Este timpul să regândim criteriul ureei în CURB-65?

Către editori:

Am citit cu interes articolul lui Capelastegui et al. 1 privind validarea regulilor de evaluare a severității pentru managementul pneumoniei dobândite în comunitate (PAC). Autorii au concluzionat că indicii CURB-65 (confuzie, uree >7 mmol-L-1, frecvență respiratorie ≥30-min-1, tensiune arterială sistolică (<90 mmHg) sau diastolică (≤60 mmHg) scăzută și vârsta ≥65 de ani) și CRB-65 (confuzie, uree >7 mmol-L-1, frecvență respiratorie ≥30-min-1, tensiune arterială sistolică (<90 mmHg) sau diastolică (≤60 mmHg) scăzută și vârsta ≥65 de ani) și CRB-65, recomandați de British Thoracic Society, sunt într-adevăr utili și ușor de aplicat în practica clinică zilnică, ajutând astfel la stratificarea și gestionarea riscului, așa cum au demonstrat Lim et al. 2.

Cu tendințele demografice actuale, proporția populației în vârstă va crește. La nivel mondial, numărul estimat de persoane cu vârsta ≥65 de ani se va dubla între 2000 și 2030 3. În plus, PAC este frecventă la persoanele în vârstă și este asociată cu o mortalitate ridicată 4. Observăm că vârstele medii ale pacienților raportate în Capelastegui et al. 1 și Lim et al. 2 au fost de 64,1 și, respectiv, 61,8 ani. Într-un studiu prospectiv al pacienților vârstnici cu vârsta ≥65 de ani cu PAC (vârsta medie±sd 81,1±7,9 ani), am raportat că sensibilitatea și specificitatea CURB în prezicerea decesului au fost de 81 și, respectiv, 52% 5. Cifra de specificitate a acestei cohorte de vârstnici a fost mult mai mică decât în alte studii efectuate pe pacienți mai tineri 2, 6, 7. Din cauza acestei specificități scăzute, criteriile CURB-65, în forma lor actuală, nu sunt ideale pentru evaluarea pacienților vârstnici cu PAC.

În același studiu, am constatat că criteriul ureei a avut doar o semnificație la limită și am avertizat că punctul de tăiere al ureei de >7 mmol-L-1 din criteriile CURB ar putea să nu fie un parametru suficient de specific 5. Acest lucru se poate datora faptului că insuficiența renală cronică este mai răspândită la populația vârstnică, iar deshidratarea, care este frecventă la pacienții vârstnici cu afecțiuni acute, poate contribui, de asemenea, la un nivel mai ridicat al ureei 8. Având în vedere acest context, ne-am propus să evaluăm dacă ridicarea punctului limită al ureei, păstrând celelalte criterii din CURB-65 așa cum sunt, ar îmbunătăți specificitatea și valoarea predictivă pozitivă (VPP) a criteriilor în ceea ce privește predicția mortalității.

Analizele au fost efectuate pe baza datelor din două studii prospective de cohortă 5, 7, care au fost efectuate într-un singur institut din Marea Britanie, folosind criterii de includere și excludere similare. Deși în primul studiu 7 au fost incluse toate vârstele, în cel de-al doilea studiu au fost incluși doar cei care aveau vârsta ≥65 de ani 5. Prin urmare, cohorta de compilație a fost alcătuită dintr-un număr mai mare de pacienți mai în vârstă cu PAC și o vârstă medie mai mare (vârsta medie±sd 70,3±18,2 ani) în comparație cu studiile raportate anterior.

Un total de 193 de pacienți au fost incluși în analiza raportată în prezent. S-a emis ipoteza că creșterea nivelului limită de uree la persoanele în vârstă ar îmbunătăți specificitatea CURB-65. Această ipoteză a fost testată prin creșterea punctului de tăiere a ureei cu 2 mmol-L-1 de fiecare dată de la nivelul de tăiere a ureei recomandat în prezent de >7 mmol-L-1 (adică CU9RB-65 cu punctul de tăiere a ureei >9 mmol-L-1, CU11RB-65 utilizând punctul de tăiere a ureei >11 mmol-L-1 și CU13RB-65 utilizând punctul de tăiere a ureei >13 mmol-L-1), și au fost examinate sensibilitățile, specificitățile, VPP și valorile predictive negative (NPV) pentru acești indici în ceea ce privește predicția rezultatului mortalității la 6 săptămâni.

S-a constatat că specificitatea și VPP cresc cu o creștere a nivelului cut-off al ureei, dar a existat o scădere corespunzătoare a sensibilității. A fost observată o creștere liniară a PPV-urilor împreună cu o ușoară scădere a NPV-urilor. Sensibilitățile, specificitățile, PPV-urile și NPV-urile rezultate sunt prezentate în tabelul 1⇓ în comparație cu valorile corespunzătoare pentru prezicerea decesului prin CU7RB-65 (punct de tăiere al ureei >7 mmol-L-1) în aceeași cohortă.

Un studiu prospectiv de amploare pentru a verifica aceste constatări este cu siguranță de dorit, în special având în vedere tendința demografică către o populație îmbătrânită. Deși suntem de acord cu comentariul editorial al lui Ewig et al. 9 că, în prezent, CURB-65 (confuzie, uree >7 mmol-L-1, frecvență respiratorie ≥30-min-1, tensiune arterială scăzută și vârsta ≥65 de ani) și CRB-65 ar trebui să fie instrumentele de elecție pentru evaluarea severității în pneumonia dobândită în comunitate, este posibil să se îmbunătățească specificitatea identificării cazurilor cu adevărat severe la adulții în vârstă prin creșterea nivelului limită al ureei la o valoare mai discriminatorie.

.