DISCUȚII
Am găsit asocieri semnificative între BPOC și fumat, expunerea la tutun în mediul înconjurător, vârstă, educație, tuberculoză, spitalizare pentru boli respiratorii înainte de vârsta de 10 ani, antecedente familiale de BPOC și numărul de ani lucrați în locuri de muncă cu mult praf.
Am folosit raportul dintre FEV1 și FVC pentru a defini BPOC. Spre deosebire de FEV1 și FVC în mod individual, raportul nu este puternic legat de etnie și, prin urmare, este o măsură potrivită pentru comparații internaționale. Am utilizat limita inferioară a limitei normale a raportului FEV1/FVC pentru a defini obstrucția, mai degrabă decât un raport FEV1/FVC <0,70, așa cum recomandă GOLD, deoarece acesta din urmă este predispus la distorsiuni cauzate de vârstă . Ne-am referit la măsura noastră ca fiind stadiul I „modificat” al BPOC GOLD. Acest lucru este de preferat față de utilizarea stadiului II original GOLD, care are același efect, deoarece utilizează doar raportul FEV1/FVC și nu include și FEV1.
Recent, s-a sugerat că măsurarea FEV6 ar fi mai fiabilă decât măsurarea FVC . Am reluat analizele prezentate aici utilizând raportul FEV1/FEV6 în locul raportului FEV1/FVC și am constatat că eterogenitatea riscurilor estimate în diferite situri a fost redusă, în special atunci când s-a utilizat rezultatul binar. În afară de aceasta, am observat doar modificări minore și am păstrat măsurătorile mai convenționale (FEV1 și FEV1/FVC) în acest raport.
Efectele majore ale fumatului asupra BPOC au fost înregistrate pe scară largă de-a lungul a >40 de ani . Asocierea măsurată între fumatul pasiv și BPOC este puternică și consecventă în toate site-urile, în ciuda evaluării grosiere a expunerii, cum ar fi faptul că altcineva a fumat în casa subiectului în ultimele 2 săptămâni. Astfel de asocieri au fost raportate anterior . Legătura dintre fumatul pasiv și BPOC în Guangzhou, China, a fost, de asemenea, evidențiată anterior .
Există motive pentru a crede că femeile pot fi expuse unui risc diferit față de bărbați din cauza diferențelor în geometria căilor respiratorii, a modelului de depunere a particulelor în căile respiratorii și, probabil, a diferențelor hormonale . Cu toate acestea, împărțirea eșantioanelor noastre în funcție de sex ar fi crescut frecvența cu care subgrupuri mici ar fi trebuit să fie excluse din analiză deoarece au prezis perfect rezultatul, afectând astfel în mod negativ acuratețea estimărilor noastre. Am testat interacțiunile dintre sex și alți factori în fiecare sit: niciunul nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic folosind o procedură Simes pentru a permite teste multiple și, în absența dovezilor interne privind diferențele dintre bărbați și femei, am ales să combinăm sexele. În studiul PLATINO, prevalența BPOC a fost, de asemenea, similară între sexe, cu excepția fumătorilor actuali, unde stadiul GOLD a avut tendința de a fi mai sever în rândul femeilor. Cu toate acestea, femeile au raportat mai multă dispnee pentru un anumit nivel de afectare ventilatorie .
Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta, chiar dacă definiția noastră spirometrică a BPOC ia deja în considerare vârsta participanților, la fel ca și pachetul-anii de fumat, cu care este puternic corelată. Acest lucru reflectă, cel mai probabil, efectele cumulative ale multor alte riscuri nemăsurate, inclusiv, potențial, cele cauzate de poluarea atmosferică , o dietă deficitară , condiții sociale precare și infecții. Măsura în care această asociere reprezintă un efect cumulativ de-a lungul intervalului de vârstă și în ce măsură marchează un efect de la începutul vieții asociat cu unele cohorte de naștere este imposibil de spus din aceste date transversale.
Un nivel mai ridicat de educație a fost puternic și semnificativ asociat cu mai puține boli. Efectul nu a prezentat mari variații între diferitele situri, deși detaliile sistemului educațional variază semnificativ. Nivelul de educație a fost asociat anterior în mod invers cu BPOC și cu un declin mai rapid al funcției pulmonare . Nivelul de educație este invers asociat cu mulți alți factori de risc, cum ar fi fumatul și ocupația , care au fost ajustați sau parțial ajustați în această analiză. De asemenea, ea poate fi asociată cu alți factori de risc care nu au fost incluși în această analiză, cum ar fi condițiile sociale la începutul vieții și dieta.
Prevalența mai mică a BPOC la cei cu IMC ridicat este similară cu cea raportată de alte studii . Atât într-un studiu chinezesc mai mare care a folosit metodologia BOLD, cât și în studiul PLATINO, care a folosit în mod substanțial aceleași metode , a existat o creștere continuă a prevalenței BPOC odată cu creșterea masei corporale, iar prevalența a fost deosebit de mare la cei care erau „subponderali”. În datele noastre, suntem în măsură să confirmăm asocierea cu masa corporală scăzută, dar avem prea puțini subiecți subponderali pentru a adăuga informații fiabile cu privire la acest subgrup specific. Lamprecht et al. au arătat un risc crescut la nefumătorii cu masă corporală scăzută, dar au folosit metode mai puțin riguroase pentru a ține cont de variația efectelor între centre. În mod paradoxal, s-a observat că, atunci când subiecții renunță la fumat, beneficiile atât pentru FEV1, cât și pentru FVC sunt reduse dacă aceștia iau și în greutate .
Spitalizarea pentru o boală respiratorie înainte de vârsta de 10 ani, un alt marker înregistrat al mediului sau astmului din copilăria timpurie, a fost, de asemenea, puternic asociat cu obstrucția, deși mărimea efectului nu a fost consecventă între site-uri. Într-un sondaj transversal, această caracteristică poate fi supusă unei prejudecăți de reamintire marcate. Deși există dovezi longitudinale că problemele respiratorii timpurii sunt asociate cu funcția pulmonară la vârsta adultă , acest lucru nu exclude o rememorare diferențială. În plus, spitalizarea în copilărie nu are aceeași conotație în fiecare sit. În acest studiu, cel mai mare procent de persoane care au răspuns pozitiv la această întrebare a fost în Vancouver, Canada, unde nu ne-am aștepta la cea mai proastă stare de sănătate respiratorie la începutul vieții. În același mod, întrebarea referitoare la rudele de gradul întâi cu BPOC ar putea face obiectul unei rememorări selective. Din cauza pericolului de a supracontrola modelul nostru prin includerea spitalizării în copilăria timpurie și a antecedentelor familiale, am verificat dacă excluderea acestor variabile din model modifică oricare dintre celelalte concluzii ale studiului: nu o face.
Antecedentele de tuberculoză au fost puternic asociate cu definiția binară a BPOC în acest studiu, iar efectul a fost consecvent în toate siturile noastre. Cu raportul dintre FEV1 și FVC ca rezultat continuu, efectul a fost mult mai puțin consecvent între site-uri și nu a fost semnificativ. O asociere similară a fost înregistrată anterior în studiul PLATINO . În timp ce asocierea dintre obstrucția fluxului de aer și tuberculoza a fost propusă inițial >50 de ani în urmă, între timp au lipsit datele de susținere a acestei ipoteze. Dacă obstrucția se datorează modificărilor patologice ale tuberculozei sau riscurilor asociate, cum ar fi fumatul și expunerea la combustibil din biomasă, nu este pe deplin rezolvată. Cu toate acestea, asocierea se regăsește încă în această analiză după controlul unora dintre acești factori de risc.
În acest articol, am analizat doar markerii mai generali ai expunerii industriale, dar aceste întrebări par a fi la fel de sensibile ca și unele metode mai elaborate . Anii lucrați la un loc de muncă prăfuit au fost asociați cu un raport FEV1/FVC mai mic, deși efectul nu a fost semnificativ atunci când a fost utilizat rezultatul binar mai puțin sensibil. În schimb, am observat posibile dovezi ale unui efect de lucrător sănătos în cazul celor expuși la praf în locurile lor de muncă actuale. Un efect similar la cei expuși în prezent la fum a fost mai mic și nesemnificativ.
Nu am demonstrat nicio asociere între arderea biomasei sau a combustibililor solizi și obstrucție. Raporturile de probabilitate au fost în mod constant scăzute și au prezentat puține variații între situri. Deși o mare parte din interesul pentru poluarea interioară s-a concentrat asupra efectelor asupra copiilor, există rapoarte privind creșterea obstrucției în special la femeile expuse la poluarea interioară provenită de la combustibili solizi. Raporturile de probabilitate ajustate în funcție de vârstă și fumat au fost estimate la ∼3 pentru expunerea la combustibili solizi în casă, efectul fiind cel mai clar la femei . În plus, atenuarea acestor expuneri poate duce la îmbunătățirea stării de sănătate . Într-o extindere a studiului BOLD în China (CESCOPD), utilizând aceleași instrumente ca cele raportate aici, Zhong et al. au estimat un raport de probabilitate ajustat de 1,35 (IC 95% 1,20-1,52), care este semnificativ mai mare decât cel raportat pentru Guangzhou în această analiză și semnificativ mai mic decât raporturile de probabilitate raportate într-o meta-analiză anterioară . Motivele pentru aceste discrepanțe sunt neclare. Analiza datelor noastre din Guangzhou folosind același model ca în lucrarea din China a produs un raport de probabilitate de 0,90, deci nu credem că se datorează diferențelor dintre metodele utilizate. Lipsa unui efect nu pare să fie atribuită lipsei de utilizare a acestor combustibili, deoarece unele site-uri au raportat o utilizare substanțială, iar lipsa unui efect a fost universală. Este probabil ca ventilația locuințelor și a zonelor de gătit să fi fost diferită și au existat diferențe importante în ceea ce privește combustibilii din biomasă folosiți de la un loc la altul. Aceste constatări ne avertizează împotriva generalizării dimensiunii efectelor utilizării biomasei și a combustibililor solizi asupra sănătății pulmonare fără mai multe informații despre cum și ce combustibili sunt utilizați și, probabil, când a avut loc expunerea în timpul ciclului de viață. Acestea fiind spuse, există o posibilitate importantă ca unele dintre concluziile actuale privind BPOC și expunerea la biomasă să fie afectate de prejudecata de publicare. Într-o revizuire recentă , a existat o asociere clară între amploarea intervalelor de încredere ale efectelor și mărimea efectelor, iar cel mai mic interval de încredere a fost asociat cu un odds ratio de aproximativ 1,03, foarte asemănător cu estimările prezentate aici .
Consistența între situri și puterea asocierii sunt sugestive pentru adevăratele asocieri cauzale, dar nu sunt nici necesare și nici nu oferă dovezi suficiente. Inconsecvențele între situri se pot datora unor măsurători imprecise și unei confuzii nerezolvate sau modificării efectului. O mare parte din eterogenitatea între site-uri a fost eliminată prin utilizarea FEV1/FEV6 în loc de FEV1/FVC. Trei locații, Lexington, Londra și Sydney, au avut rate de răspuns scăzute. Acest lucru este obișnuit în mai multe zone în care există fie o toleranță scăzută față de anchete, fie o populație foarte mobilă. Ratele scăzute de răspuns nu sunt susceptibile de a avea un efect important asupra riscurilor relative estimate și reprezintă mai degrabă o problemă pentru estimările de prevalență. Niciunul dintre aceste trei centre nu are o influență deosebită asupra regresiilor și niciunul nu prezintă un model evident diferit față de celelalte centre.
Până în prezent, studiul BOLD a colectat date în mare parte în economiile de piață dezvoltate. Relativ puține informații au fost colectate din țările cu venituri mici, iar cercetările viitoare se vor concentra mai mult pe economiile în curs de dezvoltare, unde a fost prezisă principala povară a viitoarei epidemii. Așa cum era de așteptat, riscul dominant identificat a fost fumatul. Se subliniază din ce în ce mai mult faptul că și alți factori sunt importanți, iar unii dintre aceștia, inclusiv factorii care acționează în copilărie (sau chiar înainte de naștere), sunt dificil de evaluat în cadrul anchetelor transversale. Alți factori sunt evidențiați de asocierea reziduală cu vârsta după utilizarea unei măsuri a BPOC ajustate în funcție de vârstă și după luarea în considerare a pachetului de ani de fumat. Aceste constatări subliniază din nou urgența stopării epidemiei de fumat și necesitatea unei mai bune înțelegeri a factorilor determinanți ai sănătății pulmonare în regiunile mai sărace ale lumii.
.