Durata terapiei antimicrobiene în pneumonia dobândită în comunitate: Less Is More

Abstract

Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) reprezintă cea mai frecventă cauză de morbiditate și mortalitate legată de infecții la nivel mondial. Tratamentul adecvat al PAC este o provocare și, uneori, este limitat de disponibilitatea de a obține o identificare rapidă și la timp a agentului etiologic pentru a iniția sau deescalada terapia antimicrobiană corectă. În consecință, medicii prescriptori selectează frecvent terapia antimicrobiană empirică folosind judecata clinică, modelele locale de rezistență antimicrobiană și, uneori, așteptările individuale ale pacienților. Aceste aspecte pot contribui la cursuri prelungite de terapie necorespunzătoare. În această trecere în revistă, discutăm dovezile și recomandările din ghidurile internaționale pentru gestionarea PAC și din studiile clinice care au abordat în mod specific durata tratamentului antimicrobian pentru PAC la adulți. În studiile controlate randomizate care au comparat eficacitatea clinică a unui regim antimicrobian de scurtă durată față de un regim de durată prelungită, nu au fost observate diferențe în ceea ce privește succesul clinic, eradicarea bacteriilor, evenimentele adverse și mortalitatea. Utilizarea biomarkerilor, cum ar fi procalcitonina, pentru a ghida inițierea și durata terapiei antimicrobiene poate reduce expunerea totală la antibiotice și durata tratamentului, costurile asistenței medicale și riscul de a dezvolta rezistență antimicrobiană. În practica clinică, intervențiile de administrare antimicrobiană pot îmbunătăți gestionarea PAC și pot contribui la reducerea duratei tratamentului. Uneori, „mai puțin înseamnă mai mult” în PAC.

1. Introducere

Pneumonia dobândită în comunitate (PAC) este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial . Incidența anuală a PAC variază între 5 și 11 cazuri la 1000 de adulți și se știe că variază în mod semnificativ în funcție de vârstă, fiind mai mare la persoanele foarte tinere și la persoanele în vârstă. O gamă largă de agenți patogeni, inclusiv bacterii, agenți atipici și virusuri, pot fi responsabili de PAC. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) este cel mai frecvent agent patogen bacterian care provoacă PAC și poate fi responsabil pentru până la 50% din cazuri. Alți agenți patogeni comuni includ Haemophilus influenzae (H. influenzae), Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. și virusurile gripale .

Câteva organizații profesionale au elaborat ghiduri pentru a îmbunătăți diagnosticul și managementul PAC, abordând selecția și calendarul terapiei antimicrobiene și tranziția de la terapia intravenoasă la cea orală la pacienții spitalizați (tabelul 1) . Cu toate acestea, în ciuda gamei largi de recomandări, sunt disponibile mai puține date privind durata adecvată a terapiei antimicrobiene și există unele discrepanțe între ghidurile publicate. Chiar dacă o cură de 7-14 zile de terapie antimicrobiană este recomandarea „tradițională” pentru tratarea PAC în practica clinică , superioritatea regimurilor pe termen lung față de cele pe termen scurt nu a fost demonstrată în studii controlate randomizate.

În 2007, Societatea Americană de Boli Infecțioase (IDSA) și Societatea Toracică Americană (ATS) au publicat liniile directoare de consens pentru managementul PAC la adulți : recomandarea a fost de a trata pacienții cu PAC timp de cel puțin 5 zile (nivel I de dovezi, recomandare puternică); pacienții trebuie să fie afebrile timp de 48-72 de ore și nu trebuie să aibă mai mult de un semn de instabilitate clinică asociat PAC înainte de întreruperea tratamentului (nivel II de dovezi, recomandare moderată). În prezența unor infecții extrapulmonare, cum ar fi meningita sau endocardita, sau în cazul în care terapia inițială nu a fost eficientă împotriva agentului patogen izolat, se sugerează o durată mai lungă a tratamentului (nivel III de dovezi, recomandare slabă) . Într-un ghid bazat pe dovezi publicat anterior, ATS a recomandat o cură de antibiotice de 7-10 zile pentru pneumonia pneumococică și un tratament antimicrobian de 10-14 zile pentru agenții patogeni „atipici” (dovezi de nivel III) . Cu toate acestea, ghidul ATS a recunoscut posibilitatea de a trata pacienții cu PAC timp de 5-7 zile atunci când se utilizează agenți precum azitromicina, care are un timp de înjumătățire seric și tisular prelungit .

Legitimările British Thoracic Society (BTS) au recomandat o cură de 7 zile de terapie antimicrobiană pentru pacienții gestionați în comunitate și pacienții internați în spital cu pneumonie necomplicată slab sau moderat severă (declarație de ghidare de grad C, dovezi insuficiente) ; a fost sugerată o cură mai lungă de terapie antimicrobiană în cazul pneumoniei severe, care poate fi prelungită la 14-21 de zile în funcție de răspunsul clinic și de datele microbiologice (de exemplu, dacă se suspectează sau se confirmă că Staphylococcus aureus sau bacilii enterici Gram-negativi sunt agenții cauzali ai PAC) (declarație orientativă de grad C, dovezi insuficiente) . Ghidul din 2011 al Grupului de lucru comun al Societății Europene de Pneumologie și al Societății Europene de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (ERS/ESCMID) pentru gestionarea PAC la adulți a recomandat orientarea duratei tratamentului pe baza răspunsului la biomarkeri, cum ar fi procalcitonina ; în orice caz, durata terapiei antimicrobiene nu ar trebui să depășească 8 zile la pacienții care răspund, definită pe baza criteriilor clinice, inclusiv temperatura corporală și parametrii respiratori și hemodinamici (declarație de orientare de grad C2, dovezi insuficiente, rezultate din unul sau mai multe studii controlate randomizate (RCT), dar nu din revizuiri sistematice sau meta-analize) .

Definirea duratei optime a terapiei antimicrobiene pare a fi un element important în managementul PAC. În cazul în care se demonstrează că regimurile de scurtă durată sunt la fel de eficiente ca și cele de lungă durată, scăderea duratei de tratament poate avea un efect semnificativ asupra consumului global de antibiotice, favorizând astfel economiile de costuri și reducând riscul de reacții adverse și de selectare a organismelor rezistente la medicamente . Durata optimă va depinde, de asemenea, de profilul farmacocinetic și farmacodinamic al agentului antimicrobian, pentru a obține o concentrație adecvată a medicamentului la locul infecției pentru perioada de timp necesară pentru distrugerea bacteriilor .

Bazele raționale ale terapiei antimicrobiene de scurtă durată provin din studiile in vitro de ucidere în timp, care demonstrează o reducere semnificativă a încărcăturii bacteriene în 24 de ore, atunci când se alege antibioticul adecvat ; în plus, pentru agenții antimicrobieni care prezintă proprietăți de ucidere dependente de concentrație, efectul bactericid este sporit prin atingerea celui mai eficient raport dintre aria sub curba concentrație-timp (AUC) și concentrația minimă inhibitoare (CMI) . Pentru a rezuma dovezile disponibile din studiile RCT publicate care au abordat în mod specific problema duratei tratamentului pentru PAC, ne-am concentrat căutarea asupra studiilor care compară eficacitatea și tolerabilitatea aceluiași medicament, utilizat în aceeași doză zilnică, pentru diferite durate de tratament. Ulterior, am analizat studiile care au comparat regimurile antimicrobiene de scurtă durată cu cele de lungă durată pentru tratamentul PAC.

2. Același regim antimicrobian, aceeași doză și durată diferită a terapiei

La pacienții cu PAC, mai multe RCT au arătat că regimurile antimicrobiene de scurtă durată pot fi la fel de eficiente ca cele de lungă durată, atunci când pacienții au fost randomizați să primească aceeași doză a aceluiași medicament pentru o durată diferită de timp (tabelul 2). Într-un studiu de noninferioritate randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, efectuat în Țările de Jos , autorii au comparat o cură de amoxicilină de 3 zile și una de 8 zile (1 g intravenos (IV) la fiecare 6 ore) la pacienții adulți spitalizați cu PAC ușoară până la moderată (scorul indicelui de severitate a pneumoniei (PSI) ≤110). Pacienții care au prezentat o ameliorare substanțială după un tratament inițial de 3 zile au fost randomizați la 5 zile de amoxicilină orală (750 mg la fiecare 8 ore) sau placebo. Un total de 186 de pacienți au fost înrolați în studiu, dintre care 119 au fost randomizați în ziua 3. Brațele de tratament au avut caracteristici inițiale similare, cu excepția numărului de fumători și a simptomelor la internare, care au fost mai severe în grupul cu tratament de 3 zile. Ratele de vindecare au fost similare în ziua 10 (93% pentru ambele grupuri) și în ziua 28 (90% în brațul de 3 zile față de 88% în brațul de 8 zile); ambele grupuri au avut o rezolvare similară a simptomelor, a rezultatelor radiologice, a evenimentelor adverse și a duratei medii de spitalizare.

Un ciclu de 5 zile de ceftriaxonă (1 g IV o dată pe zi) a fost raportat ca fiind la fel de eficient ca un ciclu de 10 zile într-o cohortă de pacienți adulți internați cu PAC . În mod analog, Siegel et al. au comparat eficacitatea unei cure de 7 și 10 zile de terapie antimicrobiană pentru pacienții internați cu PAC moderat severă : 52 de veterani au fost tratați mai întâi cu 2 zile de cefuroximă (750 mg IV la fiecare 8 ore) și apoi au fost repartizați aleatoriu pentru a primi 8 zile sau 5 zile de terapie orală cu cefuroximă axetil (500 mg la fiecare 12 ore). Ratele de succes clinic au fost similare (90,9% versus 87,5%, resp.), fără recidive la urmărire.

Telitromicina, primul membru al familiei cetolidelor, prezintă un spectru de activitate care acoperă agenți patogeni tipici și atipici/intracelulari ai tractului respirator, inclusiv tulpini rezistente . Farmacocinetica și penetrarea sa tisulară permit administrarea o singură dată pe zi pe o durată scurtă . Într-un studiu clinic de fază III multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele, al cărui obiectiv principal a fost de a determina echivalența în ceea ce privește eficacitatea clinică între telitromicina orală (administrată în doză de 800 mg o dată pe zi timp de 5 sau 7 zile) și claritromicina orală (administrată în doză de 500 mg de două ori pe zi timp de 10 zile), Tellier et al. au înrolat 575 de pacienți adulți care nu sunt internați în unitățile de terapie intensivă și pacienți ambulatoriali cu rezultate clinice și radiologice compatibile cu PAC . Cercetătorii au arătat o eficacitate clinică, rate de eradicare bacteriană și siguranță comparabile între regimurile cu telitromicină cu durată mai scurtă (5 zile și 7 zile) și cu claritromicină cu durată mai lungă (10 zile). Mai mult, au fost observate rate de complianță numeric mai mari (92,0%) în brațul cu telitromicină de 5 zile, în comparație cu brațul cu telitromicină de 7 zile (90,1%) și cu grupul cu claritromicină de 10 zile (85,1%).

Gemifloxacina, o fluorochinolonă aprobată pentru tratamentul PAC, prezintă o activitate de ucidere dependentă de concentrație, care pare favorabilă regimurilor antimicrobiene cu durată scurtă și doze mari . File Jr. și colab. au testat eficacitatea unui tratament de scurtă durată cu gemifloxacină de 320 mg o dată pe zi pentru tratamentul ambulatoriu al PAC ușoară până la moderată ; cercetătorii au comparat un regim de 5 zile și unul de 7 zile într-un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, efectuat pe 510 adulți, inclusiv pe cei care prezentau factori de risc cunoscuți, cum ar fi antecedente de afecțiuni cardiace (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică și insuficiență cardiacă congestivă) sau alte boli cunoscute ca având un efect negativ asupra rezultatelor pneumoniei (de exemplu, diabetul) . Nu a fost identificată nicio diferență în ceea ce privește ratele de vindecare clinică; de fapt, rezoluția clinică la sfârșitul tratamentului a fost de 96% pentru ambele regimuri și a fost similară la urmărire (95% față de 92% în brațul de 5 zile și 7 zile, respectiv). S. pneumoniae a fost cel mai frecvent agent patogen izolat și a avut o eradicare bacteriană de 100% din grupul de tratament de 5 zile, inclusiv tulpini multirezistente la medicamente. Ratele de răspuns bacterian la sfârșitul tratamentului au fost de 94% și 96% pentru grupul de 5 zile și, respectiv, 7 zile, și de 91% pentru ambele grupuri la urmărire. Ambele regimuri cu gemifloxacină au fost bine tolerate. Întreruperea tratamentului de studiu din cauza evenimentelor adverse a avut loc rar: 1,2% în cohorta de 5 zile și 2% în cea de 7 zile. Ridicarea nivelurilor de alanin aminotransferază (ALT) și aspartat aminotransferază (AST) a fost cel mai frecvent eveniment advers legat de medicament, fără diferențe între cele două grupuri după ajustarea nivelurilor inițiale. Diareea și erupțiile cutanate au fost singurele alte evenimente adverse care au apărut cu o frecvență de >2% în ambele cohorte. De remarcat, incidența erupțiilor cutanate a fost mai mică în brațul de 5 zile (0,4% față de 2,8% în grupul de 7 zile, ); în plus, nu au fost raportate evenimente adverse grave legate de tratament în grupul de 5 zile, în comparație cu trei evenimente adverse grave legate de tratament în grupul de 7 zile, sugerând astfel o tolerabilitate potențial mai mare a unui regim cu durată mai scurtă. Într-un alt studiu , s-a constatat că o doză de 750 mg de levofloxacină o dată pe zi timp de 5 zile a fost la fel de eficientă ca și 500 mg timp de 10 zile. Cu toate acestea, în acest studiu nu a putut fi evaluată doar eficacitatea tratamentului de scurtă durată, deoarece au fost utilizate două doze diferite .

Totalitatea studiilor menționate mai sus au fost incluse într-o meta-analiză recentă a lui Dimopoulos et al. Autorii au comparat regimurile de monoterapie de scurtă durată (≤7 zile) față de cele de lungă durată (diferență ≥2 zile) pentru PAC, confirmând că terapia antimicrobiană de scurtă durată a fost echivalentă cu terapia de durată standard în ceea ce privește vindecarea clinică și ratele de eradicare bacteriană, recidivele, evenimentele adverse și mortalitatea. Cu toate acestea, rămâne de stabilit dacă aceste constatări pot fi extinse la regimurile combinate; în plus, este nevoie de studii clinice care să înroleze pacienți cu PAC severă, pentru a evalua eficacitatea și tolerabilitatea terapiei antimicrobiene de scurtă durată în acest context specific.

3. Regimuri antimicrobiene de scurtă durată versus regimuri antimicrobiene de lungă durată

Azitromicina este unul dintre antimicrobienele cel mai frecvent studiate atunci când se compară tratamentele de scurtă și de lungă durată în PAC , din cauza timpului de înjumătățire lung și a concentrațiilor pulmonare ridicate. S-a demonstrat că concentrațiile de azitromicină în țesutul pulmonar rămân peste concentrația minimă inhibitorie (CMI) a celor mai importanți agenți patogeni respiratori până la 4 zile după administrarea unei doze unice de 500 mg . O’Doherty și Muller au evaluat eficacitatea și tolerabilitatea unei cure de 3 zile, o dată pe zi, de azitromicină (500 mg/zi), în comparație cu claritromicina (250 mg de două ori pe zi timp de 10 zile), în tratamentul oral a 203 adulți ambulatoriali cu PAC ușoară spre moderată . Ratele de succes clinic (94% versus 95%, resp.) au fost similare, sugerând o eficacitate egală a celor două regimuri. 97% dintre agenții patogeni izolați au fost eradicați în brațul cu azitromicină, comparativ cu 91% în brațul cu claritromicină. Este important faptul că s-a constatat că azitromicina, dar nu și claritromicina, a eradicat toate infecțiile cu H. influenzae de bază, fiind astfel în concordanță cu studiile anterioare, care au demonstrat activitatea superioară in vitro a azitromicinei împotriva H. influenzae, în comparație cu claritromicina . Incidența evenimentelor adverse legate de tratament a fost similară în cele două grupuri (14% azitromicină față de 13% claritromicină). Cu toate acestea, tratamentul cu claritromicină a dus la două evenimente adverse grave legate de tratament, care au determinat întreruperea prematură a tratamentului. Pe de altă parte, niciunul dintre pacienții din grupul azitromicină nu a întrerupt tratamentul ca urmare a evenimentelor adverse. În plus, anomalii ale testelor funcției hepatice au fost detectate mai frecvent în grupul de tratament cu claritromicină (3% față de 1%, respectiv), dar această diferență nu a fost semnificativă din punct de vedere statistic (). Constatări similare au fost raportate și în alte studii care favorizează cicluri mai scurte de tratament cu azitromicină .

În 1990, Schonwald și colab. au comparat un ciclu de 5 zile de azitromicină orală (500 mg în ziua 1, 250 mg în zilele 2 – 5) și un ciclu de 10 zile de eritromicină orală (500 mg o dată pe zi), pentru tratamentul a 101 pacienți cu vârste cuprinse între 12 și 80 de ani cu pneumonie atipică . Nu au existat diferențe în ceea ce privește ratele de vindecare clinică, iar azitromicina a fost mai bine tolerată decât eritromicina. Într-un studiu deschis, randomizat, multicentric, care a comparat eficacitatea și siguranța unei cure de 3 zile de azitromicină cu o cură de 10 zile de roxitromicină pentru tratamentul pneumoniei atipice, 150 de pacienți adulți internați au fost randomizați pentru a primi fie azitromicină orală (500 mg o dată pe zi timp de 3 zile), fie roxitromicină (150 mg de două ori pe zi timp de 10 zile). Ratele de vindecare clinică (98,9% față de 94,3%, resp., ) și evenimentele adverse (2,2% față de 5,7%, resp., ) au fost echivalente . Două studii au evaluat utilizarea unei doze unice a unei formulări de azitromicină în microsfere . Într-un studiu de fază III, multicentric, randomizat, dublu-orb, Drehobl et al. au comparat eficacitatea și siguranța unei doze unice de 2 g de microsfere de azitromicină cu cea a unei formulări de claritromicină cu eliberare prelungită (1 g/zi timp de 7 zile) pentru tratamentul a 501 pacienți adulți ambulatoriali cu PAC ușoară spre moderată . Ratele de vindecare clinică au fost similare pentru cele două brațe: 92,6% pentru microsferele de azitromicină și, respectiv, 94,7% pentru claritromicina cu eliberare prelungită. Mai mult, cele două regimuri au fost la fel de eficiente în eradicarea agenților patogeni bacterieni (91,8% versus 90,5%, resp.,). Ambele medicamente au fost bine tolerate. De remarcat, toți pacienții cu microsfere de azitromicină au respectat pe deplin tratamentul activ, în timp ce 6% dintre pacienții tratați cu claritromicină nu au finalizat întreaga cură de 7 zile de tratament. În viitor, avantajele legate de complianță ale terapiei cu o singură doză de microsfere de azitromicină este utilizarea potențială ca terapie direct observată, care poate reduce probabilitatea eșecurilor terapeutice și apariția agenților patogeni rezistenți.

D’Ignazio et al. au efectuat un studiu randomizat, dublu-orb, de noninferioritate, comparând o cură de 7 zile de levofloxacină (500 mg/zi) cu o singură doză de 2 g de microsfere de azitromicină la 427 de adulți cu PAC ușoară până la moderată . Ratele de vindecare clinică (89,7% față de 93,7%, resp.) și ratele de eradicare bacteriană (90,7% față de 92,3%, resp.) au fost echivalente. Evenimentele adverse legate de tratament au fost raportate la 19,9% dintre subiecții care au primit azitromicină și la 12,3% dintre cei care au primit levofloxacină (). Majoritatea evenimentelor adverse au fost de severitate ușoară până la moderată; diareea a fost cea mai frecventă, apărând la 12,3% și, respectiv, 4,7% dintre pacienții cu azitromicină și levofloxacină (). Evenimentele adverse nu au afectat în mod semnificativ ratele de complianță, care au fost ridicate în ambele grupuri (100% în brațul cu azitromicină față de 95,3% în brațul cu levofloxacină).

Într-un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb, controlat activ, cu grupuri paralele, Léophonte et al. a comparat eficacitatea și siguranța unei cure de 7 zile de gemifloxacină (320 mg o dată pe zi) cu cea a unei cure de 10 zile de amoxicilină/clavulanat (1 g/125 mg de trei ori pe zi) pentru tratamentul PAC de origine pneumococică suspectă . Pe baza stratificării din ghidul ATS , nu mai mult de 17% dintre pacienții din fiecare grup de tratament au fost clasificați ca având un risc sever de mortalitate din cauza PAC. Peste 91% dintre pacienții din fiecare grup au fost spitalizați la momentul randomizării. Gemifloxacina de scurtă durată s-a dovedit a fi cel puțin la fel de eficientă ca și amoxicilina/clavulanatul de lungă durată. Ratele de vindecare clinică pentru grupurile gemifloxacină și amoxicilină/clavulanat au fost de 95,3% și 90,3% la sfârșitul tratamentului și, respectiv, 88,7% și 87,6% la urmărire. Ratele de răspuns bacteriologic au fost de 96,3% în grupul gemifloxacină și 91,8% în grupul amoxicilină/clavulanat la sfârșitul tratamentului, respectiv 87,2% versus 89,1% la urmărire. Este important faptul că, atunci când s-a luat în considerare severitatea PAC (risc de mortalitate) sau bacteremia la screening, gemifloxacina a fost asociată cu o rată de răspuns mai mare decât amoxicilina/clavulanat. De fapt, pacienții cu risc sever de mortalitate din cauza PAC au obținut rate de succes de 100% în grupul gemifloxacină și de 88% în grupul amoxicilină/clavulanat; la pacienții bacteremici, ratele de succes clinic au fost de 100% în grupul gemifloxacină și de 91% în grupul amoxicilină/clavulanat. Evenimentele legate de medicament au fost raportate de 18,6% dintre pacienții din grupul gemifloxacină și de 22,9% dintre pacienții din grupul amoxicilină/clavulanat. Cele mai frecvent raportate evenimente adverse (incidență ≥5%) au fost insomnia, diareea și cefaleea în grupul gemifloxacină (11,4%, 8,4% și 5,4%, respectiv) și diareea și insomnia în grupul amoxicilină/clavulanat (13,1% și 5,2%, respectiv). Nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între grupurile de tratament pentru niciunul dintre evenimentele adverse cu o incidență de ≥5%. Proporția întreruperilor datorate evenimentelor adverse a fost mai mică în grupul gemifloxacină (8,4%), în comparație cu amoxicilină/clavulanat (9,8%).

Într-o meta-analiză a cincisprezece studii randomizate, Li et al. au comparat tratamentul de scurtă durată (7 zile sau mai puțin) cu cel de lungă durată (mai mult de 7 zile) pentru tratamentul PAC ușoară până la moderată . Chiar dacă 4 dintre clasele de antibiotice cel mai frecvent utilizate pentru PAC (macrolide, fluorochinolone, beta-lactamine și cetolide) au fost reprezentate în aceste studii, cele mai multe dintre ele au abordat utilizarea pe termen scurt a azitromicinei. Nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește succesul clinic, eradicarea bacteriană, evenimentele adverse și mortalitatea.

Aceste rezultate confirmă faptul că ciclurile mai scurte de tratament pentru PAC pot fi la fel de eficiente ca și cele mai lungi (tabelul 3); în plus, tratamentul pe termen scurt poate îmbunătăți complianța pacienților, diminua efectele adverse și minimiza apariția rezistenței bacteriene. În practica clinică, intervențiile de administrare antimicrobiană pot îmbunătăți managementul PAC și pot contribui la reducerea duratei tratamentului .

4. Procalcitonina Ghidarea terapiei antimicrobiene în PAC

În ultimii ani, procalcitonina (PCT) a apărut ca un biomarker de diagnostic și prognostic util în infecțiile bacteriene . Mai multe studii au propus algoritmi pe bază de PCT pentru a ghida inițierea și durata terapiei antimicrobiene la pacienții cu PAC . În cadrul unui RCT la 172 de pacienți ambulatoriali cu risc scăzut cu PAC, Long et al. au randomizat pacienții pentru a primi o terapie antimicrobiană ghidată de PCT sau o terapie antimicrobiană standard . În grupul de control, tratamentul antimicrobian s-a bazat pe ghidurile actuale. Inițierea tratamentului antimicrobian în grupul PCT s-a bazat pe un algoritm care a utilizat nivelurile serice ale PCT . Valorile PCT s-au corelat cu severitatea PAC, evaluată prin PSI. Prescrierea de antibiotice la internare (84,4% în grupul ghidat cu procalcitonină față de 97,5% în grupul de control, ) și expunerea totală la antibiotice (risc relativ (RR) 0,55, interval de încredere (IC) 95%: 0,51-0,60, ) au fost reduse în grupul PCT, în comparație cu grupul de control. În plus, durata mediană a tratamentului antimicrobian a fost cu două zile mai scurtă în brațul PCT (5 zile, IQR 3-6) decât în grupul de control (7 zile, IQR 5-9, ). Rezultatele clinice, de laborator și radiologice au fost similare în cele două grupuri la 4 săptămâni de urmărire.

Christ-Crain et al. au raportat rezultate similare într-un studiu deschis de intervenție care a implicat 302 pacienți cu toate gradele de severitate ale PAC internați în departamentul de urgență . La 15% dintre pacienții din grupul PCT și la 1% din grupul de control, antibioticele au fost reținute la admitere (); îndrumarea PCT a redus expunerea totală la antibiotice (RR 0,52; 95% CI 0,48-0,55, ) și durata tratamentului antimicrobian (mediana 5 zile față de 12 zile, ). Rezultatul clinic la urmărire a fost similar în ambele grupuri. De remarcat, doar pacienții din grupul PCT cu un scor PSI ridicat (clasele IV și V) au avut o durată de tratament semnificativ mai lungă, în comparație cu pacienții cu un scor PSI scăzut (clasele I-III). În mod analog, doar în grupul PCT durata medie a tratamentului antimicrobian a fost semnificativ mai lungă la pacienții cu hemoculturi pozitive, în comparație cu pacienții cu hemoculturi negative. La internare, pacienții care au decedat pe parcursul studiului au avut niveluri semnificativ mai ridicate de PCT, în comparație cu pacienții care au supraviețuit (0,7 μg/L (interval intercuartil (IQR) 0,4-3) față de 0,45 (IQR 0,2-2), ); dimpotrivă, nivelurile de proteină c-reactivă (CRP) au fost similare, sugerând astfel că PCT poate fi un marker de prognostic mai fiabil decât CRP.

Într-o meta-analiză recentă a datelor individuale ale pacienților din paisprezece studii randomizate, Schuetz et al. au evaluat impactul strategiei terapeutice bazate pe PCT pentru a reduce utilizarea antibioticelor la pacienții spitalizați cu infecții acute ale tractului respirator (ARI) . Autorii au raportat că algoritmii ghidați de PCT au fost asociați cu reducerea expunerii la antibiotice în diferite contexte clinice și diagnostice de ARI. În general, nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește ratele de mortalitate și eșecul tratamentului. Aceste rezultate au fost confirmate atunci când s-a analizat subgrupul de pacienți cu PAC: nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea în grupul PCT în comparație cu controalele (9,2 % față de 10,8 %, odds ratio ajustat (aOR 0,89 (95% CI 0,64-1.23)), în timp ce riscul de eșec al tratamentului a fost mai mic în grupul PCT (19,1% față de 23,4%, aOR 0,77 (95% CI 0,62-0,96), ), precum și durata terapiei antimicrobiene (mediana 7 față de 10 zile; diferența ajustată în zile -3,34, 95% CI -3,79 la -2,88, ).

5. Concluzii

Există câteva mesaje clinice importante care pot fi extrase din această trecere în revistă a studiilor care abordează problema duratei terapiei antimicrobiene pentru PAC. În primul rând, regimurile de scurtă durată pot fi la fel de eficiente ca și cele de lungă durată pentru tratamentul PAC. În al doilea rând, utilizarea PCT încorporată în algoritmii clinici poate avea un impact clinic și de sănătate publică semnificativ pentru a reduce expunerea la antibiotice, costurile asistenței medicale și riscul de a dezvolta rezistență antimicrobiană. Eforturile globale de administrare antimicrobiană ar trebui să se concentreze asupra duratei adecvate a terapiei antimicrobiene. Uneori „mai puțin înseamnă mai mult” în PAC.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.