păr, scalp, mâini și degete; introducerea de produse noi și reînnoirea celor aplicate anterior; produsele de curățare și metodele utilizate pentru îndepărtarea cosmeticelor; tehnicile de aplicare a machiajului (de exemplu, utilizarea bigudiurilor de gene care conțin nichel sau cauciuc și a aplicatoarelor de machiaj din spumă de cauciuc); și istoricul ocupațional și al hobby-urilor.9,11,15 În plus, este justificată o examinare amănunțită a pleoapelor, a feței și a mâinilor, deoarece studiile anterioare au arătat că probabilitatea ca ACD să fie diagnosticul primar pentru dermatita palpebrală poate crește în cazul în care sunt implicate toate cadranele pleoapei12 sau în cazul dermatitei concomitente care implică fața sau alte zone ale corpului16,18.
Alergeni principali
Rezultatele testelor patch la pacienții cu dermatită palpebrală au fost publicate pe larg, enumerând mai mulți alergeni ca fiind cauze frecvente de ACD a pleoapei (a se vedea tabelul 2). După cum s-a menționat anterior, substanțele chimice conținute în produsele cosmetice și de îngrijire personală sunt cei mai frecvent întâlniți agenți responsabili de ACD a pleoapelor. De exemplu, Herro et al22 au citat formaldehida, un conservant din diverse produse cosmetice și topice, ca fiind cel mai frecvent alergen care induce ACD de pleoapă. De asemenea, NACDG25 a raportat că amestecul de parfumuri 1, Myroxylon pereirae (balsam de Peru), metildibromo glutaronitrilul (conservant), quaternul-15 (conservant care eliberează formaldehidă) și metilcloroizotiazolinona/metilizotiazolinona (conservant), se numără printre principalii alergeni din produsele cosmetice. Amestecul de parfumuri 1 a fost, de asemenea, enumerat ca fiind unul dintre cei mai comuni alergeni relevanți în studiile din Statele Unite,13,18 Regatul Unit19 și Italia.17
În plus, în analiza NACDG, s-a stabilit că aurul este cel mai frecvent alergen de contact care induce ACD numai la nivelul pleoapelor (8,2% dintre pacienți).25 S-a propus că diverse pulberi cosmetice care conțin agenți abrazivi, cum ar fi dioxidul de titan, pot freca bijuteriile care conțin aur, ceea ce duce la eliberarea de particule fine de aur care ulterior se pot deplasa și intra în contact direct cu mâinile, fața și pleoapele, ducând la sensibilizarea pacientului.33 Nichelul a fost al patrulea cel mai frecvent alergen din studiul NACDG care a indus ACD afectând doar pleoapa;25 prevalența acestei alergii a fost coroborată de alte câteva studii.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Sursele probabile de nichel includ bigudiurile de gene și pensetele, care sunt în mod obișnuit placate cu nichel,23 tuburile de rimel,17 ochelarii,20 bijuteriile și alte accesorii,14 și manipularea obiectelor, cum ar fi monedele și cheile.20
Produsele farmaceutice sunt o cauză frecventă de ACD a pleoapelor. NACDG a enumerat antibioticul neomicină, un ingredient principal activ în multe preparate oftalmice topice, ca fiind al cincilea cel mai frecvent alergen.25 Constatarea neomicinei ca fiind un alergen de contact frecvent implicat în ACD ale pleoapelor este raportată în mod similar și în alte părți.17,20,21 Mai mult, pivalatul de tixocortol, un corticosteroid utilizat ca marker pentru sensibilitatea la corticosteroizi precum hidrocortizonul, metilprednisolonul și prednisolonul,34 și budesonida, un marker pentru sensibilitatea la corticosteroizi precum triamcinolon acetonida și amcinonida,34 au fost ambele incluse printre primii 26 de alergeni relevanți pentru ACD palpebrală, conform NACDG.25
Testarea patch-urilor
După cum s-a menționat mai sus, în plus față de o anamneză și o examinare fizică amănunțită, testarea patch-urilor este adesea necesară pentru a distinge ACD de alte cauze de dermatită palpebrală și pentru a identifica alergenul (alergenii) relevant(i) responsabil(i). Testul cutanat Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) este un panel de teste cutanate aprobat de FDA, disponibil în comerț și utilizat pe scară largă. Testul TRUE poate ajuta la identificarea unora dintre cauzele comune ale ACD a pleoapelor, cum ar fi nichelul, timerosalul, cobaltul, amestecul de parfumuri și balsamul de Peru.35 Cu toate acestea, mai mulți contactanți posibili care induc ACD a 
celeiidei nu sunt reprezentați pe testul TRUE și, în comparație cu datele NACDG, pot fi trecuți cu vederea alergeni relevanți din punct de vedere clinic.25,35 Deoarece determinarea etiologiei dermatitei pleoapelor poate fi o provocare cu ajutorul testelor patch de rutină, în tabelul 3, de mai sus, sunt definiți primii 38 de alergeni cel mai frecvent relevanți, pe baza publicațiilor recente, care ar constitui o serie rezonabilă de screening inițial pentru evaluarea pacienților cu dermatită care implică exclusiv pleoapele.
Pacienții pot fi testați cu propriile produse, alături de tăvile standard, pentru a crește randamentul de a găsi vinovatul. Este important de reținut că multe produse care conțin alergeni putativi pot necesita pregătire înainte de testare. De exemplu, este imperativ ca rimelurile și eyelinerul lichid să fie lăsate să se usuce înainte de ocluzie.36 Dacă se suspectează că medicamentele topice, produsele cosmetice sau alte produse de îngrijire personală sunt vinovate, se poate lua în considerare utilizarea unui „test de aplicare deschisă repetată” (ROAT) sau a unui „test de utilizare”. Acest lucru este ocazional utilizat înainte de testarea formală cu plasturi închiși atunci când un alergen dintr-un produs cosmetic sau de îngrijire personală este necunoscut sau dacă nu există o concentrație sigură și standard cunoscută a acelui produs chimic alergen pentru testarea formală cu plasturi.9 În mod obișnuit, testul de utilizare deschisă este o măsură suplimentară pentru a confirma că un alergen prezent în concentrația sa tipică de utilizare într-un produs este într-adevăr capabil să declanșeze ACD.9 În cadrul testului de utilizare deschisă, produsul cosmetic sau de îngrijire personală implicat este aplicat pe pielea intactă din fosa antecubitală pe o suprafață cu diametrul de 3 cm, de două ori pe zi, timp de o săptămână, iar pielea este evaluată ulterior pentru a se constata dacă există dovezi de dermatită în zona respectivă.
Tratament
Evitarea alergenilor specifici, în special în produsele cosmetice și de îngrijire personală, este cea mai importantă modalitate de tratare a ACD a pleoapelor. Deși acest lucru se poate dovedi a fi o sarcină anevoioasă, în special pentru femei, există programe disponibile pentru a ajuta în acest demers. Atât Contact Allergen Management Program (CAMP), un serviciu oferit prin intermediul American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 cât și Contact Allergen Replacement Database (CARD), dezvoltat de Mayo Clinic,38 permit unui furnizor să introducă alergenii de contact cunoscuți ai unui pacient și să producă o „listă de cumpărături” cu produse lipsite de acele substanțe chimice specifice. Programele au, de asemenea, capacitatea de a exclude reactorii încrucișați.
Educația detaliată cu privire la evitarea alergenilor este, de asemenea, crucială. De exemplu, pacienții trebuie să înțeleagă diferența dintre produsele „fără parfum” și cele „fără parfum” pentru a asigura evitarea unui agent de contact sensibilizant. Produsele „neparfumate” sunt lipsite de miros, dar nu neapărat de parfum, deoarece multe produse „neparfumate” conțin parfumuri de mascare concepute pentru a masca mirosurile subiacente care pot fi prezente în produs.39 În schimb, produsele „fără parfum” nu conțin, în general, substanțe chimice de parfumare, inclusiv agenți de mascare a mirosului,39 și, prin urmare, pot fi mai potrivite pentru persoanele cu alergii cunoscute la parfumuri. Persoanele cu alergie la aur pot fi sfătuite să poarte bijuterii din aur pentru perioade scurte de timp, doar la ocazii speciale,9 iar persoanele alergice la nichel pot căuta pensete și bigudiuri pentru gene placate cu oțel inoxidabil.23 Pacienții cu alergie la cocamidopropil betaină, un surfactant conținut în multe produse demachiante și, de asemenea, enumerat printre primii 26 de alergeni relevanți ai pleoapelor de către NACDG,25 ar trebui să evite să poarte farduri rezistente la apă care necesită utilizarea unor produse speciale de demachiere.36 În schimb, persoanele sensibile ar trebui să opteze pentru a purta exclusiv farduri de ochi solubile în apă care necesită doar un detergent delicat pentru îndepărtare. În general, pacienții ar trebui să fie încurajați de către furnizorii lor de servicii medicale să citească cu atenție etichetele produselor de îngrijire personală și cosmetice și să inspecteze ambalajul sau prospectul pentru lista de ingrediente. Primul element enumerat este prezent în cea mai mare concentrație, iar elementele următoare sunt enumerate în ordinea descrescătoare a concentrațiilor prezente în produs.9 Dezvoltând obiceiul de a citi etichetele produselor, pacienții vor avea mai mult succes în evitarea alergenilor la care sunt cei mai sensibili.
Dacă nu se obține ameliorarea simptomelor în urma evitării alergenului presupus, aplicarea de corticosteroizi topici de mică putere, de preferință cu o mănușă de vinil pentru a asigura izolarea pleoapelor de substanțele de contact prezente pe mâini, poate fi necesară pentru rezolvarea crizelor acute.10,15,26,34 Cu toate acestea, o durată prelungită de utilizare a corticosteroizilor topici în regiunea periorbitală nu este lipsită de efecte secundare potențiale și a fost asociată cu dezvoltarea cataractei, presiune intraoculară ridicată, risc crescut de infecții oculare, vindecare deficitară a rănilor și modificări ale pigmentației pielii pleoapelor, atrofie și telangiectazii.40 Imunomodulatorii topici, cum ar fi inhibitorii de calcineurină (de exemplu, tacrolimus), sunt agenți care economisesc steroizi și care pot servi drept alternative viabile la steroizii topici. S-a demonstrat că acești agenți reduc eritemul, edemul și lichenificarea asociate cu ACD la nivelul pleoapelor.41 Printre efectele secundare frecvente se numără arsurile și mâncărimile41 și, în prezent, în Statele Unite, acești agenți poartă un avertisment controversat de tip „black box” din cauza preocupărilor legate de promovarea malignității și a lipsei de date privind siguranța pe termen lung.41,42 Pentru crizele severe de ACD palpebrală, se pot utiliza steroizi sistemici pentru a diminua inflamația; cu toate acestea, din cauza efectelor secundare semnificative, aceștia nu trebuie utilizați ca strategie de tratament pe termen lung.
Rezumat
În concluzie, pielea delicată a pleoapelor este deosebit de sensibilă la dermatită, iar ACD este considerată printre cele mai frecvente cauze. Deși etiologiile ACD a pleoapelor sunt vaste și adesea evazive, substanțele chimice conținute în parfumuri, produse cosmetice și de îngrijire personală sunt unii dintre cei mai implicați agenți în ACD a pleoapelor. Mai mult, pacienții care suferă de dermatită a pleoapelor sunt în majoritate femei, având în vedere frecvența utilizării de cosmetice și parfumuri. Este important să existe o suspiciune ridicată pentru ACD la pacienții care prezintă o dermatită recalcitrantă care implică pleoapele, în special atunci când manifestarea este bilaterală sau implică zone suplimentare, inclusiv non-faciale, ale corpului. În plus, practicianul trebuie să țină cont de faptul că ACD la nivelul pleoapelor este cel mai adesea cauzată de materiale aplicate pe păr, față, scalp sau unghii. Prin urmare, un istoric complet al expunerii este esențial pentru un diagnostic precis și pentru a informa managementul, care începe întotdeauna cu evitarea strictă a alergenului incriminat.
Dr. Maier este profesor asistent în cadrul Departamentului de Dermatologie al Universității din Michigan.
Doamna Russo este studentă în anul patru la medicină la Michigan State University și va începe rezidențiatul în dermatologie la University of Cincinnati în 2013.
Dr. Jacob, editorul secțiunii Allergen Focus, este profesor clinic asociat de medicină și pediatrie WOS (Dermatologie) la University of California, San Diego.
Divulgare: Dr. Jacob este cercetător principal pentru studiul Smartchoice USA PREA-2.
.