Afakia este mai puțin frecventă astăzi decât în trecut, datorită tehnicilor chirurgicale avansate actuale și a disponibilității IOL pentru pacienții pediatrici. Cu toate acestea, multe persoane sunt afacice și dezvoltă o PIO necontrolată care duce la o formă de glaucom care poate fi dificil de tratat medical și chirurgical.
Managementul chirurgical poate fi ineficient sau poate duce la complicații. Trabeculoplastia cu laser, de exemplu, este adesea nereușită sau doar temporar eficientă. Mai mult, ochiul afacic posedă frecvent un grad mare de sinechii anterioare periferice care împiedică trabeculoplastia cu laser. Ca urmare, opțiunile de management rămase pentru glaucomul afacic necontrolat includ, de obicei, proceduri ciclodistructive sau o intervenție chirurgicală incizională combinată fie cu o trabeculectomie, fie cu un dispozitiv de șunt apos.
PROCEDURILE CICLODESTRUCTIVE
Cirurgii efectuează adesea acest tip de procedură la pacienții care nu au o acuitate vizuală bună (sub 20/200). Ciclocoioopexia transsclerală este o opțiune, dar această procedură a fost asociată cu un risc mai mare de durere și inflamație severă, pierdere a vederii, ftizie și enucleare.1 Personal, prefer să efectuez ciclofotocoagularea transsclerală cu un laser cu diode datorită siguranței sale relative și ușurinței de utilizare. Ratele inițiale de succes pot varia de la 37% la 74% și se pot îmbunătăți și mai mult cu o procedură repetată în primul an de la operație.2,3
Eu folosesc metoda „slow-burn”, deoarece este asociată cu mai puțină durere și inflamație decât metoda mai veche care utilizează setări de energie mai mare la durate mai scurte, care provoacă un „pop” ca măsură finală a distrugerii. Eu plasez aproximativ 24 de aplicații posterioare limbusului pe 360º cu sonda G. Fiecare aplicație conține aproximativ 1.250 mW de energie la aproape 4 secunde, pentru un total de 5 J pe aplicație (figura 1).
Figura 1. Autorul plasează marginea tălpii sondei G la nivelul limbusului.
CHIRURGIE INCISIONALĂ
Provocări
Mulți pacienți cu glaucom afacic necontrolat posedă acuitate vizuală maculară (acuitate vizuală peste 20/200). Deoarece procedurile ciclodistructive pot fi asociate cu o pierdere de 1 până la 2 linii a acuității vizuale4, chirurgia incizională poate fi o metodă de tratament preferabilă la acești ochi. Anatomia ochiului afacic este cea care cauzează dificultăți. Camera anterioară este adesea atenuată din cauza sinechiei anterioare periferice, a cărei formare se produce nestingherită datorită absenței unui cristalin sau a unei LIO. Pot apărea complicații majore, inclusiv o cameră anterioară plată, efuziune sau hemoragie coroidiană masivă și dezlipire de retină. Toate pot duce la eșec chirurgical.
Recomandări
Investigatorii au arătat că glaucomul este mai frecvent în afachie decât în fakia și pseudofakia.5 În mod similar, din experiența mea, chirurgia glaucomului are mai mult succes la ochii pseudofaci decât la cei afakici. Este utilă plasarea unei LIO cu cameră anterioară sau posterioară în momentul trabeculectomiei sau al procedurii de șunt apos pentru a restabili bariera anatomică dintre camerele anterioară și posterioară. Această tehnică are ca rezultat efuziuni coroidale mai mici și o scădere semnificativă a coroidelor hemoragice sau „kissing”.
În primul rând, efectuez două peritomii conjunctivale la o distanță de 180º și, cu o lamă în formă de semilună, creez un tunel scleral care începe la aproximativ 1,5 până la 2,0 mm posterior de limbus în fiecare locație (figura 2). Tai părțile laterale ale lambourilor până la limbus cu o lamă foarte ascuțită și voi folosi ulterior aceste locuri pentru a fixa LIO fixată în sulcus. În continuare, creez o peritomie conjunctivală într-o altă locație (locația nr. 1), unde efectuez o vitrectomie anterioară completă printr-o incizie corneano-sclerală (Figura 3). După ce mă asigur că vitrectomia anterioară este completă, lărgesc incizia între aproximativ 6 și 7 mm pentru plasarea ulterioară a LIO.
Figura 2. Autorul creează două lambouri sclerale de grosime parțială la aproximativ 1,5 până la 2,0 mm posterior de limbus și la o distanță de aproximativ 180º înainte de a face o incizie corneano-sclerală.
Figura 3. La locul nr. 1, autorul efectuează o vitrectomie anterioară completă printr-o incizie corneano-sclerală.
Apoi plasez un ac PC-9 (ac circular de 1/4 de inch cu o sutură de polipropilenă 9-0 sling; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) prin ochiul fiecărui haptic al unei LIO biconvexe cu cameră posterioară CZ70BD (Alcon Laboratories, Inc.) (figura 4) (figura 4). Pentru a fixa fiecare sutură la haptic, folosesc tehnica girth hitch,6 care presupune aducerea acului PC-9 înapoi prin bucla suturii de sutură și strângerea suturii în jurul ochiului (Figura 5).
Figura 4. Autorul plasează un ac PC-9 cu un fir de sutură prin fiecare ochi al unui haptic de LIO cu cameră posterioară CZ70BD.
Figura 5. Autorul trece acul și sutura sling prin ochiul hapticului (A). El aduce apoi acul înapoi prin bucla rămasă și strânge sutura (B).
După umplerea camerei anterioare cu un viscoelastic, plasez un ac de calibrul 22 la 1 mm posterior de limbus sub fiecare dintre lambourile sclerale create anterior și în sulcus prin intermediul unui abord ab extern. Figura 6 prezintă vederea acului prin pupilă. Introduc apoi fiecare ac PC-9 în incizia corneano-sclerală (locul nr. 1) și îl înfiletez în acul de calibru 22. În continuare, retrag acele de calibru 22 și înlătur slăbiciunea din firele de sutură în timp ce introduc LIO prin incizia (locul nr. 1) și în sulcus. După poziționarea IOL, leg suturile sub lambourile sclerale și închid peritomiile conjunctivale. În acest moment, efectuez operația de glaucom (locul nr. 2) la o distanță de 60º până la 120º față de locul nr. 1. În cazul în care există conjunctivă mobilă, efectuez o trabeculectomie cu un antifibrotic adjuvant. În caz contrar, plasez un dispozitiv de șunt apos.
Figura 6. Cu un abord ab extern în sulcus, autorul plasează un ac de calibru 22 la 1 mm posterior de limbus, sub cele două lambouri sclerale create anterior.
Fiabilitate
În ultimii 4 ani, am efectuat trabeculectomie combinată (cu adjuvant antifibrotic), vitrectomie anterioară și plasarea unui LIO fixat în sulcus la 15 pacienți. Niciunul nu a suferit o dezlipire de retină sau o hemoragie coroidiană, iar 13 din 15 pacienți au atins o PIO mai mică de 20 mm Hg fără medicație timp de cel puțin 1 an.
CONCLUZIE
Punerea concomitentă a unei LIO în timpul operației de glaucom incisiv poate fi executată în siguranță, iar această metodă pare să crească rata de succes chirurgical pentru această formă dificilă de glaucom.
Thomas E. Bournias, MD, este director al Institutului Oftalmologic Northwestern și profesor asistent de oftalmologie clinică la Școala Medicală a Universității Northwestern. Dr. Bournias poate fi contactat la (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Ciclocrioterapia: o analiză a cazurilor pe o perioadă de 10 ani. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Ciclofotocoagularea cu laser cu diode: rol în managementul glaucomului pediatric refractar. Ophthalmology. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Eficacitatea și siguranța ciclofotocoagulării transsclerale cu laser cu diode de contact pentru glaucomul avansat. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Evaluarea unui protocol de ciclofotocoagulare transsclerală cu neodim:YAG la o sută de pacienți. Ophthalmology. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. Implantarea primară a cristalinului intraocular previne glaucomul „afacic” la copii? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Abordare simplă a implantării secundare a cristalinului intraocular cu cameră posterioară la pacienții fără un suport complet al capsulei posterioare a cristalinului. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.
.