Raport de caz
Un bărbat de 30 de ani, anterior sănătos, a fost internat în spital după 3 săptămâni de febră, transpirații nocturne și o pierdere în greutate de 2 kg. A fost internat în spital din cauza mialgiei difuze intense, a artritei gleznei stângi și a durerii abdominale. Nu avea antecedente de boli cardiace sau generale și nu a raportat abuz de droguri intravenoase.
Examinarea clinică la internare a arătat o temperatură de 39,7°C și splenomegalie combinată cu hepatomegalie. La auscultația cardiacă s-a constatat un murmur de regurgitare aortică necunoscut. Nu existau semne de septicemie severă sau insuficiență cardiacă congestivă.
Examinările de laborator au arătat un număr de leucocite de 20.485 celule/mm3 și un nivel semnificativ crescut al proteinei C-reactive de 109 mg/litru. Probele de sânge au fost inoculate în fiole de hemocultură aerobă și anaerobă (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franța). Trei fiole aerobe și anaerobe, obținute înainte de administrarea antibioticelor, au fost pozitive și au fost subcultivate pe agar nutritiv la 37°C. Plăcile de agar au fost incubate timp de 24 h și s-au izolat colonii de bacili gram-negativi. Izolații au fost identificați ca fiind Citrobacter koseri cu ajutorul benzilor API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franța), conform recomandărilor producătorului. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (cod nr. 3344513; procent de identificare = 99,9 %; indice de tipicitate = 1,0) au fost bacteriile identificate în mod repetat cu ajutorul benzilor API 20E. Pentru a confirma identificarea, secvența genei ARNr 16S a izolatului a fost determinată conform descrierii anterioare (3, 4). Pe scurt, gena 16S ARNr a fost amplificată prin PCR cu primerii Ad (5′-AGAGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) și rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Am determinat 1.000 de nucleotide continue ale secvenței genei 16S ARNr. Am comparat secvența completă a genei 16S ARNr a izolatului cu toate secvențele bacteriene disponibile în baza de date GenBank utilizând programul BLAST (National Center for Biotechnology Information): secvența noastră a prezentat o similitudine de 99 % cu cea a tulpinii tip Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (nr. de acces GenBank CP000822). Sensibilitatea antimicrobiană a izolatului a fost studiată prin metoda difuziei pe disc pe agar Mueller-Hinton, în conformitate cu liniile directoare ale Comitetului AST al Societății Franceze de Microbiologie (http://www.sfm.asso.fr). Discurile au fost achiziționate de la Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Franța). Au fost testați următorii 25 de agenți antimicrobieni: amoxicilină (amoxicilină), amoxicilină- clavulanat, ticarcilină, ticarcilină-clavulanat, piperacilină, piperacilină-tazobactam, cefalotină, cefoxitină, cefotaximă, ceftazidimă, cefepime, aztreonam, imipenem, gentamicină, tobramicină, netilmicină, amikacină, tetraciclină, cloramfenicol, co-trimoxazol, acid nalidixic, pefloxacină, ciprofloxacină, rifampicină (rifampicină) și fosfomicină. Izolatul a fost rezistent la amoxicilină, ticarcilină și rifampicină. Izolatul a prezentat o rezistență intermediară la piperacilină și a fost sensibil la toate celelalte antibiotice testate. CMI pentru patru antibiotice au fost, de asemenea, determinate prin metoda de difuzie în mediul agar cu ajutorul testului Epsilometer (Etest; AB Biodisk, Solna, Suedia) pe agar Mueller-Hinton, conform recomandărilor producătorului. Rezultatele CMI au fost următoarele: cefotaximă, 0,064 mg/litru; ceftriaxonă, 0,064 mg/litru; gentamicină, 0,38 mg/litru; și rifampicină, 24 mg/litru.
Ecocardiografia transesofagiană a evidențiat o regurgitare aortică fără dovezi de vegetație matură pe valva aortică. Tomografia computerizată a inimii nu a evidențiat un abces al inelului aortic. Tomografia computerizată abdominală a identificat un abces al splinei. Astfel, pacientul a fost diagnosticat cu endocardită aortică cauzată de C. koseri, conform criteriilor de diagnostic pentru endocardită ale lui Durack et al. (2).
Examinarea urinară, cultura scaunului și colonoscopia nu au putut determina sursa primară de infecție. Imagistica prin rezonanță magnetică a gleznei stângi nu a găsit caracteristici de osteoartrită. Nu au fost raportați factori imunosupresori, cum ar fi diabet, virusul imunodeficienței umane, limfopenie, hipogammaglobulinemie sau hipocomplementemie. De asemenea, pacientul nu era consumator de droguri intravenoase.
Tratamentul pacientului a inclus ceftriaxonă intravenoasă (1 g de două ori pe zi) timp de 4 săptămâni, combinată cu 5 zile de amikacină. Au fost raportate recuperare clinică (febra a dispărut în 2 zile, iar suflul cardiac a dispărut în 2 săptămâni), hemoculturi negative și dispariția regurgitării aortice. Pacientul nu a avut o recidivă a infecției sau o reapariție a suflului de regurgitare în primul an de urmărire.
Discuție.Membrii genului Citrobacter sunt bacili gram-negativi motili, facultativi și anaerobi care aparțin familiei Enterobacteriaceae. Există trei specii din genul Citrobacter care sunt cunoscute ca fiind patogene la om, după cum urmează: C. amalonaticus, C. diversus și C. freundii. Recent, C. diversus a fost redenumit Citrobacter koseri. Genul este distribuit în sol, apă și alimente, precum și în tractul intestinal uman și animal. Aceste specii cauzează diverse infecții la om care implică tractul urinar, gastrointestinal și respirator. Infecțiile sunt frecvent raportate la nou-născuți, la persoanele în vârstă și la gazdele imunocompromise sau slăbite. Au fost raportate anterior câteva cazuri de endocardită infecțioasă, mai ales pe partea dreaptă. Noi raportăm un caz de endocardită aortică la un pacient imunocompetent fără boală valvulară subiacentă. La om, Citrobacter spp. este implicat în principal în infecții ale tractului urinar (46%), infecții ale tractului respirator (16%), hemoculturi (16%) și puroi (12%) (7). C. koseri este, de asemenea, asociat cu abcesul retroperitoneal, pneumonia, gastroenterita, meningita și bacteremia la om (1, 5, 9). La adulți, infecțiile sunt raportate în principal la pacienții imunocompromiși, dar 11% dintre pacienți nu prezintă nicio boală subiacentă (7, 1).
C. koseri provoacă rareori endocardită. După cunoștințele noastre, există trei cazuri anterioare în literatura de specialitate (6, 10, 11). Următoarele două din cele trei cazuri au prezentat condiții favorabile: un pacient avea un stimulator cardiac, iar celălalt era consumator de droguri intravenoase. Pacientul nostru nu corespundea acestor condiții la internare sau în timpul urmăririi de 1 an. În cazul pacientului nostru, nu am găsit germenul în fecale la momentul infecției. C. koseri este o bacterie comensală a tubului digestiv, care poate fi izolată din fecale, fără manifestări patologice. Tratamentul pacienților cu antibioterapie poate fi dificil în aceste tipuri de cazuri, deoarece unele tulpini au dobândit un mecanism de rezistență precum β-lactamazele cu spectru extins de tip TEM și SHV (8).
Concluzie.Endocardita cu C. koseri este rară la adulți, în special la pacienții neimunocompromiși. Acesta este primul raport care confirmă infecția cu C. koseri utilizând secvențierea genei ARNr 16S.
.