Share
De Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
O femeie în vârstă de 58 de ani a fost internată cu dificultăți de respirație și o erupție cutanată care era prezentă de trei săptămâni. La examinare, avea pleoapele umflate cu o nuanță violacee; eritem și eroziuni focale la nivelul gâtului și al bărbiei submentoniere, precum și în partea superioară a pieptului; și plăci violacee suprapuse peste articulațiile metacarpofalangiene (MCP) ale mâinilor (papule Gottron). Avea, de asemenea, dificultăți severe de respirație, necesitând oxigen suplimentar. Ea a negat că ar fi avut febră, dar a avut o tuse cu expectorație minimă de flegmă clară. Nu a existat nicio sinovită clinică, dar era ușor slăbită la nivelul mușchilor proximali. Avea crepitații difuze la bazele plămânilor, până în zonele medii.
Investigațiile de laborator au inclus un anticorp antinuclear (ANA) negativ, anticorpi împotriva antigenelor nucleare extractibile (cu excepția unui anticorp anti-U1-RNP cu titru scăzut) și panoul de anticorpi antisintetază. Creatina kinaza a fost de 350 U/L (interval de referință: 30-220 U/L), iar feritina serică a fost de 1237 ng/mL (interval de referință: 18-300 ng/mL). Testele funcționale pulmonare au arătat o boală pulmonară restrictivă severă, cu o capacitate vitală forțată de 63% din cea prognozată și un factor de transfer (DLco) de 33% din cel prognozat. Tomografia computerizată toracică de înaltă rezoluție (HRCT) a arătat dovezi de boală pulmonară interstițială severă (ILD) (pneumonie organizatoare și/sau pneumonită interstițială) care implică în principal zonele pulmonare medii și inferioare. Aceste constatări au fost sugestive pentru dermatomiozită (DM) cu ILD severă.
MDA-5 dermatomiozită
În următoarele câteva săptămâni, unele dintre papulele Gottron au devenit ulcerate.
De asemenea, a dezvoltat papule sensibile focale și eritematoase ale palmelor și ale unor degete. Pe baza acestor constatări, ea a corespuns fenotipului clinic al dermatomiozitei asociate cu proteina 5 de diferențiere a melanomului (MDA-5), al cărei diagnostic a fost confirmat atunci când anticorpul MDA-5 a ieșit pozitiv.
După ce au fost excluse infecțiile, ea a fost tratată cu doze mari de metilprednisolon intravenos, urmat de prednison oral 60 mg zilnic. Din păcate, ciclofosfamida și micofenolatul au fost refuzate de asigurarea ei. Pe baza unor date publicate cu privire la DM MDA-5, i s-a administrat tacrolimus oral. Cu toate acestea, nu a observat nicio îmbunătățire a respirației, deși boala de piele s-a stabilizat. Având în vedere înrăutățirea hipoxiei, oxigenul la domiciliu a fost crescut de la 3 L/min la 6 L/min. În ciuda unui apetit bun, ea a continuat să piardă în greutate.
În timp ce respirația ei a continuat să se deterioreze, scanările HRCT toracice seriale au evidențiat zone de opacifiere de sticlă măcinată care au fost înlocuite de îngroșare interstițială și fibroză densă și, în cele din urmă, o progresie spre opacitate reticulară difuză asociată cu distorsiune arhitecturală și bronholectazie de tracțiune. A fost supusă unei bronhoscopii cu lavaj bronho-alveolar (BAL) și biopsie pulmonară transbronșică. Biopsia pulmonară a arătat celule reactive de tip 2 cu zone dispersate de fibrină intra-alveolară și zone de inflamație organizată. Neutrofilele erau prezente atât în interiorul capilarelor septale, cât și în unele zone din spațiul alveolar.
În cele din urmă, hipoxia care a necesitat ventilație cu presiune pozitivă a necesitat internarea în unitatea de terapie intensivă. Deși BAL a fost negativ pentru infecții oportuniste, au fost începute antibiotice cu spectru larg. Necesarul de oxigen a continuat să crească. În cele din urmă, a prezentat dovezi de insuficiență multiorganică cu trombocitopenie, transaminită și hematurie. În ciuda intensificării terapiei cu oxigen, starea respiratorie a continuat să scadă și a dezvoltat hipotensiune care a necesitat vasopresoare. În cele din urmă a decedat în urma unui stop cardiac secundar insuficienței respiratorii.
Caracteristici distincte ale bolii
În 2005, Sato et al. au identificat un nou autoanticorp care recunoaște o proteină de 140 kDa la pacienții cu DM clinic amiopatică (CADM, denumită inițial CADM-140). Autoantigenul de 140 kDa a fost identificat ulterior ca fiind proteina 5 asociată diferențierii melanomului (MDA-5). În studiile inițiale efectuate pe cohorte japoneze, majoritatea pacienților erau clinic amiopatici și prezentau adesea o ILD cu evoluție rapidă. În cele din urmă, Fiorentino et al. au asociat constatările cutanate neobișnuite ale CADM (ulcerații și papule palmare) cu ILD și au descris asocierea acesteia cu anticorpii anti-MDA-5.
Mai recent, pe baza unor studii de cohortă observaționale, au devenit disponibile descrieri mai detaliate ale dermatomiozitei MDA-5. Fenotipul clinic reprezintă o suprapunere a unei forme severe de vasculopatie și a unei ILD rapid progresive. Constatările unice care diferențiază DM MDA-5 de DM clasică includ miozita mică sau inexistentă, ulcerații cutanate (care afectează pliurile laterale ale unghiilor, papulele Gottron și coatele), papule palmare sensibile și ILD severă. Alte caracteristici includ pierderea în greutate, dureri și/sau ulcerații orale, mâini de mecanic, edem al mâinilor, poliartrită/artralgie și alopecie difuză. Hiperferitinemia și ANA negativ sunt frecvente. Atunci când boala pulmonară este severă, poate exista un răspuns variabil la micofenolat și tacrolimus împreună cu doze mari de glucocorticoizi. Alte terapii cu un oarecare succes raportat includ basiliximab și plasmafereza. S-a constatat că dacă pacienții cu DM MDA-5 au un răspuns favorabil la un tratament inițial, aceștia pot avea un rezultat mai bun pe termen lung.
Au existat diferențe semnificative în ceea ce privește fenotipul bolii pulmonare între cohortele japoneze publicate și cele raportate în SUA. pacienții japonezi au destul de des un rezultat pulmonar nefavorabil. Cu toate acestea, în SUA, prognosticul a fost mai variabil. Unii pacienți cu ILD severă refractară la imunosupresoare (inclusiv cazul nostru) au murit din cauza insuficienței respiratorii rapid progresive în timp ce așteptau un transplant pulmonar. Cu toate acestea, alți pacienți au o evoluție relativ mai ușoară și răspund favorabil la agenții imunosupresori. Nu este clar de ce se observă această diferență în aceste populații diferite de pacienți. S-a propus că ar putea exista diferențe între factorii de risc genetici ai gazdei și factorii de mediu care sunt noi și încă nedefiniți.
Dr. Chatterjee conduce Programul de Sclerodermie din cadrul Departamentului de Boli Reumatice și Imunologice.
Share
- dermatomiozită (DM) boala pulmonară interstițială (ILD) soumya chatterjee