PROIECTARE ȘI METODE DE CERCETARE-
Acest studiu a fost efectuat sub forma unui RCT dublu-orb, controlat prin simulare, pentru a determina eficacitatea tratamentelor care utilizează terapia MIRE anodină. Studiul a fost aprobat de comisia de evaluare instituțională a spitalului, iar consimțământul informat a fost obținut înainte de înscriere. Am repartizat aleatoriu 69 de subiecți, dintre care 60 (120 de membre) au finalizat perioada de evaluare de 3 luni: 33 de pacienți cu terapie activă și 27 de subiecți de control simulat. Am colectat informații despre pacienți în ceea ce privește vârsta, sexul, durata diabetului și hemoglobina glicată la momentul inițial și la încheierea studiului.
Criteriile de includere pentru studiu au fost următoarele: subiecți cu diabet zaharat care au fost capabili din punct de vedere mental și capabili să înțeleagă și să se conformeze studiului, au avut un VPT ≥20 și ≤45 V și au fost capabili să efectueze vizitele de studiu necesare și să înregistreze activitatea de tratament în jurnalul de studiu. Subiecții au fost excluși dacă au îndeplinit următoarele criterii: aveau hipertensiune arterială necontrolată de >180 mmHg sistolică sau >110 mmHg diastolică; erau însărcinate sau alăptau sau puteau rămâne însărcinate în timpul studiului; aveau tumori maligne active la nivelul extremităților inferioare; prezentau leziuni nervoase ca urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare de reconstrucție sau de înlocuire a genunchiului, a unei intervenții chirurgicale la nivelul spatelui, a unei stenoze spinale, a unei compresii vertebrale sau a unei radiculopatii; nu erau ambulatori; aveau antecedente de boală neuromusculară, lepră, alcoolism cronic sau sarcoidoză; sau prezentau ulcerații ale piciorului sau amputații transmetatarsiene sau superioare.
Terapie fotoenergetică în infraroșu monocromatic
Am folosit Anodyne Therapy Professional System 480 (Anodyne Therapy, Tampa, FL) pentru aplicarea tratamentelor de terapie cu lumină în infraroșu apropiat. Dispozitivul constă dintr-o unitate de alimentare de bază și tampoane terapeutice care conțin 60 de diode de arseniură de galiu-aluminiu în infraroșu apropiat (890 nm) folosite pentru a crește circulația prin dilatarea arterelor și venelor. Unitățile active au furnizat 1,3 J – cm-2 – min-1 de fotoenergie. Dispozitivele simulate au fost create cu un aspect identic cu cel al unităților active și au fost achiziționate de la aceeași fabrică. În unitățile simulate, diodele au fost inactivate, astfel încât nu a fost emisă fotoenergie în infraroșu apropiat, iar încălzitoarele au fost adăugate și prereglate la 37°C pentru a asigura căldură locală. Nici anchetatorii, nici subiecții nu au putut distinge dispozitivele active de cele false, nici vizual, nici după temperatură. Tampoanele terapeutice active față de cele inactive au fost identificate prin numărul de serie. Numerele de serie au fost furnizate investigatorilor într-un pachet sigilat care urma să fie deschis la încheierea studiului. Unitățile active și simulate au fost trimise de către producători și selectate aleatoriu din inventar. Patru plăcuțe terapeutice anodine au fost plasate în următoarele locații pe fiecare membru inferior: două pe fața plantară a piciorului în formație de T și o plăcuță pe partea mediană și laterală a gambei timp de 40 de minute zilnic, utilizând o setare de putere prestabilită și blocată. Subiecții au fost instruiți să utilizeze dispozitivul 7 zile pe săptămână timp de 90 de zile și să țină un jurnal de tratament zilnic pentru a documenta timpul și durata tratamentului. Subiecții au primit instrucțiuni scrise și verbale privind modul de utilizare a dispozitivului anodin în momentul înscrierii și au revenit după 2 săptămâni de terapie pentru a revizui protocolul.
Evaluare senzorială
Funcția senzorială a fost evaluată cu SWM-uri (Touch-Test Sensory Evaluator; North Coast Medical, Morgan Hill, CA), testarea VPT (VPT meter; Xilas Medical, San Antonio, TX), viteza de conducere nervoasă (NC-Stat; NeuroMetrix, Inc, Waltham, MA), MNSI și o scală analogică vizuală de 10 cm. Am folosit SWM-uri de 4, 10, 26 și 60 g (dimensiuni 4,56, 5,07, 5,46 și 5,88) pentru a evalua senzația de presiune în 10 locuri pe fiecare picior. Cele 10 locuri testate au inclus fața plantară a primului, celui de-al treilea și celui de-al cincilea deget; fața plantară a primului, celui de-al treilea și celui de-al cincilea cap metatarsian; partea mediană mediană și laterală a piciorului plantar; călcâiul plantar; și partea mediană dorsală a piciorului. Filamentele au fost aplicate până când au început să se îndoaie și au fost menținute în poziție timp de ∼1,5 s. Fiecare loc a fost testat aleatoriu în timpul evaluărilor senzoriale. Am înregistrat cel mai mic monofilament recunoscut cu exactitate de către pacienți la fiecare sit anatomic. Rezultatele testelor SWM au fost considerate a fi pe o scară ordinală. Dacă cel mai mic SWM perceput a fost un monofilament de 4 g, măsura la locul respectiv a fost notată cu 1, dacă cel mai mic SWM perceput a fost un monofilament de 10 g, măsura la locul respectiv a fost notată cu 2, și așa mai departe (4 g = 1, 10 g = 2, 26 g = 3, 60 g = 4 și >60 g = 5). Am înlocuit monofilamentele după ce am evaluat fiecare 10 pacienți.
Am evaluat VPT cu instrumentul de testare VPT, așa cum a fost descris de Lavery și Young și colegii lor (9,10). Măsurătorile au fost efectuate la aspectul distal al degetului mare și la al cincilea cap metatarsian. Amplitudinea vibrației a fost citită ca o variabilă continuă în volți pe o scară de 0-100. Atât testarea monofilament cât și testarea VPT au fost efectuate cu subiecții în poziție așezată înclinată. Ambele teste au fost demonstrate pe membrul superior, iar subiecților li s-a permis să vizualizeze procesul de testare. Subiecții au fost apoi rugați să închidă ochii pentru procedurile de testare a membrelor inferioare. Subiecții au răspuns spunând „da” atunci când au simțit monofilamentul și apoi au fost rugați să identifice corect locul în care au simțit monofilamentul. În cazul în care pacientul nu a putut identifica corect locul, testul a fost înregistrat ca răspuns negativ. Am evaluat vitezele de conducere nervoasă la nivelul nervului tibial și al nervului peroneu superficial al fiecărui subiect cu ajutorul sistemului de conducere nervoasă NC-Stat numai pe piciorul drept (11). Subiecții nu au fost incluși în analiză dacă au avut răspunsuri neobținute la nervul tibial sau peroneal.
Instrument de evaluare a calității vieții în cazul neuropatiei
Subiecții au completat MNSI (12) și un instrument de evaluare a calității vieții specific neuropatiei (NeuroQoL) (13) la fiecare vizită. NeuroQoL constă într-un sondaj cu 35 de itemi organizat sub forma unei scale ierarhice și evaluează evaluarea subiectivă a pacienților cu privire la capacitatea lor de funcționare și calitatea vieții în șase domenii. Fiecare domeniu este evaluat cu întrebări menite să măsoare durerea și parestezii, simptome de pierdere a senzației, simptome senzoriale motorii, limitări în activitățile zilnice, probleme interpersonale și povara emoțională. Acesta a fost validat și are un grad ridicat de consistență internă (Cronbach’s α = 0,94) și o fiabilitate robustă test-retest (r = 0,85) (13).
Analiză statistică
În analiza statistică a datelor, am efectuat o „analiză a eficacității” în care am inclus doar subiecții care au finalizat întreaga perioadă de tratament de 90 de zile. Raționamentul nostru pentru utilizarea acestei abordări a fost acela de a evalua eficacitatea acestei terapii în parametrii ideali de tratament.
În primul rând, au fost generate statistici descriptive pentru toate variabilele. Pentru a testa dacă grupurile de tratament au fost similare din punct de vedere statistic, vârsta și durata diabetului au fost comparate în funcție de tratament, sex și regim de medicație, utilizând un cadru statistic ANOVA multiplu. În plus, a fost analizată o tabulație încrucișată a numărului de pacienți în funcție de sex, medicație și tratament, utilizând un model log-linear. Scorurile VPT, variabile continue măsurate pe o scară de cel puțin un raport, au fost analizate utilizând un design de măsuri repetate imbricate prin intermediul procedurii MIXED din SPSS (versiunea 14; SPSS, Chicago, IL). Două locații (degetul mare și al cincilea metatarsian) au fost testate atât pe piciorul stâng, cât și pe cel drept al fiecărui pacient, astfel încât, pentru designul experimental, cele două picioare au fost imbricate în cadrul fiecărui pacient și două locații au fost imbricate în cadrul fiecărui picior. Alte variabile care au fost sau ar putea fi tratate în mod fezabil ca variabile continue, inclusiv hemoglobina glicată, vitezele de conducere nervoasă (mai multe măsuri atât pentru nervii peroneali, cât și pentru nervii tibiali), scorurile de durere pe scara analogică vizuală, scorurile MNSI și scorurile NeuroQoL, au fost evaluate folosind ANOVA cu măsuri repetate prin procedura SPSS GLM. Inițial, testele cu măsuri repetate au fost efectuate cu grupul de tratament ca factor și, de asemenea, cu covariate continue (vârsta și durata diabetului) și factori categorici (sex și tip de medicație). Cu toate acestea, deoarece niciunul dintre acești factori adăugați nu a fost semnificativ, s-a utilizat un plan de măsuri repetate cu un singur factor: grupul de tratament. Cele patru monofilamente au oferit cel mult o clasificare pe cinci niveluri a neuropatiei. Pentru a analiza scorurile ordinale SWM, a fost utilizată o analiză factorială neparametrică pentru date longitudinale (14,15). Sondajul NeuroQoL are perechi de întrebări legate între ele: una pe o scală de cinci puncte pentru grad sau gravitate și una pe o scală de trei puncte pentru importanță. Aceste valori pe scala de cinci și trei puncte au fost înmulțite împreună, formând un scor compozit. Întrebările împerecheate au fost grupate în cinci categorii (tabelul 2), iar fiecare categorie a avut o întrebare privind importanța generală a acelei categorii. Un scor compozit al categoriei a fost creat prin înmulțirea sumei scorurilor individuale ale categoriilor cu scorul de importanță al categoriei, oferind o măsură aproximativ continuă care ar putea fi analizată prin ANOVA cu măsuri repetate.
În toate testele statistice, obiectivul principal a fost de a examina dacă a existat o interacțiune tratament-timp. Interacțiunea tratament-timp analizează patru mărimi ale efectului: tratament la momentul inițial, tratament după 3 luni, simulacru la momentul inițial și simulacru după 3 luni. Aceasta testează dacă există o schimbare a efectelor grupului de tratament de-a lungul timpului în comparație cu grupul simulat de-a lungul timpului. În cazul în care a existat o interacțiune semnificativă între tratament și timp, au fost examinate diferențele dintre efectele marginale de la momentul inițial și cele de la sfârșit pentru a determina dacă tratamentele simulate sau anodine au fost asociate cu acest rezultat.
.