Evaluarea cognitivă pentru clinicieni | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

EXAMINARE

Natura evaluării cognitive înseamnă că este adesea oportună îmbinarea unor aspecte ale anamnezei, cu confirmarea imediată prin intermediul examinării specifice. Examinatorii pricepuți își împletesc adesea evaluarea într-o conversație relaxată cu un pacient, făcând-o mai plăcută pentru amândoi. Multe dintre testele specifice descrise în această secțiune pot fi modificate pentru a se potrivi acestui stil de evaluare. Caracteristicile unei examinări cognitive scurte sunt enumerate în tabelul 1.

Orientare

Orientarea este de obicei evaluată în funcție de timp, loc și persoană; nu este deosebit de sensibilă, iar orientarea intactă nu exclude o tulburare semnificativă a memoriei, în special dacă există preocupări legate de memorie din partea unui informator.

Orientarea în timp este cea mai utilă și ar trebui să includă ora din zi. Mulți oameni normali nu știu data exactă, iar faptul de a fi depășit cu două zile sau mai puțin este considerat normal atunci când se notează acest lucru în mod formal. Intervalele de timp sunt adesea slab monitorizate de către pacienții cu delir, demență moderată până la severă și în sindromul amnezic și sunt ușor de testat întrebând despre durata de timp petrecută în spital.

Locul trebuie confirmat, iar întrebarea care este numele clădirii (de exemplu, ambulatoriu), mai degrabă decât numele spitalului, produce adesea o surprinzătoare lipsă de conștientizare a locației. Deoarece sunt adesea prezente indicii vizuale și contextuale, acest lucru este mai puțin sensibil decât orientarea în funcție de timp.

Orientarea persoanei include numele, vârsta și data nașterii. Dezorientarea față de nume este de obicei observată doar în amnezia psihogenă. La pacientul afazic, conversația anterioară ar fi trebuit să dezvăluie adevăratul deficit, dar o etichetă greșită de „confuzie” este frecvent aplicată deoarece astfel de pacienți fie nu reușesc să înțeleagă întrebarea, fie produc un răspuns greșit. Dacă li se dă de ales, ei pot de obicei să-și aleagă propriul nume.

Atenție

Atenția poate fi testată în mai multe moduri, inclusiv seriile de 7, intervalul dintre cifre, scrierea inversă a cuvântului „lume” și recitarea lunilor anului în ordine inversă. Deși serial 7s este utilizat în mod obișnuit, acesta este frecvent efectuat incorect de către persoanele în vârstă, precum și de către pacienții cu atenție scăzută. Ordinea inversă a lunilor anului este o secvență foarte bine învățată, iar noi o preferăm ca măsură a atenției susținute.

Digit span este un test relativ pur al atenției și depinde de memoria de lucru, dar nu este specific și poate fi afectat în delir, afectare frontală stângă focală, afazie și demență moderată până la severă, dar ar trebui să fie normal în sindromul amnezic (de exemplu, sindromul Korsakoff sau afectarea lobului temporal medial). Începeți cu trei cifre și asigurați-vă că acestea sunt rostite individual și nu grupate în felul în care cineva ar putea recita un număr de telefon (de exemplu, 3-7-2-5 și nu 37-25, etc.). Durata normală a cifrelor este de 6±1, în funcție de vârstă și de capacitatea intelectuală generală. La persoanele în vârstă, sau cu deficiențe intelectuale, 5 poate fi considerat normal. Intervalul invers este de obicei cu unul mai mic decât intervalul înainte. La efectuarea acestui test, este utilă scrierea numerelor care urmează să fie folosite înainte de a începe.

Memorie

Întrebări specifice despre traseul parcurs până la spital sau despre evenimentele recente din secție pot fi testate direct în timpul conversației. Amintirea unui nume și a unei adrese sau a numelor a trei obiecte este, de asemenea, adesea utilizată. Dacă nu se are grijă să se asigure înregistrarea corectă a elementelor la începutul acestui test, rezultatele pot fi confuze sau înșelătoare. Înregistrarea slabă, de obicei o caracteristică a unei atenții scăzute sau a unei disfuncții executive, poate invalida rezultatele reamintirii sau recunoașterii care testează memoria episodică. Recunoașterea liberă este mai dificilă decât recunoașterea unui element dintr-o listă. Testarea la persoanele cu deficiențe de auz ridică provocări deosebite, dar poate fi testată verbal prin utilizarea de instrucțiuni scrise, cu caractere mari, după ce se înmânează pacientului ochelarii.

Memoria nonverbală anterogradă poate fi evaluată cerându-i unui subiect să copieze și ulterior să își amintească forme geometrice. Alternativ, este posibil să se ascundă la întâmplare mai multe obiecte prin cameră și să se ceară pacientului să le caute câteva minute mai târziu. Aceasta este o sarcină ușoară, iar incapacitatea de a se descurca bine este un semn convingător de afectare a memoriei.

Evenimentele celebre, rezultatele sportive recente sau numele primilor miniștri recenți pot fi toate folosite pentru a testa memoria retrogradă fără un informator. Evaluarea mai îndepărtată a memoriei autobiografice are nevoie de coroborare și poate fi relativ păstrată în boala Alzheimer precoce. „Lacunele” autobiografice, în care perioade discrete de timp sau evenimente sunt uitate, sunt o trăsătură caracteristică a TEA menționată anterior.

Limbă

Numire

Gradul de anomie este util ca indice general al severității unui deficit de limbaj și este o trăsătură proeminentă la aproape toți pacienții afazici post-AVC, în stadiul moderat al bolii Alzheimer, precum și în demența semantică. Capacitatea de numire necesită o integrare a aspectelor vizuale, semantice și fonologice ale cunoașterii itemilor. Există un efect de frecvență notabil și, mai degrabă decât să se utilizeze elemente foarte comune pentru a testa pacientul, cum ar fi un stilou sau un ceas, ar putea fi mai informativ să se întrebe despre un înfășurător, un vârf, butoni de manșetă sau un stetoscop. Pot fi observate, de asemenea, parafaze fonemice (de exemplu, „baby flitter” pentru „baby sitter”) și parafaze semantice („ceas” pentru „ceas” sau „măr” pentru „portocală”), care reflectă o patologie în zona lui Broca și, respectiv, în regiunea perisilviană posterioară. Răspunsuri supraordonate largi, cum ar fi „animal”, pot fi date ca răspuns la imagini cu, de exemplu, o cămilă, cu afectarea progresivă a memoriei semantice observată în cazul demenței semantice. Leziunile posterioare, în special ale girusului unghiular, pot produce o anomie destul de pronunțată pentru obiectele recunoscute vizual și pot fi asociate cu alexia.

Comprehensiunea

Dificultatea de înțelegere este adesea presupusă (în mod incorect) ca fiind rezultatul unei deficiențe auditive. Plângerile legate de dificultăți în utilizarea telefonului sau retragerea din conversațiile de grup pot fi indicii mai subtile ale prezenței acesteia. Este utilă evaluarea gradată a înțelegerii, începând cu instrucțiuni simple și apoi mai complexe.

Utilizați mai multe obiecte comune (monedă, cheie, stilou) și rugați pacientul să arate cu degetul spre fiecare dintre ele pe rând pentru a evalua înțelegerea unui singur cuvânt. Există un efect de frecvență, iar dacă acest test pare prea ușor, încercați elemente mai dificile în jurul camerei.

Comprehensiunea frazelor poate fi testată cu mai multe elemente comune pentru a concepe comenzi complexe din punct de vedere sintactic. De exemplu, „atingeți stiloul, apoi ceasul”, urmat de propoziții mai dificile, cum ar fi „atingeți ceasul, după ce ați atins tastele și stiloul”. Alternativ, întrebați „Dacă leul l-a mâncat pe tigru, cine a rămas?”. Capacitatea sintactică este afectată în mod clasic în cazul leziunilor zonei Broca sau a regiunii insulare anterioare și este însoțită în mod obișnuit de erori fonologice și de o repetare slabă.

Comprehensiunea conceptuală (adică înțelegerea) poate fi evaluată folosind aceleași obiecte – de exemplu, care dintre aceste obiecte este folosit pentru a înregistra trecerea timpului? În mod similar, se poate întreba ce pasăre zboară mai ales noaptea și huluiește? Acest tip de numire la definiție ajută la excluderea unui deficit vizual, accesând în același timp stocul semantic.

Repetiție

Utilizați o serie de cuvinte și propoziții de complexitate crescândă. Repetarea lui „hipopotamus” urmată de o interogare cu privire la natura animalului evaluează simultan procesarea fonologică, articulatorie și semantică. Alte cuvinte utile sunt „vânătă”, „smarald” și „perimetru”. Ascultați cu atenție pentru parafazele fonemice în timpul acestei sarcini. Repetarea propozițiilor poate fi testată cu binecunoscuta frază „Fără „dacă”, „și” sau „dar””, care este oarecum surprinzător de dificilă decât repetarea „Orchestra a cântat și publicul a aplaudat”.

Lectura

Eșecul de a înțelege este de obicei însoțit de o incapacitate de a citi cu voce tare, dar invers nu este neapărat adevărat. Testați acest lucru fie prin scrierea unei comenzi simple „Închide ochii”, fie folosind câteva fraze dintr-un ziar din apropiere. Dacă se detectează un deficit de citire, acesta trebuie caracterizat în continuare.

Pacienții cu așa-numita alexie pură prezintă fenomenul de citire literă cu literă, cu erori frecvente în identificarea literelor. Dislexia de neglijare, întâlnită în cazul afectării emisferei drepte, se limitează de obicei la partea inițială a unui cuvânt și poate lua forma unor omisiuni sau substituiri (de exemplu, „land” pentru „island” și „fish” pentru „dish”). Dislexicii de suprafață au dificultăți în citirea cuvintelor cu ortografie neregulată (de exemplu, „suită”, „violoncelist”, „aluat”), ceea ce indică o întrerupere a legăturii dintre cuvinte și semnificațiile lor semantice subiacente și reprezintă una dintre caracteristicile demenței semantice. Dislexicii profunzi sunt incapabili să citească non-cuvinte plauzibile (de exemplu, „neg”, „glem”, „deak”) și fac erori semantice („canar” pentru „papagal”).

Scrierea

Scrierea este mai vulnerabilă la perturbări decât cititul și implică coordonarea atât a componentelor centrale (ortografia), cât și a celor mai periferice (formarea literelor). Disgrafiile centrale afectează atât ortografia scrisă, cât și cea orală. Aceste sindroame sunt analoge cu cele observate în dislexiile dobândite și pot fi testate în mod similar.

În general, ortografia orală intactă în fața tulburărilor de ortografie scrisă sugerează o dispraxie de scriere sau o disgrafie de neglijare. Prima are ca rezultat o scriere cu efort și adesea ilizibilă, cu erori frecvente în forma sau orientarea literelor. Copierea este, de asemenea, anormală. O disgrafie mixtă, centrală și periferică, cu erori de ortografie care tind să fie plauzibile din punct de vedere fonologic, este frecvent întâlnită în cazul degenerării corticobasale (CBD). Disgrafia de neglijență are ca rezultat ortografierea greșită a părții inițiale a cuvintelor și este frecvent asociată cu alte deficite ale lobului parietal non-dominant ale abilității vizuo-spațiale și ale funcției perceptuale.

Acalculia

Acalculia se referă la incapacitatea de a citi, scrie și înțelege numerele și nu este exact același lucru cu incapacitatea de a efectua calcule aritmetice (anaritmetrica). Deși calculul simplu este suficient pentru majoritatea scopurilor, o evaluare completă a acestei abilități necesită ca pacientul să scrie numere la dictare, să copieze numere și să le citească cu voce tare. De asemenea, pacientului ar trebui să i se ceară să efectueze calcule aritmetice orale, calcule scrise și, în cele din urmă, să fie testată abilitatea de a raționa aritmetic (de exemplu, „Dacă cineva cumpără două articole care costă 1,27 lire sterline și unul care costă 70 de pence, cât de mult mărunțiș ar primi dacă ar oferi o bancnotă de 5 lire sterline”).

Funcția executivă

Există o gamă largă de abilități care sunt cuprinse în termenul de „funcție executivă”. Din acest motiv, în cazul în care se suspectează deficite, merită să se testeze această abilitate în mai multe moduri diferite pentru a o caracteriza mai precis.

Fluiditatea literară și categorială

Fluiditatea verbală literară și categorială sunt teste foarte utile și ar trebui să constituie o parte din evaluarea cognitivă de bază. Performanța slabă a ambelor este frecventă în disfuncția executivă. Pacienților li se cere să producă cât mai multe cuvinte care încep cu o anumită literă din alfabet (F, A și S sunt literele utilizate în mod obișnuit). Nu sunt permise numele proprii și generarea de exemplare pornind de la o singură tulpină (de exemplu, oală, oale, ghiveci, olar). Fluența categorială se realizează, de exemplu, prin solicitarea a cât mai multor animale într-un minut. Adulții tineri pot produce 20 de animale, 15 animale reprezintă o medie scăzută, iar mai puțin de 10 reprezintă o deficiență certă. Fluența literelor este de obicei mai dificilă (un scor de 15 cuvinte pe literă este normal), iar subiecții cu patologie subcorticală sau frontală obțin scoruri slabe la ambele măsurători, dar mai slabe la fluența literelor. În schimb, pacienții cu deficite semantice, cum ar fi demența semantică sau boala Alzheimer, au o afectare mai pronunțată pentru categorii. Rafinamente, cum ar fi categoriile de câini, pot fi introduse pentru a detecta deficite mai subtile.

Impulsivitate, estimări cognitive, perseverență și proverbe

Se crede că impulsivitatea reflectă eșecul inhibării răspunsului și este observată în patologia frontală inferioară. Ea poate fi evaluată cu ajutorul sarcinii Go-No-Go. Examinatorul îl instruiește pe pacient să atingă o dată ca răspuns la o singură atingere și să se abțină de la un răspuns pentru două atingeri. Acest test poate fi făcut mai dificil prin schimbarea regulii inițiale după mai multe încercări (de exemplu, „atingeți o dată când ating de două ori și deloc când ating o dată”). Capacitatea de a schimba sarcina și inhibarea răspunsurilor nepotrivite, sau perseverente, pot fi, de asemenea, evaluate cerându-i pacientului să copieze o scurtă secvență de pătrate și triunghiuri alternante și apoi să continue pe pagină. Perseverența în desenarea uneia sau alteia dintre forme poate fi observată în cazul deficitelor lobului frontal, dar testul este relativ insensibil. Alte exemple clinice de perseverență includ palilalia sau palilogia, care se caracterizează prin repetarea sunetelor sau, respectiv, a cuvintelor, în timp ce repetarea a tot ceea ce se aude este cunoscută sub numele de ecolalie.

Testul de estimări cognitive poate suscita răspunsuri bizare sau improbabile la pacienții cu disfuncții frontale sau executive. Deși este un test formal, cu norme de punctaj definite, poate fi efectuat la patul bolnavului, întrebând, de exemplu, înălțimea Turnului Poștei, populația Londrei sau viteza unui cal de curse tipic. Întrebările privind similitudinea dintre două obiecte similare din punct de vedere conceptual pot fi folosite pentru a evalua raționamentul inferențial, care poate fi afectat în același mod. Se testează mai întâi perechile simple, cum ar fi „mere și portocale” sau „birou și scaun”, urmate de perechi mai abstracte, cum ar fi „dragoste și ură” sau „sculptură și simfonie”. Pacienții răspund de obicei, destul de concret, că două obiecte sunt „diferite” sau că „nu sunt similare”, în loc să formeze un concept abstract pentru a lega perechea. Acest lucru persistă adesea în ciuda încurajărilor de a lua în considerare alte moduri în care obiectele sunt asemănătoare. Testarea semnificațiilor proverbelor măsoară probabil o abilitate similară, dar este foarte dependentă de capacitatea educațională pre-morbidă și de contextul cultural.

Testul Luria în trei pași, o sarcină de secvențiere motorie, se crede că este o sarcină a lobului frontal stâng și este discutată mai pe larg mai jos.

Apraxie

O evaluare completă a apraxiei ar trebui să implice următoarele:

• Imitarea gesturilor, atât a celor semnificative (de exemplu, salutul, salutul, semnul autostopistului), cât și a celor lipsite de sens (poziții ale mâinilor orientate spre corp și non-corp) (fig. 1). Gesturile semnificative ar trebui, de asemenea, să fie testate la comandă.

• Utilizarea obiectelor imaginare (piaptănă-te, spală-te pe dinți, sculptează o pâine). O eroare frecventă este folosirea unei părți a corpului ca instrument, cum ar fi un deget pentru o periuță de dinți. Utilizarea reală a obiectului determină, în general, o performanță mai bună decât atunci când este mimată și este tipică așa-numitei apraxii ideomotorii.

• Mișcări orobucale (suflați o lumânare, scoateți limba, tușiți, lingeți-vă buzele).

• O sarcină de secvențiere, cum ar fi comanda în trei pași a lui Luria (pumn, margine, palmă) sau testul mișcărilor alternative ale mâinilor, completează evaluarea. Această ultimă sarcină se execută, după demonstrație, cu brațele întinse și deschizând și închizând alternativ degetele fiecărei mâini, astfel încât o mână se deschide în timp ce cealaltă se închide în pumn.

Funcția vizuospațială

Neglect

Neglectul spațiului personal și extrapersonal este de obicei cauzat de leziuni ale emisferei drepte – de obicei regiunile parietale inferioare sau prefrontale. Deficitele pot fi descoperite prin stimulare senzorială sau vizuală bilaterală simultană, sau punând pacientul să bisecteze linii de lungime variabilă. Sarcinile de anulare a literelor și a stelelor sunt sarcini similare, mai formale. Pacienții cu neglijență centrată pe obiect nu reușesc să copieze o parte a unui obiect, iar cei cu neglijență-dislexie pot să nu citească începutul unei linii sau al unui cuvânt. Pacienții cu anosognosie neagă faptul că sunt hemiplegici sau chiar că membrul afectat le aparține.

Apraxia vestimentară și constructivă

Deși deficitele în ceea ce privește capacitatea vestimentară și constructivă sunt denumite apraxii, ele sunt cel mai bine considerate ca fiind mai degrabă deficiențe visuospațiale, decât motorii. Copierea formelor tridimensionale, cum ar fi un cub de sârmă, întrepătrunderea pentagonelor sau construirea unui cadran de ceas cu numere (fig. 2) sunt teste bune pentru capacitatea constructivă și pot evidenția, de asemenea, neglijența, dacă aceasta este prezentă. Leziunile din partea stângă tind să provoace o simplificare excesivă în copiere, în timp ce leziunile din partea dreaptă pot duce la relații spațiale anormale între părțile constitutive ale figurii. Apraxia vestimentară este ușor de testat punând pacientul să îmbrace haine care au fost întoarse pe dos.

Agnosia vizuală

Agnosia obiectelor vizuale determină un eșec al recunoașterii obiectelor în ciuda unei percepții adecvate. Cei cu agnozie vizuală aperceptivă au funcții vizuale de bază normale, dar eșuează în sarcini mai complexe care implică identificarea și numirea obiectelor. Cu toate acestea, ei sunt capabili să numească obiecte la descriere sau prin atingere, ceea ce indică o reprezentare semantică subiacentă păstrată a obiectului. Acest fenomen este descris în cazul unui infarct occipitotemporal bilateral și larg răspândit. În cazurile de agnosie vizuală asociativă, deficitul reflectă o perturbare a cunoștințelor semantice stocate și implică toate modalitățile care accesează aceste informații. Leziunile lobului temporal anterior stâng sunt tipice. Pentru a testa aceste sindroame, este necesar să se evalueze denumirea și descrierea obiectelor, împreună cu denumirea tactilă, numirea obiectelor nevăzute la descriere și capacitatea de a furniza informații semantice despre elementele nenumite.

Prosopagnosia

Prosopagnosicii nu pot recunoaște fețele familiare. Adesea, alte indicii, cum ar fi mersul, vocea sau îmbrăcămintea distinctivă, sunt folosite pentru a ajuta la identificare. Este posibil ca deficitul să nu fie în întregime selectiv pentru fețe și, adesea, poate fi afectată și identificarea fină în cadrul unor categorii (de exemplu, mărci de mașini, tipuri de flori). În general, pacienții sunt capabili să caracterizeze trăsăturile individuale ale feței și, deoarece cunoștințele subiacente (semantice) asociate cu o anumită persoană nu sunt perturbate, capacitatea de a produce atribute ale feței în cauză, dacă aceasta este numită, rămâne intactă. O leziune occipitotemporală inferioară stă la baza acestei dizabilități și este adesea asociată cu un defect de câmp, acromatopsie sau alexie pură. În sindroamele iluzorii de identificare greșită, cum ar fi sindromul Capgras, pacienții sunt convinși că un impostor, care arată identic, a înlocuit o rudă apropiată. Apare în demență și schizofrenie și există o sugestie că asocierea atributelor afective cu o față poate fi deconectată de procesarea identificării acesteia.

Deficite de culoare

Deficitele de procesare a culorilor, cum ar fi acromatopsia (pierderea capacității de a discrimina culorile) sunt adesea asociate cu alexia pură după leziuni occipitotemporale mediale, în urma infarctului arterei cerebrale posterioare stângi. Agnozia cromatică afectează sarcinile care necesită recuperarea informațiilor despre culori (de exemplu „Ce culoare are o banană?”), iar anomia cromatică (de exemplu „Ce culoare este aceasta?”) se referă la o tulburare specifică a denumirii culorilor, în ciuda unei percepții și a unei cunoașteri intacte a culorilor, probabil cauzată de o deconectare a structurilor lingvistice din lobul temporal de cortexul vizual.

Câteva sindroame rare sunt demne de menționat. Sindromul Balint constă într-o triadă de simultanagnosie (incapacitatea de a fi atent la mai mult de un element dintr-o scenă complexă în același timp), ataxie optică (incapacitatea de a ghida atingerea sau de a arăta cu degetul în ciuda unei viziuni adecvate) și apraxie occulomotorie (incapacitatea de a direcționa în mod voluntar sacadările către o țintă vizuală). Câmpurile pot fi pline atunci când sunt provocate cu stimuli grosieri, iar reflexele occulocefalice sunt intacte. Acest sindrom rezultă din afectarea bilaterală, inclusiv a regiunii superior-parieto-occipitale, care întrerupe fluxul de procesare vizuală dorsală („unde”) care leagă zonele de asociere vizuală cu cele parietale. Printre cauzele posibile se numără intoxicația cu monoxid de carbon, infarctul de bazin, leucodistrofia și varianta corticală posterioară a bolii Alzheimer. Sindromul Anton este o agnosie vizuală, în care pacientul neagă orice deficit și poate încerca să negocieze mediul înconjurător, invariabil fără succes. În fenomenul curios cunoscut sub numele de blindsight, stimulii vizuali pot induce un răspuns în ciuda orbirii corticale. Acesta este probabil mediat de procesarea perceptivă în structurile subcorticale și în nucleii trunchiului cerebral.

.