Discussion
Mortalitatea cauzată de bolile cu pietre este în creștere, tendința actuală de creștere sugerând o creștere de 3,8 decese/an în următorii ani în Anglia și Țara Galilor. Cu toate acestea, în ultimele decenii a existat, de asemenea, o creștere concomitentă a episoadelor spitalicești (consultații, proceduri și internări în spital) legate de urolitiază 2, 3. Numai în Anglia, pentru anul care s-a încheiat în martie 2014, au existat 84 958 de internări în spital, atunci când se combină atât prezentările de urgență, cât și cazurile elective, pentru urolitiază, cu un raport de 2:1 bărbați:femei. Această cifră este în comparație cu 75 619 admise în 2008-2009, ceea ce reprezintă o creștere de 12,4% în 5 ani 5, 6. La acest lucru poate contribui, în parte, detectarea mai mare a calculilor urinari și intervențiile chirurgicale sau supravegherea ulterioară 3, 7. A existat o creștere concomitentă a episoadelor legate de calculi, în plus față de o creștere mare a intervențiilor, cum ar fi litotripsia și procedurile endoscopice, în ultimele decenii 3.
Deși datele prezentate în acest raport reflectă doar Anglia și Țara Galilor, tendințele din țări la fel de dezvoltate, cum ar fi SUA și unele țări europene, precum și din țări din Orientul Îndepărtat, cum ar fi Japonia și Coreea, reflectă această creștere a urolitiazei ca povară globală a bolii. Au fost sugerați diverși factori atribuibili, printre care se numără schimbările alimentare, o reducere a aportului de lichide pe cale orală, obezitatea, creșterea speranței de viață și schimbările climatice globale mai ample 8.
Datele publicate de ONS privind mortalitatea nu fac distincție între cauzele primare și cauzele contributive sau secundare ale decesului. Datele disponibile detaliază doar toate cauzele de deces care sunt listate pe certificatul de deces, prin urmare, în prezent, nu este posibil să se stabilească dacă urolitiaza a fost cauza principală a decesului, deși acest lucru este puțin probabil, sau să se determine cauza principală a decesului pentru fiecare pacient din această bază de date.
Constatările indică faptul că, deși urolitiaza este semnificativ mai puțin răspândită la femei decât la bărbați, o proporție de 1,5 ori mai mare de femei mor din cauza bolii lor de calcul decât omologii lor de sex masculin. Există deja multe date pentru a analiza epidemiologia în evoluție a incidenței calculilor și explică diferențele de gen observate 9. Incidența calculilor urinari este încă mai frecventă la bărbați decât la femei; cu toate acestea, diferența de gen se reduce, un studiu realizat în SUA de Strope et al. 7 raportând un raport de 1,3:1 între bărbați și femei, în comparație cu raportul de 3,4:1 cu aproximativ 30 de ani înainte, în anii 1970. În mod similar, Scales et al. 10 au raportat o reducere a raportului ajustat în funcție de ratele de externare din cauza bolii de piatră de la 1,7:1 la 1,3:1 în cei 5 ani dintre 1997 și 2002. Tendințele în ceea ce privește afecțiunile cauzate de calculi la femei sunt în creștere într-un ritm mai rapid decât la bărbați; în mod similar, există o creștere a incidenței calculilor de acid uric 11. Postulațiile pentru aceste tendințe sunt creșterea prevalenței obezității ca factor de risc stabilit pentru dezvoltarea urolitiazei și a complicațiilor ulterioare ale bolii. Acest risc pare sporit la femei în comparație cu omologii lor de sex masculin, oferind astfel o posibilă explicație pentru mortalitatea mai mare la femeile cu urolitiază decât la bărbați 10, 12.
O complicație frecventă a bolii cu calculi este ITU. Aceasta se poate prezenta sub forma unui spectru care variază de la infecția urinară recurentă relativ ușoară sau urosepsisul copleșitor și insuficiența multiorganică care rezultă. Urosepsia, ca proporție a tuturor sepsiselor la adulți, reprezintă 25% din cazurile de sepsis 13, 14. La pacienții cu calculi, se crede că fiziopatologia care duce la septicemie este fie matricea calculilor care acționează ca un rezervor pentru cultura bacteriană, fie colonizarea bacteriană cronică a tractului urinar care duce la infecții urinare recurente; ambele pot evolua spre septicemie severă 15. Literatura de specialitate actuală nu oferă explicații explicite pentru diferențele de gen în ceea ce privește mortalitatea cauzată de calculi, iar calculul în sine este puțin probabil să fie cauza primară a decesului la acești pacienți; cu toate acestea, așa cum se deduce din complicațiile stabilite ale calculilor care se prezintă acut și din procesele fiziopatologice care stau la baza acestora, este probabil ca urosepsia secundară calculilor obstructivi din tractul urinar să reprezinte o proporție semnificativă a complicațiilor și a mortalității ulterioare 16.
Cercetarea existentă în domeniul medicinei de terapie intensivă indică faptul că, deși sepsisul din toate cauzele, inclusiv cel urinar, este mai răspândit la bărbați decât la femei, femeile prezintă în mod constant o mortalitate mai mare decât bărbații atunci când necesită tratament în cadrul Unității de terapie intensivă (ICU) 17. Într-un studiu multicentric amplu, efectuat pe aproape 19 000 de pacienți spitalizați cu sepsis sever sau șoc septic, atât mortalitatea în spital, cât și mortalitatea în USI a fost semnificativ mai mare la femei decât la bărbați pentru toate cauzele de sepsis. Această diferență a persistat după ajustarea în funcție de caracteristicile inițiale și de diferențele specifice sexului în procesele de îngrijire 17. Aceste constatări pot explica rezultatele mai slabe și, prin urmare, mortalitatea mai mare a pacienților de sex feminin cu afecțiuni ale calculilor, în cazul în care acestea se complică ulterior prin sepsis și internare în USI.
Când au luat în continuare în considerare sepsisul și șocul septic ulterior ca o cauză potențială de mortalitate la pacienții cu calculi obstructivi ai tractului superior, Tambo et al. 18 au raportat un număr scăzut de trombocite și un nivel scăzut de albumină, ca indicatori independenți ai apariției șocului septic. Atunci când au comparat pacienții care au dezvoltat șoc non-septic vs. șoc septic, o proporție mai mare de femei au dezvoltat șoc septic decât bărbații (55% vs. 41%). Acest lucru infirmă morbiditatea comparativ mai mare la pacienții de sex feminin care prezintă pielonefrită obstructivă acută.
Sepsia este o complicație stabilită a urolitiazei, indiferent dacă managementul este o abordare conservatoare sau chirurgicală. Datele recente din baza de date Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study referitoare la ratele de infecție postoperatorie, au indicat că, printre alți factori, atunci când au fost ajustate în mod independent, sexul feminin a fost un factor de risc independent clar pentru infecția postoperatorie după ureteroscopie 19.
Ca în cazul tuturor procedurilor chirurgicale, intervențiile operatorii pentru urolitiază prezintă un risc de complicații și mortalitate ulterioară direct legat de procedura tehnică în sine. Aceste complicații au o incidență scăzută, cercetările estimând că incidența complicațiilor majore este de <2% 20. Aceste complicații directe ale ureteroscopiei includ avulsia ureterică, perforația, abraziunea mucoasei, stenoza și hemoragia majoră. Cercetările publicate cu privire la asocierile directe cu mortalitatea ulterioară par să fie puține; cu toate acestea, rapoartele privind evenimentele și complicațiile intraoperatorii, deși relativ abundente, depășesc domeniul de aplicare al prezentului raport.
Este cunoscut pe scară largă faptul că calculii de oxalat de calciu sunt cel mai răspândit tip de calcul, reprezentând ≈70% din totalul urolitiazei 21. Lieske et al. 21 au constatat că la cei cu vârsta <55 de ani, a doua cea mai frecventă compoziție a calculilor a fost hidroxiapatita, iar la cei cu vârsta >55 de ani, calculii de acid uric. Atunci când s-a analizat corelația dintre tipul de calcul și sex, femeile au avut mai mulți calculi de hidroxiapatită și struvită decât bărbații. Pietrele de acid uric și pietrele de oxalat de calciu au fost mai răspândite la bărbați în toate grupele de vârstă 21, 22. Deși toate tipurile de compoziție a calculilor posedă un potențial de potențare a infecției, calculii de struvită și de carbonat-apatită sunt implicați ca „calculi infecțioși”, care prezintă un risc mai mare de urosepsie 23. Această caracteristică, combinată cu prevalența mai mare a acestor „pietre de infecție” la femei, poate contribui în plus, în parte, la diferențele de gen în ceea ce privește mortalitatea prezentate.
Administrarea antimicrobiană profilactică înainte de orice intervenție operatorie este o practică recomandată atât de AUA, cât și de Asociația Europeană de Urologie, iar aceasta ar trebui să fie ghidată de sensibilitățile antimicrobiene locale 15. Deși nu este specifică urosepsisului secundar urolitiazei, profilaxia antimicrobiană necorespunzătoare este, dimpotrivă, asociată cu o rată de mortalitate mai mare în cazul infecțiilor urinare severe decât omiterea completă a antibioticelor în tratamentul precoce 24.
Bacteriile cel mai frecvent implicate care cauzează ITU sunt, Escherichia coli și Proteus. În ultimele decenii, tulpinile antimicrobiene ale acestor și altor bacterii, au reprezentat o provocare din ce în ce mai mare în managementul pacienților complexi 14. În special pentru pacienții care sunt supuși unor intervenții chirurgicale repetate cu anatomie anormală a tractului urinar și, prin urmare, care prezintă un risc mai mare de a dezvolta ITU recurente și urosepsis care necesită antibiotice. Pacienților cu calculi urinari și caracteristici de ITU sau care sunt supuși unei intervenții li se trimite în mod obișnuit o probă de urină vezicală pentru cultură și microscopie pentru a ghida administrarea de antibiotice; cu toate acestea, s-a demonstrat că acest lucru nu prezice urosepsisul ca o complicație după procedurile endoscopice. În schimb, cultura de urină din pelvisul renal și de urină cu calculi s-a dovedit, în cadrul unor studii prospective, a avea o valoare predictivă pozitivă mai mare în cazul sepsisului postoperator, în comparație cu probele de vezică urinară 25.
Insuficiența renală secundară calculilor urinari poate fi o complicație acută sau cronică a leziunilor și obstrucției tractului urinar. Din cauza cronicității procesului de insuficiență renală și a calculilor, este dificil de cuantificat relația dintre insuficiența renală și mortalitatea directă prin urolitiază. Cu toate acestea, se raportează că insuficiența renală secundară urolitiazei este corelată pozitiv cu dimensiunea calculului, numărul de intervenții chirurgicale, frecvența ITU și frecvența recidivelor sau a episoadelor simptomatice 26. Mai precis, există, de asemenea, asocieri între calculii infecțioși de struvită, care se prezintă frecvent sub formă de calculi bilaterali staghorn și insuficiența renală. Prezența calculilor urinari este un factor de risc stabilit pentru dezvoltarea bolii renale cronice; cu toate acestea, cei care formează calculi reprezintă o minoritate de pacienți, aproximativ 3,2 % sau mai puțin, cu boală renală în stadiu terminal (ESRD) care necesită terapie de substituție renală 27, 28. Într-un studiu francez, se estimează că trei pacienți la 100 000 de pacienți cu urolitiază ar evolua anual către ESRD, presupunând că prevalența calculilor este de 10% 27. Cercetările indică faptul că toți pacienții cu urolitiază, indiferent de tipul de calcul, prezintă o scădere a clearance-ului creatininei în comparație cu martorii normali, indicând astfel conștientizarea esențială a insuficienței renale ca o complicație a bolii cu calculi 29.