Dermatita alergică de contact (DAC) este o boală importantă care afectează în special 14,5 milioane de americani în fiecare an.1 Impactul economic al acestei boli este ridicat atât în ceea ce privește morbiditatea pacienților, cât și pierderea veniturilor, a școlii și a locului de muncă – ca să nu mai vorbim de cheltuielile semnificative pentru vizitele la furnizorii de servicii medicale și pentru medicamente.1 Testul patch – standardul de aur pentru diagnosticarea DAC – identifică posibilii alergeni relevanți. Odată ce se efectuează testul patch și se identifică un vinovat, educația este esențială pentru a asigura respectarea unui regim de evitare. Cu ajutorul evitării, este posibilă remisiunea dermatitei. În cazul în care pacientul nu poate respecta regimul de evitare, acesta este expus riscului de dermatită recurentă sau susținută sau de evoluție către o prezentare sistematizată.2,3 De fapt, educația pacientului începe adesea chiar înainte de efectuarea testului patch de diagnosticare, pentru a se asigura că pacientul are o înțelegere adecvată a rezultatelor potențiale și a rolului său central atât în boală, cât și în tratament.
În timpul consultației inițiale, medicii trebuie să îi educe pe pacienți cu privire la fiziopatologia ACD: prezentarea sa întârziată, relația sa cu sistemul imunitar (sensibilizarea la o substanță chimică și apoi declanșarea dermatitei prin reexpunere) și rata sa frecventă de recurență. Diagnosticele diferențiale pot fi, de asemenea, discutate. Este important de reținut că dermatita de contact iritantă (DCI), cea mai răspândită formă de dermatită de contact, poate, uneori, să preceadă sau să fie un diagnostic concomitent cu DCA.4,5 Spre deosebire de DCA, DCI nu este mediată imunitar; ea apare secundar contactului cu o substanță iritantă sau abrazivă. Pe de altă parte, urticaria de contact (o reacție de hipersensibilitate de tip I, mediată de IgE, de tip wheal și flare) reprezintă cea mai puțin prevalentă formă de dermatită de contact; trebuie remarcat faptul că urticaria de contact are potențialul de a evolua într-o reacție anafilactică, complet sistemică. Îndrumăm cititorul către surse cheie pentru lecturi suplimentare pe această temă.6,7,8
În această rubrică, punem în evidență ACD și explorăm principalii alergeni relevanți și prezentări regionale și tematice, precum și sfaturi clinice și perle pentru diagnostic și tratament.
Dermatita mâinilor
Dermatita mâinilor (cunoscută și sub denumirea de eczemă a mâinilor) este o afecțiune dermatologică frecventă care afectează toate grupele de vârstă.9 Impactul socio-economic al dermatitei mâinilor este profund, deoarece localizarea dermatitei – și durerea și iritarea asociate cu aceasta – afectează capacitatea pacientului de a îndeplini sarcini atât acasă, cât și la locul de muncă. Unele studii au arătat o prevalență mai mare a dermatitei mâinilor la femei decât la bărbați,10 ceea ce este în general atribuit rolului disproporționat mai mare al femeilor în treburile casnice, deși nu toate studiile coroborează această constatare.11,12 Dermatita mâinilor are adesea o evoluție recurentă și remitentă, dar dacă diagnosticul este amânat, dermatita poate deveni cronică.13
Dermatita mâinilor este cea mai frecventă boală de piele profesională; un studiu a constatat că 82,6% dintre pacienții cu dermatită profesională au avut afectarea mâinilor.14 Persoanele care prezintă un risc deosebit sunt cele care participă frecvent la „muncă umedă”, cum ar fi casnicele, barmanii, lucrătorii din domeniul alimentar, lucrătorii din construcții, coaforii, cosmetologii, personalul de menaj, lucrătorii din domeniul sănătății, grădinarii și lucrătorii din metal.15-21
Etiologie și clasificări
Etiologia dermatitei mâinilor este adesea multifactorială. Deși nu există un sistem de clasificare universal acceptat, mai mulți autori au încercat să organizeze boala pe baza caracteristicilor sale morfologice și etiologice. Subclasificările general acceptate, așa cum au fost descrise de Warshaw et al22, sunt: Dermatită de contact (iritantă sau alergică), dermatită atopică a mâinilor, dermatită veziculară recurentă a mâinilor/pompholyx, dermatită hiperkeratozică a mâinilor, dermatită nummulară a mâinilor și dermatită veziculară cronică a mâinilor. În practică, este obișnuit ca un amestec de subtipuri să coexiste.23
Prevalența ACD și ICD în dermatita mâinilor
ICD este cel mai frecvent diagnostic în rândul pacienților din populația generală cu dermatită a mâinilor (35%), urmat de ACD (22%) și dermatita atopică (DA) (19%).24 În mediul profesional, o proporție semnificativ mai mare de cazuri de dermatită a mâinilor este atribuită ICD (76%).25
Manifestări clinice ale ACD și ICD în dermatita mâinilor
Dermatita mâinilor nu este o boală uniformă; semnele și simptomele variază în funcție de etiologie, cronicitate și severitate. În mediul clinic, ACD și ICD sunt adesea imposibil de distins. În faza acută, ambele se caracterizează prin zone bine definite de eritem, papule, vezicule sau buloase, plâns, urticarie, excoriații și/sau cruste. Odată cu cronicizarea, predomină uscăciunea, descuamarea, lichenificarea și/sau fisurile. Atât tipul acut, cât și cel cronic pot avea asociat prurit și/sau durere.26,27
În ciuda numeroaselor puncte comune clinice între ACD și ICD, anumite constatări din anamneză și examenul fizic pot ajuta ocazional la diferențierea între cele două subtipuri. ICD este asociată cu expunerea repetată și/sau prelungită la lucrări umede, iritanți sau traumatisme mecanice (de exemplu, fricțiune sau insulte termice).22,26 Dacă sunt implicați iritanți ușori sau dacă iritantul este întâlnit doar intermitent, dermatita poate dura săptămâni sau luni pentru a se dezvolta.22 În schimb, simptomele de ACD încep adesea în decurs de 24 până la 48 de ore de la reexpunerea la un alergen pre-sensibilizat. Dacă alergenul este întâlnit exclusiv la locul de muncă, weekend-urile sau vacanțele pot ameliora inițial dermatita, deși această constatare se diminuează pe măsură ce dermatita devine cronică.15,22
ICD are o predilecție pentru palmă, bila degetului mare și spațiile web ale degetelor, extinzându-se uneori de la spațiile web pe suprafețele dorsale și/sau ventrale ale mâinii într-un model „ca un șorț”.22 Alternativ, ACD favorizează vârfurile degetelor, pliurile unghiilor și aspectele dorsale ale mâinii și ale degetelor, în general cruțând palma.10,13,22
De remarcat, ICD și AD pot predispune un pacient la ACD deoarece, în ambele cazuri, funcția de barieră epidermică a pielii este compromisă, permițând o mai mare pătrundere a alergenilor.22
Importanța testării patch-urilor în dermatita mâinilor
Deși aceste constatări istorice și fizice pot sugera o etiologie, testarea patch-urilor este o parte esențială a bilanțului pentru dermatita mâinilor, deoarece permite ca toți potențialii alergeni cauzali să fie excluși sau nu din tabloul clinic.
Importanța testării patch-urilor pentru acuratețea diagnosticului a fost demonstrată în studiul Duarte et al10 efectuat pe 250 de pacienți cu dermatită a mâinilor, cărora li s-a pus preliminar un diagnostic de ICD, ACD, AD sau dermatită veziculară a mâinilor pe baza istoricului clinic și a examenului fizic. Ulterior, s-a efectuat un test patch și diagnosticele au fost reevaluate. Dintre cei 73 de pacienți cărora li s-a pus inițial un diagnostic de ICD, 61% au menținut diagnosticul, în timp ce 39% au fost reclasificați ca având ACD. În mod similar, dintre cei 79 de pacienți cu un diagnostic inițial de ACD, 53% au menținut acest diagnostic, în timp ce 47% fără teste patch pozitive au fost reclasificați ca având ICD.
Diagnostic diferențial
În plus față de o anamneză și un examen fizic amănunțit, un work-up pentru dermatita mâinilor ar trebui să urmărească excluderea anumitor diagnostice diferențiale. Culturile fungice, bacteriene și/sau virale, biopsiile cutanate și testele de laborator trebuie efectuate în funcție de situația clinică. Diagnosticele diferențiale comune pentru dermatita mâinilor sunt prezentate în tabelul 1 (vedere parțială, stânga. Pentru a vedea întregul tabel, vă rugăm să consultați PDF-ul postat pe această pagină). Diagnosticele diferențiale mai puțin frecvente includ limfomul cutanat cu celule T, pemfigoidul bulos dishidrosiform și dermatita herptiformă.40
Alergeni principali
Alergeni relevanți în general
Grupul nord-american de dermatită de contact (NACDG) a efectuat un studiu retrospectiv transversal9 pe 22.025 de pacienți cărora li s-au efectuat teste patch între 1994 și 2004 pentru a determina alergenii relevanți, iritanții și ocupațiile asociate cu dermatita mâinilor. Rezultatele au arătat că 31,6% (6.953/22.025) dintre pacienții care s-au prezentat pentru testarea patch-urilor au avut boala care a implicat mâinile, iar 15,7% (3.456/22.025) au avut doar implicarea mâinilor. Dintre acești 3.456 de pacienți cu afectare doar a mâinilor, 959 (27,7%) au avut ACD ca etiologie unică. (În mod notabil, pentru 1.959 de pacienți (56,7%), ACD a fost 1 din până la 3 etiologii care au stat la baza dermatitei mâinilor.)9
Pentru cei 959 de pacienți cu dermatită a mâinilor doar cu ACD, cei mai frecvenți 12 alergeni relevanți din punct de vedere clinic au fost: Quaternium-15 (16,5%), formaldehidă (13,0%), sulfat de nichel (12,2%), amestec de parfumuri (11,3%), amestec de thiuram (10,2%), balsam de Peru (9,6%), amestec de carba (7,8%), sulfat de neomicină (7,7%), bacitracină (7,4%), metildibromoglutaronitril/phenoxyetanol 2.0% (7,4%), clorură de cobalt (6,5%) și metildibromoglutaronitril/fenoxietanol 2,5% (6,3%).9
Într-un alt studiu, Duarte et al10 au supus 250 de pacienți cu dermatită a mâinilor la un patch-testing. Constatările au arătat că cea mai mare incidență a sensibilizării a fost la componentele din cauciuc (în mod colectiv, amestec thiruam, amestec MBT, amestec PPD și amestec carba) cu o frecvență de 19,6%; cele mai frecvente substanțe individuale care au cauzat sensibilizare au fost sulfatul de nichel (17,6%), bicromatul de potasiu (7,2%), amestecul thiuram (7,2%), clorura de cobalt (6,4%), amestecul carba (5,2%), amestecul PPD (4,4%) și prometazina (3,2%).
Alergeni în dermatita mâinilor profesională versus non-profesională
În general, alergenii care stau la baza dermatitei mâinilor legate de ACD profesională și non-profesională sunt similari:9,41 Templet et al41 au analizat retrospectiv rezultatele a 329 de pacienți cu dermatită a mâinilor care s-au prezentat pentru teste patch și au concluzionat că cele mai frecvente substanțe care cauzează sensibilizare la pacienții cu dermatită a mâinilor profesională sau neprofesională au fost quaternul-15, formaldehida, amestecul de tiuram și amestecul de carba.
Cu toate acestea, în recenzia lor asupra dermatitei mâinilor, Elston et al42 fac o diferențiere între alergenii din cele două grupuri, scriind că cei mai frecvenți alergeni ocupaționali includ medicamente de prim ajutor, germicide, săruri metalice (de exemplu, cromat, nichel), coloranți organici, plante, rășini de plastic și aditivi pentru cauciuc, iar cei mai frecvenți alergeni non-ocupaționali includ parfum, conservanți și nichel. Mai mult, Goh et al25 au comparat rezultatele testelor patch test pentru 721 de pacienți cu dermatită a mâinilor profesională și non-profesională și au arătat că alergia la dicromatul de potasiu și la rășina epoxidică a apărut mai frecvent în grupul profesional, în timp ce alergia la amestecul de parfumuri a fost semnificativ mai frecventă în grupul non-profesional. Sun et al43 au testat pe patch-uri 68 de pacienți cu ACD profesională a mâinii și au constatat că cei mai importanți alergeni au fost dicromatul, nichelul, cobaltul, amestecul de parfumuri, rășina epoxidică, amestecul de tiuram și 
p-fenilendiamina; cu toate acestea, nu s-au făcut comparații cu alergenii neprofesionali. În cele din urmă, medicii ar trebui să recunoască faptul că unii alergeni sunt mai predominanți în anumite medii profesionale, așa cum rezumă Tabelul 2 (Vedere parțială, stânga. Pentru a vedea întregul tabel, vă rugăm să consultați PDF-ul postat pe această pagină).
Cauciuc este o cauză frecventă de ACD. Un studiu realizat de Bendewald et al76 a arătat că 31,7% din 773 de pacienți care au fost supuși unui test patch la o serie de cauciuc au avut o reacție alergică pozitivă la cel puțin un alergen de cauciuc. De remarcat, atât analiza transversală NACDG9 , cât și studiul Duarte10 au concluzionat că compușii de cauciuc – o componentă frecventă a mănușilor – au fost cei mai frecvenți alergeni ai dermatitei profesionale a mâinilor. Prin urmare, nu ar trebui să fie o surpriză faptul că lucrătorii cu ocupații care necesită utilizarea regulată a mănușilor, cum ar fi lucrătorii din domeniul sănătății, operatorii de mașini, tehnicienii și angajații din serviciile de curățenie, au avut cele mai mari rate de dermatită a mâinilor legată de ACD.9,41 Pe lângă utilizarea mănușilor la locul de muncă, mulți pacienți folosesc în mod obișnuit mănuși acasă; prin urmare, atunci când se educă pacienții, este imperativ să se întrebe despre utilizarea mănușilor și alte posibile surse de expunere la cauciuc, cum ar fi contactul cu neoprenul.77 Mănușile din vinil ar trebui recomandate ca substitut, deoarece acestea nu conțin substanțele de cauciuc sensibilizante.10
Practica testării patch
După cum s-a menționat mai sus, testarea patch este adesea necesară pentru a distinge dermatita mâinilor legată de ACD de alte cauze de dermatită a mâinilor și pentru a identifica alergenul (alergenii) responsabil(i). Sunt disponibile tăvițe de screening patch test, care izolează cele mai frecvente substanțe alergenice și oferă medicului indicii cu privire la potențialele surse de alergeni. Seria standard nord-americană include alergeni din mai multe categorii diferite;78 cu toate acestea, sunt disponibile și tăvi suplimentare, inclusiv tăvi pentru materiale dentare, produse cosmetice și parfumuri/arome, precum și tăvi specifice ocupației în unele instituții.
Utilizarea tăvilor suplimentare este utilă deoarece, prin includerea constituenților și a reactorilor încrucișați ai unui alergen în cauză, șansele de a provoca reacții pozitive relevante sunt mai mari.79 Ar trebui, de asemenea, să se ia în considerare pregătirea de probe din mediul de lucru sau de acasă al pacientului pentru testarea patch. Aceste produse procurate de la sine pot fi testate „ca atare” sau pot necesita o pregătire înainte de testare.79
Percepții de tratament
Obiectivul tratamentului în dermatita mâinilor este de a reduce simptomele clinice, de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului și de a preveni recidivele. Modificările stilului de viață sunt primordiale. Evitarea iritanților și alergenilor cunoscuți este cheia pentru prevenirea recidivelor și inducerea remisiunii la pacienții cu ICD sau ACD. Deși evitarea completă este ideală, aceasta nu este întotdeauna practică. Programe precum Contact Allergen Management Program (CAMP), un serviciu oferit prin intermediul American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 și Contact Allergen Replacement Database (CARD), dezvoltat de Mayo Clinic,81 permit furnizorului să introducă alergenii de contact cunoscuți ai unui pacient și să producă o „listă de cumpărături” cu produse lipsite de acele substanțe specifice. Aceste programe pot exclude, de asemenea, reactorii încrucișați. Protecția mâinilor este, de asemenea, importantă, în special atunci când nu pot fi evitați iritanții sau alergenii. Mănușile din vinil cu căptușeală din bumbac trebuie purtate atunci când se execută lucrări umede, lucrări prăfuite sau lucrări pe vreme rece.22 Este posibil să fie necesară îndepărtarea frecventă a mănușilor, deoarece transpirația poate exacerba dermatita.22 Pentru a determina cea mai potrivită mănușă pentru o anumită substanță chimică întâlnită în mediul ocupațional, consultați Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
Pacienții trebuie să fie educați cu privire la tehnicile adecvate de spălare a mâinilor. În timpul spălării, folosiți apă călduță sau rece și săpunuri blânde fără parfum, coloranți sau agenți antibacterieni. Uscați mâinile, în special între degete, și apoi aplicați imediat o cantitate generoasă de cremă sau unguent moale (de exemplu, vaselină).22 S-a constatat că tehnica „înmuiați și ungeți”, în care pacienții își înmoaie mâinile timp de 20 de minute în apă înainte de a aplica un unguent, îmbunătățește eficacitatea terapeutică.82 Hidratarea trebuie repetată de mai multe ori pe parcursul zilei;22 utilizarea agresivă a emolienților ajută la asigurarea hidratării pielii și la îmbunătățirea funcției de barieră a pielii.83
Deși modificările stilului de viață pot contribui semnificativ la îmbunătățirea semnelor și simptomelor clinice ale dermatitei mâinilor, terapia medicală este ocazional necesară pentru a obține un control simptomatic suplimentar. Terapia medicală este de obicei inițiată într-un mod etapizat: Terapia de primă linie constă în steroizi topici, imunomodulatori topici sau retinoizi topici, în timp ce terapia de a doua linie constă în fototerapie, radiații ionizante sau terapie sistemică cu steroizi pe cale orală, retinoizi pe cale orală sau alți imunomodulatori (de exemplu, metotrexat, ciclosporină).28
Dr. Hylwa este medic rezident preliminar la Universitatea din Rochester. Ea va începe rezidențiatul în dermatologie la Universitatea din Minnesota în 2012.
Dr. Davis este profesor de dermatologie și președinte al Diviziei de Dermatologie Clinică din cadrul Departamentului de Dermatologie de la Mayo Clinic, Rochester. El are un interes special în testarea patch-urilor și dermatita alergică de contact.
Dr. Jacob, editorul de secțiune al Allergen Focus, conduce clinica de dermatită de contact de la Rady Children’s Hospital – University of California din San Diego, California. De asemenea, este profesor clinic asociat de pediatrie și medicină WOS (Dermatologie) la Universitatea din California, San Diego.
Divulgare: Dr. Jacob este cercetător principal pentru studiul Smartchoice USA PREA-2.
.