Discuție
Fistula aorto-cavalară spontană este una dintre complicațiile mai puțin recunoscute ale unui AAA aterosclerotic și, cu toate acestea, este mai frecventă (10% din rupturi) decât fistula aorto-duodenală (2% din rupturi), care poate fi o provocare mai ușoară pentru diagnostic.1 Deși descrisă ca fiind rară în majoritatea referințelor, incidența sa citată este foarte variabilă, de la 0,22%2 până la 10%1, 3 din toate AAA-urile. Ruptura spontană a unei plăci aterosclerotice într-un AAA existent este cea mai frecventă cauză (80%), cauzele mai puțin frecvente fiind traumatismul (15%) și iatrogenia după o operație de disc lombar (5%).4 Incidența tuturor AAA-urilor este în creștere și, prin urmare, la fel va fi și incidența complicațiilor sale.5
Prognosticul acestei afecțiuni depinde foarte mult de cât de devreme este diagnosticată și, în special, dacă acest lucru se face înainte de operație. Deși a fost raportată o supraviețuire de până la două luni fără intervenție chirurgicală7, este general acceptat faptul că o intervenție chirurgicală promptă îmbunătățește supraviețuirea.6 Diagnosticul și intervenția chirurgicală înainte de apariția șocului pot dubla șansele de supraviețuire de la 25 % la 50 %.8 Diagnosticul înainte de operație este de dorit deoarece permite pregătirea chirurgului pentru tehnicile operatorii adecvate,6 grija chirurgului de a nu disloca resturi în vena cavă inferioară care să provoace o embolie pulmonară,5 introducerea unui cateter în artera pulmonară pentru controlul hemodinamic dificil în timpul operației,6, 9 și evitarea supraîncărcării timpurii cu fluide care agravează insuficiența cardiacă.1 Într-o serie, mortalitatea a fost de 15% dacă diagnosticul a fost pus înainte de intervenția chirurgicală, în contrast cu o mortalitate de 100% dacă nu a fost pus.10
Diagnosticul precoce este, prin urmare, cheia îmbunătățirii rezultatelor pacienților în această afecțiune, iar acest lucru depinde de conștientizarea ei de către medici.11 Problema este reprezentată de diferitele moduri în care se poate prezenta. De fapt, trei autori descriu prezentări „clasice”, toate variind ușor.1, 4, 5 Durerea este chiar descrisă ca fiind absentă,12 sau întotdeauna prezentă.8
Simptomele și semnele pot fi atribuite întoarcerii venoase ridicate și insuficienței arteriale către alte structuri cauzate de fistula în sine sau atribuite rupturii intraperitoneale sau retroperitoneale asociate. Această creștere bruscă a returului venos către inimă, împreună cu scăderea rezistenței vasculare periferice, poate duce la stop cardiac, dar mai frecvent duce la o fază acută compensatorie.1
Revizuirea literaturii medicale arată că cele mai frecvente simptome și semne sunt1, 4, 5, 8, 12-15:
-
Insuficiență cardiacă cu debit mare (dispnee, JVP crescut, edem pulmonar și tensiune de puls lărgită)
-
Suflet abdominal și thrill
-
Anevrism abdominal palpabil
-
Oligurie
-
Consecințe ale hipertensiunii venoase regionale (edem de gambă cu/fără cianoză, hematurie și sângerare rectală)
-
Simptome și semne variabile (șoc, dureri abdominale, dureri toracice, dureri lombare, edem scrotal, tenesme, priapism și pulsuri periferice slabe)
După ce diagnosticul este suspectat, există diverse opțiuni deschise pentru a-l confirma, cu condiția ca pacientul să fie stabil. Sângele venos central poate avea saturații ridicate de oxigen.6 Ecografia Doppler în A&E va evidenția AAA și poate chiar demonstra fistula.1, 16 Angiografia este considerată standardul de aur, dar numai dacă nu există insuficiență renală sau șoc.4 Tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și studiile radioizotopice au fost toate folosite pentru a pune diagnosticul.4, 13, 16-19 Resursele locale și expertiza sunt probabil cei mai importanți factori în alegerea modalității de diagnosticare.12
>.