Este timpul să reevaluăm impactul auto-PEEP

De când Pepe și Marini1 au folosit pentru prima dată termenul de auto-PEEP în 1982, au fost efectuate multe studii în acest domeniu.2-5 Pentru pacienții care primesc ventilație mecanică, auto-PEEP este o problemă frecventă în timpul procesului de înțărcare.2-4 Chiar și în stadiul acut al insuficienței respiratorii acute, pacienții pot suferi de efectele dăunătoare ale auto-PEEP.4,5

Prin definiție, auto-PEEP apare atunci când fluxul de aer nu revine la zero la sfârșitul expirației. Ea poate apărea la pacienții cu BPOC în timpul respirației spontane.6,7 Hiperinflația dinamică a plămânilor cauzată de auto-PEEP le înrăutățește capacitatea inspiratorie, deoarece inhalarea nu poate fi inițiată din volumul de relaxare.6-8 În consecință, mușchii inspiratori trebuie să depășească sarcina impusă pentru a genera fluxul inspirator.4,8 Pacienții cu BPOC sunt de obicei instruiți să practice respirația cu buzele strânse, deoarece aceasta este un fel de PEEP externă pentru a ameliora sarcina mușchilor inspiratori.8

Auto-PEEP apare la pacienții care primesc ventilație mecanică în stadiul acut al insuficienței respiratorii acute, atunci când au o ventilație minuțioasă excesivă, ceea ce duce la un timp expirator relativ scurt.3,4 Acest lucru poate fi explicat prin fenomenul comun al unei constante de timp în faza de expirație.4,9 În această situație, pacienții își pot folosi excesiv mușchii expiratori și pot persista cu activitatea mușchilor inspiratori în timpul perioadei de expirație pentru a scurta timpul expirator.2,4 Acest lucru provine parțial din discordanța dintre impulsul neuroventilator și răspunsul mușchilor periferici și, de asemenea, din rezistența ridicată a căilor respiratorii.3-5,9 Auto-PEEP va compromite hemodinamica pacientului, va crește asincronia pacient-ventilator și va crește volumul pulmonar expirator final.3-5 În timpul înțărcării, acest lucru va împiedica eficacitatea declanșării ventilatorului, va crește sarcina de lucru a mușchilor respiratori și va crește anxietatea pacientului.3,5 Prin urmare, cel mai bun mod de a măsura și de a gestiona auto-PEEP la pacienții care beneficiază de ventilație mecanică este un subiect crucial în domeniul îngrijirii respiratorii.

În acest număr al revistei Respiratory Care, Natalini et al10 au efectuat un studiu pentru a aborda și evalua factorii care contribuie la dezvoltarea auto-PEEP la subiecții care beneficiază de ventilație mecanică fără un declanșator activ al ventilatorului. Autorii încearcă să cuantifice fiecare factor folosind analiza statistică. Rezultatele au demonstrat că limitarea fluxului, constanta timpului expirator/timpului, rezistența sistemului respirator și excesul de greutate sunt cele mai importante variabile care afectează auto-PEEP. De remarcat că autorii au înrolat subiecți care primeau ventilație mecanică fără activitate activă a mușchilor respiratori, evitând astfel factorii de confuzie din interacțiunea dintre factorii statici, datorată bolilor subiacente și stării gazdei, și factorii dinamici, datorată stresului fiziologic. Cu toate acestea, această strategie metodologică este în mod inerent o limitare a studiului lor.

Măsurarea limitării fluxului expirator în acest studiu ar trebui, de asemenea, să fie menționată. Mai multe metode au fost validate pentru a evalua limitarea fluxului expirator la pacienții cu respirație tidal spontană.6 O modalitate simplă și neinvazivă este prin comprimarea manuală a abdomenului pe toată durata perioadei de expirație.6,11,12 Această manevră creează o presiune pleurală crescută, dar nu va modifica în continuare fluxul expirator din cauza închiderii sau obstrucției fixe a căilor respiratorii mici din aval, așa cum se constată la pacienții cu BPOC și obezitate.6,7,13,14

Utilizarea compresiei manuale a abdomenului pentru a detecta limitarea fluxului expirator la pacienții care beneficiază de ventilație mecanică este mai complicată și a fost efectuat un singur studiu pentru a valida utilizarea acesteia.15 Pacienții în stare critică suferă de condiții fiziopatologice care pot provoca distensie abdominală, modificări rapide ale lichidului corporal în abdomen și infecții intraabdominale. Prin urmare, este discutabil dacă presiunea intraabdominală crescută se transmite în mod corespunzător în spațiul pleural. În general, efectuarea compresiei manuale a abdomenului la pacienții aflați în stadiul de convalescență a bolii poate fi adecvată în ceea ce privește siguranța pacientului și validitatea testului.

Natalini et al10 au utilizat analiza de regresie logistică multiplă pentru a cuantifica ponderea factorilor determinanți ai autoPEEP. Această metodă statistică presupune că fiecare element se adaugă în mod constant într-o relație liniară. Cu toate acestea, din cauza interacțiunii complicate a acestor factori, nu suntem siguri că relația lor poate fi cel mai bine descrisă statistic prin relații liniare. Datorită proiectării acestui studiu, toți subiecții înscriși au fost plasați într-o stare de liniște; prin urmare, nu este surprinzător faptul că caracteristicile statice ale subiecților, inclusiv limitarea fluxului, constanta de timp și rezistența sistemului respirator, au jucat un rol semnificativ. Natalini et al10 au efectuat acest studiu la un consorțiu de spitale, au înrolat un număr mare de subiecți care primeau ventilație mecanică și au înregistrat date privind parametrii fiziologici ai mecanicii pulmonare la subiecții cu insuficiență respiratorie acută. Din păcate, setările ventilatorului au fost gestionate la discreția medicilor curanți, mai degrabă decât într-o manieră standardizată.

Există mai multe implicații ale acestui studiu. În primul rând, putem clarifica și măsura limitarea fluxului expirator pentru pacienții care primesc ventilație mecanică la patul pacientului folosind o manevră simplă și neinvazivă prin comprimarea manuală a abdomenului. Conform teoriei cascadei,16 aplicarea PEEP externă la acești pacienți va descărca povara mușchilor inspiratori și va facilita înțărcarea.4,15 Cu toate acestea, utilizarea greșită a PEEP externă fără existența unei limitări a fluxului expirator poate duce la creșterea presiunii alveolare la sfârșitul inspirației, inducând astfel leziuni pulmonare acute. În al doilea rând, trebuie luat în considerare impactul factorilor ponderați în ceea ce privește dezvoltarea autoPEEP la pacienții care beneficiază de ventilație mecanică. Cu o abordare individualizată, putem viza factorii mai severi pentru a depăși obstacolele auto-PEEP. În cele din urmă, înrolarea subiecților din mai multe centre poate avea ca rezultat o dimensiune mai mare a eșantionului; cu toate acestea, managementul ventilatorului ar trebui să fie realizat într-o manieră standardizată, ceea ce va permite obținerea mai multor informații dintr-un grup mare și eterogen.

În concluzie, factorii implicați în dezvoltarea auto-PEEP nu apar în mod egal. Este timpul să prioritizăm și să gestionăm povara auto-PEEP asupra pacienților care primesc ventilație mecanică.

• Copyright © 2016 by Daedalus Enterprises