Abstract
Background. Incidența apendicitei perforate la pacienții vârstnici este ridicată și atrage după sine rate crescute de morbiditate și mortalitate. Scopul acestui studiu a fost de a identifica factorii de risc ai perforației la pacienții vârstnici care s-au prezentat cu clinică de apendicită acută. Metode. Acesta a fost un studiu retrospectiv, analizând dosarele medicale ale pacienților cu vârsta de peste 60 de ani care au avut un diagnostic confirmat de apendicită acută. Pacienții au fost clasificați în două grupe: cei cu apendicită perforată și cei cu apendicită neperforată. Au fost comparate datele demografice, prezentările clinice și analizele de laborator. Rezultate. Dintre cei 206 pacienți cu apendicită acută cu vârsta de peste 60 de ani, apendicita perforată a fost găsită la 106 (50%) pacienți. Cei patru factori care au prezis ruptura apendicelui au fost următorii: sexul masculin; durata durerii în perioada premergătoare internării; febra (>38°C); și anorexia. Rata generală a complicațiilor a fost de 34% în grupul cu perforație și de 12,6% în grupul fără perforație. Concluzii. Incidența apendicitei perforate la pacienții vârstnici a fost mai mare la bărbații de sex masculin și la cei care au prezentat anumite caracteristici clinice, cum ar fi febra și anorexia. Durata durerii în perioada premergătoare internării a fost, de asemenea, un factor important în ruptura apendiculară. Diagnosticul precoce poate scădea incidența apendicitei perforate la pacienții vârstnici.
1. Introducere
Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală, cu o incidență de aproximativ 100 la 100.000. Riscul de apariție a apendicitei pe parcursul vieții este de 8,6% pentru bărbați și 6,7% pentru femei , 90% fiind întâlnit la copii și adulți tineri și 10% la pacienții cu vârsta peste 60 de ani .
Diagnosticul apendicitei se face în principal prin anamneză și examen fizic, iar studiul de laborator și investigația radiologică sunt utile în cazurile echivoce. Prezentarea clinică are o sensibilitate și o specificitate globală de 45-81% și, respectiv, 36-53% ,. Cauza posibilă este variația apendicelui . În ceea ce privește studiul de laborator, o creștere a numărului de globule albe (WBC), predominanța leucocitelor polimorfonucleare (PMN) și creșterea nivelului de proteină C-reactivă (CRP) au fost asociate cu riscul și severitatea complicațiilor în apendicită . În cazul pacienților vârstnici, diagnosticul este mai dificil, iar acest lucru poate duce la rate de mortalitate și morbiditate mai mari decât în populația generală. Acest studiu și-a propus să analizeze factorii asociați cu ruptura la pacienții vârstnici.
2. Materiale și metode
Acesta a fost un studiu retrospectiv al dosarelor medicale care au fost căutate pentru codurile de diagnostic ICD-10: K35 din ianuarie 2010 până în decembrie 2014. Criteriile de includere au fost pacienții care (1) au avut diagnosticul de apendicită acută; (2) care aveau o vârstă mai mare de 60 de ani; (3) care au fost operați în Spitalul Rajvithi; și (4) ale căror rezultate patologice au confirmat apendicita. Au fost excluși pacienții care fuseseră supuși unei apendicectomii din greșeală sau al căror tip de apendicită (apendicită acută sau apendicită perforată) nu a putut fi identificat din fișele medicale sau din rapoartele patologice. Fiecare caz a fost supus unei apendicectomii deschise, iar la toți pacienții din grupul cu apendicită perforată au fost plasate drenaje. Datele colectate au inclus date demografice, prezentarea clinică, durata durerii în perioada premergătoare internării și analize de laborator. Analiza statistică a fost efectuată utilizând regresia logistică univariată și multivariată cu SPSS versiunea 17.0.
3. Rezultate
Apendictomiile au fost efectuate între 1 ianuarie 2010 și 31 decembrie 2014 la 206 pacienți care aveau toți peste 60 de ani. Dintre aceste cazuri, 78 au fost bărbați (37,9%) și 128 au fost femei (62,1%). Vârsta medie a fost de 68,98 ± 7,08 ani (60-91 ani), iar IMC-ul mediu a fost de 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). Jumătate (103) dintre apendicectomii au fost perforate, iar jumătate (103) au fost neperforate.
Un total de 125 de pacienți (60,7%) au avut comorbidități, cum ar fi diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală cronică de rinichi, boală cronică de ficat, boală cardiovasculară, insuficiență cardiacă congestivă și BPOC, iar 71 de pacienți au avut mai mult de o comorbiditate. O comparație a caracteristicilor de bază ale grupurilor este prezentată în tabelul 1. S-a constatat că apendicita perforată a fost asociată cu sexul masculin, cu traiul în zone urbane și cu faptul că locuiau singuri.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : valoarea < 0,05 este semnificativă din punct de vedere statistic. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
În ceea ce privește prezentarea clinică, majoritatea pacienților cu durere abdominală au avut și alte simptome, cum ar fi greață, vărsături, anorexie, durere migratoare de la periumbilicus la fosa iliacă dreaptă și febră ≥38°C. Examenul fizic a arătat sensibilitate la nivelul fosei iliace drepte, iar datele de laborator au evidențiat o creștere a numărului de WBC și o predominanță a PMN. Studiile imagistice au fost efectuate prin CT (tomografie computerizată) sau US (ultrasonografie), iar 2 pacienți din grupul perforat și 1 din grupul neperforat au fost supuși la ambele. În grupul cu perforație, timpul mediu până la imagistică a fost de 8,53 ore (1-24 ore), în timp ce în grupul neperforat a fost de 5,33 ore (2-12 ore). Datele clinice ale celor două grupuri sunt comparate în tabelul 2. Datele de prezentare clinică au arătat că anorexia, febra mai mare de 38°C și timpul până la imagistică au fost asociate în mod semnificativ cu apendicita perforată. Durata mediană globală a durerii în perioada premergătoare internării a fost de 24 de ore (2-240 de ore). Cei mai mulți dintre pacienți au ajuns la spital la 24 de ore de la debutul durerii abdominale. Dintre aceștia, 90 (87,4%) au avut apendicită perforată și 66 (64,1%) au avut apendicită acută. Studiul a arătat că au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între cele două grupuri. Durata mediană generală a durerii până la efectuarea operației a fost de 28,5 ore (4-241,5 ore); în grupul perforat durata medie a fost de 50 de ore, iar în grupul neperforat a fost de 27 de ore , iar aceasta a fost o diferență semnificativă din punct de vedere statistic. Pacienții care au fost supuși imagisticii la mai mult de 6 ore de la sosirea la spital au avut un risc semnificativ mai mare de perforație. Detaliile sunt prezentate în tabelul 3.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : valoare < 0.05 este semnificativă din punct de vedere statistic. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Valorile sunt reprezentate ca numere (procente) și mediana (minim-maxim). : valoarea < 0,05 este semnificativă statistic. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
În ceea ce privește rezultatul intraoperator, 6 pacienți din grupul perforat au avut operații de conversie: 2 la hemicolectomie dreaptă și 4 pacienți la ileocecectomie. Analiza univariată a arătat că factorii asociați cu apendicita perforată au fost sexul masculin, febra ≥38°C, anorexia, durata durerii în perioada de preadmitere și durata durerii până la efectuarea operației. Analiza multivariată a arătat că factorii asociați în mod semnificativ cu apendicita perforată au fost sexul masculin (OR = 2,36, IC 95%, 1,25-4,44), febra ≥38°C (OR = 2,17, IC 95%, 1,10-4,27), anorexia (OR = 1,92, IC 95%, 1,03-3,57) și durata durerii în perioada de preadmitere (OR = 1,02, IC 95%, 1,01-1,04). Detaliile sunt prezentate în tabelul 4.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Numărul total de complicații a fost de 34 (33%) în grupul cu apendicită perforată comparativ cu 13 (12%) la pacienții cu apendicită acută . Complicațiile semnificative au fost pneumonia și infecția plăgii chirurgicale . Durata mediană a șederii în spital în grupul cu perforație a fost de 8 zile (3-48 zile) și de 4 zile (2-136 zile) în grupul fără perforație, iar acest lucru a fost semnificativ din punct de vedere statistic . Dintre cei 103 pacienți din grupul de apendicită perforată, au existat 92 de cazuri (89,3%) de recuperare completă și două cazuri de mortalitate (1,9%): un pacient a murit din cauza șocului septic la 10 zile de la debutul durerii abdominale din cauza diagnosticului întârziat, iar celălalt a murit din cauza insuficienței cardiace congestive din cauza comorbidităților multiple și a bolii cardiace valvulare subiacente. În schimb, recuperarea completă a fost observată la toți pacienții neperforați și nu au existat cazuri de mortalitate. O comparație a morbidității și mortalității în cele două grupuri este prezentată în tabelul 5.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| : valoarea < 0,05 este semnificativă din punct de vedere statistic. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
O analiză a scorurilor de predicție a apendicitei rupte este prezentată în tabelul 6. Scorurile de validare folosind valoarea de tăiere 6 în aceste date au arătat o sensibilitate de 56% cu o specificitate de 83% și o acuratețe de 69,4%, așa cum se arată în tabelul 7.
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuție
Incidența apendicitei acute la pacienții vârstnici cu vârsta peste 60 de ani a fost de aproximativ 5-10%, cu un rezultat postoperator bun după apendicectomie, dar, în cazul apendicitei perforate, au existat cazuri de mortalitate și rate mai mari de morbiditate postoperatorie. Incidența apendicitei perforate a fost de 32%-72%, în principal din cauza diagnosticului întârziat cauzat de anamneză și examinare fizică echivocă . În studiul de față, apendicita perforată a fost găsită în 50% din cazuri, ceea ce este comparabil cu rezultatele cercetărilor anterioare. Factorii de risc asociați cu apendicita perforată au fost sexul masculin, febra ≥38°C, anorexia și durata durerii în perioada premergătoare internării.
În ceea ce privește factorii de risc, această cercetare a constatat că faptul de a fi de sex masculin a fost semnificativ legat de perforație, iar acest lucru este în concordanță cu rezultatele rapoartelor anterioare . O posibilă explicație pentru acest lucru este cultura de reticență a bărbaților vârstnici de a merge la spital, așa cum s-a constatat într-un raport al lui Sheu et al. .
În ceea ce privește factorii sociali, faptul de a locui în zone metropolitane și de a locui singur au fost riscuri pentru întârzierea solicitării serviciilor medicale. Autorul nu a încercat să aprofundeze în detaliu acest factor, dar posibilele explicații sunt schimbările în structura familială, o creștere a locuirii departe de familie și o participare socială mai puțin reală.
În ceea ce privește prezentarea clinică, febra ≥38°C și anorexia au fost factori care au afectat probabilitatea de a avea un apendice perforat. Studii anterioare au arătat aceeași semnificație a febrei . Un raport recent al lui Shimizu et al. a confirmat relația dintre severitatea febrei și apendicita și a propus că raportul neutrofile/limfocite (NLR) a fost util pentru a prezice severitatea inflamației deoarece neutrofilele grupate în măduva osoasă sunt capabile să răspundă mai rapid la o boală infecțioasă în comparație cu proteinele legate de inflamația acută care sunt produse de ficat, cum ar fi proteina C reactivă. În ceea ce privește scorul Alvarado, media în grupul cu perforație a fost de 7,58 ± 1,49 și de 7,29 ± 1,36 în grupul fără perforație. Un scor Alvarado mai mare de 7 a avut sensibilitate și specificitate pentru diagnosticarea apendicitei, dar scorurile Alvarado ridicate nu s-au corelat cu severitatea bolii și nu au putut face discriminarea între apendicita perforată și apendicita acută . În acest studiu, durata mediană a durerii în perioada de preadmitere la pacienții cu apendicită perforată a fost de 48 de ore. Rezultatele au confirmat constatările rapoartelor anterioare cu privire la riscul de perforare din cauza întârzierii căutării asistenței medicale . Un studiu recent realizat de Augustin et al. a arătat că riscul de perforație a crescut la 36 de ore de la debutul durerii. În mod similar, într-un raport despre un alt grup de vârstă, Singh et al. au arătat o asociere semnificativă între apendicita perforată la pacienții pediatrici și o durată a durerii până la internare mai mare de 72 de ore. În ceea ce privește timpul până la imagistică, acesta a fost semnificativ mai lung în grupul perforat comparativ cu cel neperforat. În general, examenul clinic este mai important decât investigația, dar aceasta din urmă poate fi utilă atunci când tabloul clinic este echivoc la pacienții de vârstă extremă. Un studiu al lui Gardner et al. a arătat că imagistica a influențat managementul pacienților vârstnici în 36% din cazuri și a afectat diagnosticul; cu toate acestea, impactul duratei de la internare până la operație este încă o problemă controversată. Un raport al lui Eko et al. a sugerat că aceasta nu ar trebui să depășească 18 ore pentru a reduce morbiditatea postoperatorie și durata șederii. Busch et al. au arătat că o întârziere mai mare de 12 ore a fost asociată cu o creștere semnificativă a ratelor de perforație. În schimb, un alt studiu nu a arătat nicio diferență semnificativă: Partelli et al. au raportat că întârzierile în efectuarea operațiilor de apendicită nu au crescut complicațiile postoperatorii. În mod similar, Abou-Nukta et al. au raportat că întârzierea apendicectomiei cu 12-24 de ore de la prezentare nu a crescut semnificativ rata perforației, timpii de operație sau durata șederii; în plus, un raport recent al lui Teixeira et al. a constatat că întârzierile de la diagnostic până la operație nu au crescut ratele de perforație.
Rata mortalității apendicitei perforate la pacienții vârstnici a fost de aproximativ 2,3% până la 10% și cel mai frecvent corelată cu infecția și boala comorbidă subiacentă . În studiul nostru, au existat 2 decese (1,9%) din cauza sepsisului și a bolii comorbide subiacente, similar cu rezultatele altor studii.
O limitare a acestui studiu a fost faptul că a fost unul retrospectiv, astfel încât nu am putut colecta unele date semnificative care ar fi putut afecta rezultatele, cum ar fi rasa pacientului, statutul economic, tipul de apendicită și nivelul CRP.
5. Concluzie
Sexul masculin, febra ≥38°C, anorexia și durata durerii în perioada premergătoare internării au fost factorii semnificativi asociați cu apendicita perforată la pacienții vârstnici în acest studiu.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.